血嗜酸性粒細(xì)胞在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病吸入藥物選擇中的作用

徐翠麗，張曉豐，李秀

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，安徽 合肥230061

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的最常見的氣道炎癥性疾病[1]。其高發(fā)病率及死亡率已造成嚴(yán)重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2-3]。COPD急性加重（AECOPD）是其自然病程中出現(xiàn)的急性事件，可以降低生活質(zhì)量，加速肺功能下降，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此COPD穩(wěn)定期的合理治療及預(yù)防急性加重的發(fā)生具有重要意義。目前關(guān)于COPD穩(wěn)定期的用藥主要包括單用支氣管舒張劑或霧化激素聯(lián)合支氣管舒張劑，因長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)有較多副反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此我們希望找到一個(gè)可以指導(dǎo)COPD穩(wěn)定期吸入用藥的生物標(biāo)志物，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療目標(biāo)。GOLD2017首次提出嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophils，EOS）對(duì)COPD的激素治療可能具有預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)論多來自事后分析且具有爭(zhēng)議。本研究將182例穩(wěn)定期COPD病人，根據(jù)測(cè)定的EOS%及吸入藥物種類分為A1、A2、B1及B2四組，前瞻性對(duì)比分析每組病人的一般資料、治療的反應(yīng)性及隨訪1年期間的急性加重次數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月1日至2018年5月31日就診于合肥市第一人民醫(yī)院門診的296例COPD病人，失訪87例，按照配對(duì)原則隨機(jī)選取其中的182例病人，以嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）是否≥2%及吸入藥物種類分為A1組（EOS≥2%、規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（ICS/LABA））32例、A2組[EOS≥2%、規(guī)律吸入噻托溴銨粉吸入劑（LAMA）]32例、B1組[EOS＜2%、規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（ICS/LABA）]59例、B2組[EOS＜2%、規(guī)律吸入噻托溴銨粉吸入劑（LAMA）]59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合GOLD2018的年齡范圍40～80歲的COPD病人[5]。②所有病人可完成肺功能檢測(cè)、EOS%檢測(cè)、呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)及慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試COPD（CAT）問卷；③所有病人近4周未全身使用過糖皮質(zhì)激素。④本研究獲病人或其近親屬知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、過敏性鼻炎、肺癌、肺炎、支氣管擴(kuò)張、過敏性疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病等影響血EOS和FeNO值的疾病的病人；②合并腫瘤、急性冠脈綜合征等嚴(yán)重疾病的病人；③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌的病人；④入組前已規(guī)律吸入藥物治療的病人。各組在治療前的一般資料（年齡、性別、BMI、COPD病程、吸煙情況）比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）治療前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CAT評(píng)分 入組當(dāng)日及1年后，在呼吸科有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下完成CAT評(píng)分量表。

1.2.2 EOS%檢測(cè) 入組當(dāng)日每組病人均空腹采集靜脈血2 mL，100倍油鏡下鏡檢100個(gè)血細(xì)胞，分類計(jì)數(shù)EOS%。

1.2.3 FeNO測(cè)定 入組當(dāng)日使用FeNO檢測(cè)儀（無錫尚沃生物科技有限公司），嚴(yán)格遵循美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)2005推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)[6]。囑受試者放松，取坐位，用鼻夾夾緊受試者鼻孔，平靜緩慢做呼氣吸氣動(dòng)作，然后囑其含住口器深吸氣至肺總量（TLC）位，再緩慢呼氣，要求流速控制在（50±5）mL/s，時(shí)間在10 s以內(nèi)，呼氣壓力為10～20 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。主要檢測(cè)指標(biāo)：FeNO（ppb）（1 ppb＝1×10-9mol/L）。

1.2.4 肺功能檢查 入組當(dāng)日及1年后，使用肺功能儀（德國(guó)耶格公司），每位病人重復(fù)測(cè)3次，取其中最佳值，記錄FEV1/FVC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件分析。所有計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料的數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示。組內(nèi)治療前后比較：計(jì)量資料前后差值服從正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，差值不服從正態(tài)分布采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon）。組間比較：服從正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。如不均服從正態(tài)分布或不滿足方差齊性的計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。相關(guān)性分析：滿足雙變量正態(tài)分布時(shí)，采用Pearson相關(guān)分析；不滿足雙變量正態(tài)分布時(shí)，采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAT 評(píng)分治療前四組CAT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后CAT：A1組與A2組、A1組與B1組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B1組與B2組、A2組與B2組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；每組治療后與治療前CAT比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 肺功能 治療前、治療后肺功能四組比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；每組治療后與治療前肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 急性加重次數(shù) 治療前急性加重次數(shù)：A1組與A2組、B1組與B2組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A1組與B1組、A2組與B2組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后急性加重次數(shù)：A1組與A2組、A2組與B2組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B1組與B2組、A1組與B1組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；每組治療后與治療前急性加重次數(shù)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

2.4 相關(guān)性分析 FeNO與EOS%相關(guān)性：治療前FeNO與EOS%呈正相關(guān)（rs＝0.823，P＜0.05）。

3 討論

曾經(jīng)普遍認(rèn)為COPD是一種以不可逆性氣流受限為特征的中性粒細(xì)胞性炎癥為主的慢性氣道炎癥性疾病。但有數(shù)據(jù)顯示，20%～40%COPD病人存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥[7]，且EOS能指導(dǎo)穩(wěn)定期COPD吸入糖皮質(zhì)激素個(gè)體化治療。血嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白具有細(xì)胞毒性，與機(jī)體的炎性遞質(zhì)協(xié)同作用，引起組織損傷及支氣管黏膜的充血水腫、分泌物增加，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)變態(tài)反應(yīng)炎癥的發(fā)生[8-9]，而糖皮質(zhì)激素可以抑制氣道中的炎癥細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）的趨化和聚集，抑制炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)釋放，減輕氣道上皮細(xì)胞的損傷[10]，因此成為COPD治療中最重要的抗炎藥物。

表2 慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人治療前后CAT、FEV1/FVC、急性加重次數(shù)比較

實(shí)際臨床實(shí)踐中，吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）常與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合使用，但只有部分COPD病人對(duì)吸入性激素治療敏感[11-12]，長(zhǎng)期使用ICS還會(huì)有較多的不良反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以尋找能指導(dǎo)COPD病人穩(wěn)定期用藥的生物標(biāo)志物尤顯重要。本研究根據(jù)EOS%及吸入藥物種類分組，分析血嗜酸性粒細(xì)胞在穩(wěn)定期COPD治療中的指導(dǎo)價(jià)值以減少糖皮質(zhì)激素的不合理使用。

CAT評(píng)分可以讓醫(yī)生及病人自己對(duì)疾病現(xiàn)狀進(jìn)行有效的了解，也可以對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上反映了病人總體健康狀態(tài)[13]。本研究顯示治療后各組CAT均較治療前降低，治療前四組CAT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后A1組與A2組CAT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A1組CAT均值低于A2組），B1組與B2組CAT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合治療后A1組與B1組CAT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A1組CAT均值低于B1組），A2組與B2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示EOS升高組病人對(duì)ICS/LABA治療更加敏感，EOS正常組病人吸入ICS/LABA治療較吸入LAMA治療未見明顯獲益。所以我們可以通過測(cè)定EOS，幫助不同病人制定更合理的治療方案，減少不必要的吸入糖皮質(zhì)激素的使用。

其次，F(xiàn)EV1/FVC%用以評(píng)估COPD病人肺功能的價(jià)值是確切的，但是其并不能完全反映病人COPD癥狀及炎癥改善的情況。本研究顯示，每組病人治療后CAT評(píng)分均較治療前降低，但治療后FEV1/FVC%較治療前卻無明顯改善，考慮與COPD的氣道阻塞及肺組織彈性損壞不可逆有關(guān)。另外本研究結(jié)果顯示每組病人治療前及治療后肺功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可推斷出病人在隨訪1年期間肺功能變化無明顯不同。但在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，循環(huán)血EOS%達(dá)到或超過2%的COPD病人與循環(huán)血EOS%小于2%的COPD病人相比，其肺功能呈加速下降[14]。其結(jié)果的不同考慮與本研究隨訪時(shí)間較短相關(guān)，可設(shè)計(jì)隨訪周期更長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

值得指出的是急性加重期間費(fèi)用是COPD病人醫(yī)療費(fèi)用的主要支出部分。國(guó)內(nèi)研究表明，AECOPD住院病人每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11 598元人民幣[15]。更重要的是COPD急性加重會(huì)加速疾病進(jìn)展，所以預(yù)防COPD急性加重的發(fā)生至關(guān)重要。目前公認(rèn)過去1年中的急性加重次數(shù)是未來急性加重頻率最佳的預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后的COPD病人急性加重次數(shù)均較治療前減少，治療前A1組與A2組急性加重次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B1組與B2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A1組與B1組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A1組急性加重次數(shù)多于B1組），A2組與B2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A2組急性加重次數(shù)多于B2組）；治療后A1組與A2組急性加重次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A1組急性加重次數(shù)少于A2組），B1組與B2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A1組與B1組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A2組與B2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A2組急性加重次數(shù)多于B2組）。表明嗜酸性粒細(xì)胞升高組病人急性加重次數(shù)高于非升高組病人，且嗜酸性粒細(xì)胞升高組病人吸入ICS/LABA治療急性加重次數(shù)減少更明顯，吸入ICS/LABA治療更能降低EOS升高組COPD病人的急性加重次數(shù)，這與Singh D等[16]、Vestbo J等[17]的研究結(jié)果類似，亦對(duì)GOLD中“血EOS可作為預(yù)測(cè)COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物，指導(dǎo)COPD穩(wěn)定期吸入激素的個(gè)體化治療”提供支持。

最后本研究發(fā)現(xiàn)，治療前EOS%與FeNO水平呈正相關(guān)，一氧化氮是一種主要來源于呼吸系統(tǒng)的內(nèi)源性生物調(diào)節(jié)因子，具有舒張支氣管、參與神經(jīng)傳遞、擴(kuò)張血管和調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)等許多生物活性[18]，可在一定程度上反映氣道局部炎癥水平，而血嗜酸性粒細(xì)胞存在于COPD病人的血液循環(huán)中，是一種全身炎癥指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示FeNO與EOS%呈正相關(guān)，在COPD的病程中，可同時(shí)測(cè)定FeNO與血EOS以便更全面的評(píng)估病人炎癥、預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)COPD病人對(duì)ICS/LABA吸入治療的反應(yīng)。

但本研究為觀察性研究，所納入病人的基本情況雖不完全一致，但本研究在治療前對(duì)所納入病人的年齡、性別、BMI、吸煙情況、病程等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示這些基本資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外在隨訪期間每位病人對(duì)于使用吸入藥物的依從性、吸入方法的正確性及居住環(huán)境等方面均存在差異，因此本研究進(jìn)行過程中定時(shí)電話隨訪病人，了解其基本情況，囑其規(guī)律吸入藥物治療、反復(fù)指導(dǎo)其對(duì)吸入裝置的使用，以盡可能減少這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

綜上所述，EOS水平可預(yù)測(cè)COPD穩(wěn)定期病人對(duì)ICS治療的反應(yīng)性（EOS升高組病人吸入ICS/LABA治療后CAT改善及急性加重次數(shù)降低更明顯），但肺功能未見明顯改善，提示長(zhǎng)期吸入ICS不能改善肺功能進(jìn)行性降低。本研究將外周血嗜酸性粒細(xì)胞的界值定為2%，雖然是專業(yè)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的界值，但也有學(xué)者提出界值尚需進(jìn)一步研究。另外隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越注重個(gè)體化治療觀念，EOS在氣道炎癥中的價(jià)值使其在COPD的個(gè)體化治療中的作用引起越來越多的關(guān)注，仍然需要更多大規(guī)模、前瞻性臨床研究來明確其在指導(dǎo)COPD治療中的確切作用。