李林霞,方詩元,謝凱
作者單位:中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,安徽 合肥230001
隨著當(dāng)前社會(huì)的快速發(fā)展,它促進(jìn)了我國人口老齡化的進(jìn)程,在老年人當(dāng)中,骨質(zhì)疏松性骨折是最常發(fā)生的骨折之一,發(fā)病率逐漸的增多,是一種由低能量造成的損傷,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),約有90%的髖部骨折病人是由骨質(zhì)疏松引起的[1]。目前,國內(nèi)醫(yī)生大多關(guān)注的是老年髖部骨折的手術(shù)相關(guān)的研究,優(yōu)質(zhì)的康復(fù)方案可以減輕病人圍手術(shù)期的痛苦,降低與肺部感染等相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,從而促進(jìn)恢復(fù)病人功能的快速康復(fù)[2]。近年來,快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念已經(jīng)逐漸的應(yīng)用臨床工作中。2016年l月至2018年1月,我院醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對(duì)60例老年髖部骨折病人進(jìn)行了手術(shù)治療,本研究分析上述60例病人相關(guān)臨床資料,現(xiàn)報(bào)道相關(guān)資料及臨床隨訪結(jié)果;觀察老年髖部骨折病人圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS模式的臨床效果研究。從而探討ERAS理念在老年髖部骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 病人或其近親屬知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科于2016年1月至2018年1月期間手術(shù)治療的老年髖部骨折病人,依據(jù)設(shè)定的排除標(biāo)準(zhǔn),選擇其中60例病人。將選取的病人依據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)末位數(shù)奇偶性,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組32例和常規(guī)組28例。其中ERAS組,男19例,女13例,平均年齡73.1歲;合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓14例、腦梗塞8例、糖尿病5例;股骨頸骨折18例,股骨粗隆間骨折14例。常規(guī)組,男16例,女12例,平均年齡71.5歲,合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓10例、腦梗塞7例、糖尿病6例;股骨頸骨折15例,股骨粗隆間骨折13例。兩組的年齡(t=2.906,P=0.085)、性別(χ2=0.031,P=0.861)、高血壓(χ2=0.402,P=0.526)、腦梗塞(χ2=0,P=1)、糖尿病(χ2=0.336,P=0.562)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 常規(guī)組:病人在圍手術(shù)期予以常規(guī)的治療。病人入院后,查視病人,對(duì)病人進(jìn)行入院的一般情況評(píng)估,完善術(shù)前的相關(guān)化驗(yàn)、檢查;術(shù)前囑病人禁食水,術(shù)后依據(jù)麻醉方式的不同進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療,注意管道,正確排放病人體位,常規(guī)吸氧,密切關(guān)注病人生命體征,切口引流以及滲血情況等。鼓勵(lì)病人咳嗽訓(xùn)練。行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的股骨粗隆間骨折病人行全身麻醉;關(guān)節(jié)置換常規(guī)術(shù)式:病人全身麻醉下側(cè)臥位,取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路大切口、切斷外旋肌群等組織,行髖關(guān)節(jié)置換,術(shù)后常規(guī)留置引流管1根。
ERAS組:①術(shù)前宣教。手術(shù)之前,即與病人以及家屬進(jìn)行充分的答疑、宣教,主內(nèi)容是關(guān)于圍手術(shù)期ERAS理論知識(shí),以減少病人的焦慮、提高病人及家屬的依從性。②疼痛。相互協(xié)作,病人術(shù)前及術(shù)后行超前鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)痛藥物的使用遵循三階梯藥物治療原則。③管道。病人術(shù)后,積極的關(guān)注病人病情,相互交流,盡可能早的拔除導(dǎo)尿管、引流管等,從而降低泌尿系統(tǒng)感染等風(fēng)險(xiǎn)。④飲食液體管理。病人術(shù)前6小時(shí)禁食水,病人術(shù)前補(bǔ)液使用平衡鹽溶液,對(duì)于心肺功能稍差的病人,注意控制補(bǔ)液量。全身麻醉病人在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水,并在6小時(shí)后逐漸由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀嬍?。⑤呼吸道管理。詢問病人是否有肺部疾病史,評(píng)估病人肺部情況,病人在入院時(shí)、術(shù)前及術(shù)后測(cè)定血氧飽和度。所有病人術(shù)后均予以吸氧,持續(xù)12 h后根據(jù)呼吸實(shí)際情況決定是否繼續(xù)。與麻醉科充分溝通討論,情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉。評(píng)估病人的情況,如條件允許,關(guān)節(jié)置換術(shù)式行前路DAA入路,經(jīng)肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié),術(shù)中損傷小,出血少。部分病人經(jīng)評(píng)估不可行前路DAA入路時(shí),行后路手術(shù),術(shù)中嚴(yán)格止血;術(shù)后不放置引流管。⑥并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后知道病人及家屬幫助病人翻身,床邊指導(dǎo)病人、家屬如何適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行下肢的康復(fù)功能鍛煉,降低下肢靜脈血栓發(fā)生率,囑病人行上身稍高的體位,同時(shí)進(jìn)行深呼吸、咳嗽、吹氣球等鍛煉,可以預(yù)防肺部感染,評(píng)估病人內(nèi)植物的穩(wěn)定性,盡可能早期指導(dǎo)病人下床活動(dòng)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用以下評(píng)價(jià)指標(biāo):下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、滿意度等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組病人并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 老年髖部骨折60例并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)
2.2 兩組病人VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、滿意度比較 ERAS組病人VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、滿意度低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 老年髖部骨折60例VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、滿意度比較/(分,)
表2 老年髖部骨折60例VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)評(píng)分、滿意度比較/(分,)
注:ERAS為快速康復(fù)外科;VAS為視覺模擬評(píng)分法
images/BZ_79_1286_2577_2240_2636.png常規(guī)組ERAS組t值P值97.3±1.6 91.4±2.1 10.185 0.015 28 32 4.8±0.9 2.7±0.5 15.254 0.021 43.6±5.2 30.1±6.5 12.473 0.000
老年髖部骨折病人數(shù)量的增加,外科醫(yī)生在外科治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),但是圍手術(shù)期病人的康復(fù)欠缺給病人和醫(yī)生帶來極大的困擾,快速康復(fù)外科理念逐漸受到關(guān)注和研究[5]。ERAS理念是一種通過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的全新理念,主要是針對(duì)病人圍手術(shù)期的一套優(yōu)化的方案,旨在減輕病人心理、身體的創(chuàng)傷及應(yīng)激,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥等,在臨床多個(gè)學(xué)科得到運(yùn)用[6-8]。
在病人身體條件允許的情況下,老年髖部骨折首選手術(shù)治療,在臨床上也得到了廣泛開展,在ERAS模式中,特別注重病人的手術(shù)前后的相關(guān)知識(shí)的宣教、手術(shù)之后病人的鎮(zhèn)痛治療及術(shù)后正確的功能康復(fù)鍛煉,從而爭(zhēng)取能夠早期下床活動(dòng),減少臥床時(shí)間,以促進(jìn)功能快速的恢復(fù)。
ERAS理念認(rèn)為,為避免病人過長時(shí)間處于空腹?fàn)顟B(tài),減輕病人的不適,在手術(shù)前將病人的禁食水時(shí)間減少到6 h,并在手術(shù)之前給予病人及近親屬全面的宣教,緩解病人緊張的情緒也有利于病人的恢復(fù)[10]。陳捷等[12]學(xué)者通過大量的臨床病例分析研究老年髖部骨折病人術(shù)后留置導(dǎo)尿管后尿潴留、尿路感染以及譫妄的發(fā)生率,最后通過優(yōu)化尿管管理方案,以減少老年髖部骨折病人留置尿管尿路感染和譫妄的發(fā)生率。與麻醉科充分溝通討論,情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉;評(píng)估病人的情況,如條件允許,關(guān)節(jié)置換術(shù)式行前路DAA入路,經(jīng)肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié),術(shù)中損傷小,出血少;部分病人經(jīng)評(píng)估不可行前路DAA入路時(shí),行后路手術(shù),術(shù)中嚴(yán)格止血;術(shù)后不放置引流管;與常規(guī)術(shù)式比較,優(yōu)化的術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后病人可早期進(jìn)食水,疼痛減輕,管道少,早期活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)。
病人圍手術(shù)期的疼痛會(huì)給病人的康復(fù)造成極大的影響,有學(xué)者提出疼痛是導(dǎo)致病人術(shù)后譫妄的一項(xiàng)重要因素[10],ERAS模式內(nèi)容當(dāng)中,在鎮(zhèn)痛方面采取了超前的治療方案,減輕了病人的痛苦,使得病人在無痛的環(huán)境下早期即可進(jìn)行病肢的康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后積極與康復(fù)科醫(yī)生對(duì)病人的病情進(jìn)行交流密切的溝通,了解病人的詳細(xì)信息后,指導(dǎo)病人早期如何進(jìn)行床上的功能鍛煉,如何進(jìn)行下肢的功能鍛煉,去預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生率、加快病肢的功能鍛煉;同時(shí)指導(dǎo)病人尤其具有肺部基礎(chǔ)疾病的病人進(jìn)行呼吸相關(guān)訓(xùn)練,降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn);爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)。早期術(shù)后活動(dòng)更有利于病人的快速康復(fù)[13-18]。
ERAS理念在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用有以下幾點(diǎn):①圍手術(shù)期全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理,甚至涵蓋了宣教、人文;②強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛,打造無痛病房,合并癥的治療,并發(fā)癥的防治;③強(qiáng)調(diào)了早期的康復(fù)功能鍛煉;④強(qiáng)調(diào)了手術(shù)方式細(xì)節(jié)等方面的優(yōu)化,降低手術(shù)創(chuàng)傷、出血量等。
老年髖部骨折的發(fā)病率不斷地提升,ERAS理念也逐漸地在老年髖部骨折領(lǐng)域得到廣泛的開展。ERAS理念仍處于不斷的探索過程中,仍需要持續(xù)的改進(jìn)。ERAS模式能夠明顯減輕病人圍手術(shù)期的痛苦,提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣。