支氣管動(dòng)脈CT血管成像在咯血介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

陳煌，黃金旗，張慶賢

作者單位：莆田市第一醫(yī)院介入血管外科，福建 莆田351100

大咯血是臨床常見(jiàn)的急癥，多由支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等疾病引起，如得不到有效治療，病人病死率高達(dá)50%～80%[1]。咯血責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)（Hemoptysis Relative Artery Embolization，HRAE）是咯血內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)的首選治療手段，具有止血迅速、創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[2-3]。但是，咯血病變血管的數(shù)量、起源及走形往往復(fù)雜多變，這給HRAE治療造成了一定困難。支氣管CT血管成像（Computer Tomography Angiography，CTA）是一種無(wú)創(chuàng)血管成像檢查，主要用于咯血責(zé)任動(dòng)脈特征的術(shù)前評(píng)估。以往研究主要通過(guò)支氣管CTA和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的對(duì)比，探討CTA對(duì)病變血管的檢出價(jià)值，而關(guān)于CTA對(duì)HRAE術(shù)的手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量及止血效果的影響卻少有報(bào)道。為此，本研究收集接受HRAE治療的咯血病人44例，根據(jù)病人術(shù)前是否行支氣管動(dòng)脈CTA檢查分為觀察組和對(duì)照組，探討支氣管動(dòng)脈CTA在咯血病人HRAE治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床咯血介入診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)照組：莆田市第一醫(yī)院2016年1—7月接受HRAE治療的咯血病人20例，病人術(shù)前未行支氣管動(dòng)脈CTA檢查。

觀察組：莆田市第一醫(yī)院2016年7月至2017年3月接受HRAE治療的咯血病人24例，病人術(shù)前常規(guī)行支氣管動(dòng)脈CTA檢查。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)咯血或大咯血（1次咯血量＞300 mL，或24 h內(nèi)咯血量＞500 mL）；②經(jīng)內(nèi)科止血治療效果不佳；③術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸部CT等常規(guī)檢查；④神志清楚，無(wú)需氣管插管或切開(kāi)；⑤病人或其近親屬簽署書(shū)面診療同意書(shū)。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，氣道分泌物多且排出障礙；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③嚴(yán)重心腦肺等器官功能不全或血液系統(tǒng)疾??；④碘對(duì)比劑過(guò)敏者。

基線比較：兩組病人性別、年齡、原發(fā)病分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)（HRAE）治療咯血44例一般資料比較

1.2 CTA檢查方法 采用Philips Brilliance 64層掃描設(shè)備行胸部CT增強(qiáng)檢查，掃描范圍涵蓋雙側(cè)肺尖至L1椎體下緣水平。掃描參數(shù)：球管電壓、電流分別為120 kV、380 mA，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1；采用Stellant D CT高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘克沙醇（江蘇恒瑞公司），總量70～100 mL，速率3.5 mL/s；采用閾值觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值120 HU，觸發(fā)層面取降主動(dòng)脈起始部。圖像導(dǎo)入后處理工作站，進(jìn)行多層面重建（MPR）、三維容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）后處理，重點(diǎn)觀察咯血責(zé)任動(dòng)脈的起源等影像特征。圖像由兩名影像科副主任醫(yī)師分別閱片，當(dāng)意見(jiàn)相左時(shí)以協(xié)商取得一致。

1.3 咯血責(zé)任動(dòng)脈栓塞方法 使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Innova 3100 DSA設(shè)備。病人取仰臥位，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻；Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F鞘管（日本泰爾茂株式會(huì)社）；采用5 F PIG導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）于T4椎體水平行胸主動(dòng)脈造影，了解支氣管動(dòng)脈開(kāi)口位置；采用4 F Cobra導(dǎo)管或RH、SIM導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會(huì)社）在T4～T6椎體、腹腔干及兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈區(qū)域探查、勾選咯血責(zé)任動(dòng)脈；造影評(píng)估病變血管情況，通過(guò)導(dǎo)管或微導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會(huì)社）注射明膠海綿和（或）聚乙烯醇顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司），必要時(shí)配合明膠海綿條（桂林福康生醫(yī)療器械有限公司）、彈簧圈（美國(guó)Cook公司）進(jìn)行栓塞，直至血流停止，栓塞時(shí)注意避開(kāi)正常肋間動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈；栓塞后造影確認(rèn)栓塞效果；全部咯血責(zé)任動(dòng)脈栓塞完畢后拔管及鞘，穿刺點(diǎn)壓迫、加壓包扎。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與隨訪 術(shù)后咯血停止標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性咯血停止，術(shù)后3～5 d內(nèi)有少量血痰并逐漸減少。所有受試者隨訪至術(shù)后12個(gè)月或死亡；術(shù)后每隔1個(gè)月通過(guò)復(fù)診或電話隨訪方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)是否再發(fā)咯血、并發(fā)癥及生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組病人咯血責(zé)任動(dòng)脈CTA和DSA結(jié)果比較 觀察組病人CTA和動(dòng)脈造影共檢出55支咯血責(zé)任動(dòng)脈，每例1～6支，平均（2.3±1.2）支。以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)責(zé)任動(dòng)脈檢出的準(zhǔn)確率為87.3%（48/55），在支氣管系統(tǒng)和非支氣管系統(tǒng)CTA對(duì)責(zé)任動(dòng)脈檢出的準(zhǔn)確率分別為96.4%（34/36）和76.5%（14/19）（見(jiàn)表2）。

表2 HRAE治療咯血24例CTA和DSA責(zé)任動(dòng)脈檢出情況

責(zé)任動(dòng)脈CTA表現(xiàn)為動(dòng)脈增粗而迂曲、向病灶方向走行；責(zé)任動(dòng)脈DSA表現(xiàn)為動(dòng)脈增粗而迂曲、對(duì)比劑外溢、肺部供血區(qū)異常染色、支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（B-P分流）等。DSA在表現(xiàn)B-P分流、支氣管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及遠(yuǎn)端小血管增多、擴(kuò)張、紊亂方面優(yōu)于CTA（見(jiàn)表3）。典型病例見(jiàn)圖1。

2.2 兩組病人HRAE手術(shù)時(shí)間、術(shù)中曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量及導(dǎo)管使用數(shù)量比較 與對(duì)照組相比，觀察組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中曝光時(shí)間及對(duì)比劑用量均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組病人術(shù)中導(dǎo)管使用數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 HRAE治療咯血24例責(zé)任動(dòng)脈CTA和DSA影像比較/例

表4 責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)（HRAE）治療咯血44例介入手術(shù)一般情況比較/

表4 責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)（HRAE）治療咯血44例介入手術(shù)一般情況比較/

注：導(dǎo)管使用數(shù)量為Cobra、RH、SIM導(dǎo)管的使用數(shù)量

組別對(duì)照組觀察組t值P值導(dǎo)管使用數(shù)量/支1.51±0.65 1.25±0.54 1.450 0.155例數(shù)20 24手術(shù)時(shí)間/min 71.7±15.4 45.9±11.7 6.312 0.000曝光時(shí)間/min 24.3±8.5 15.4±6.6 3.909 0.000對(duì)比劑用量/mL 88.4±26.3 48.9±18.4 5.844 0.000

2.3 兩組病人療效和隨訪結(jié)果比較 所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)截癱、腦梗塞等嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組和觀察組術(shù)后即刻止血率分別為95.0%（19/20）和100%（24/24），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.455）。隨訪過(guò)程中，對(duì)照組和觀察組各有1例肺癌病人于術(shù)后8個(gè)月、11個(gè)月死亡，死亡原因均為心肺功能衰竭，隨訪期間無(wú)再發(fā)咯血；余病人均隨訪12個(gè)月，兩組再出血率分別為27.8%（5/18）和0%（0/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.913，P＝0.027）；其中3例咯血復(fù)發(fā)病人再次行HRAE術(shù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)8支殘余咯血責(zé)任動(dòng)脈（異位支氣管動(dòng)脈2支、膈動(dòng)脈4支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈2支），術(shù)后咯血停止，隨訪期間咯血未復(fù)發(fā)。

圖1 男，80歲，慢性支氣管擴(kuò)張伴咯血，支氣管動(dòng)脈呈R2L1型，責(zé)任動(dòng)脈CTA和DSA影像：A為橫斷面CTA示R1起自降主動(dòng)脈右側(cè)約T5椎體下緣（如箭頭所示）；B為冠狀面CTA示R1動(dòng)脈（如箭頭所示）；C為術(shù)中DSA示R1動(dòng)脈（如箭頭所示）；D為橫斷面CTA示R2L1與右側(cè)肋間動(dòng)脈共干，共同起自降主動(dòng)脈右側(cè)約T6椎體下緣，于T6椎體中份發(fā)出R2L1（如箭頭所示）；E為冠狀面CTA示R2L1動(dòng)脈（如箭頭所示）；F為術(shù)中DSA示R2L1動(dòng)脈

3 討論

支氣管動(dòng)脈是肺組織的營(yíng)養(yǎng)血管，直徑一般為1.5～2.0 mm，起始于降主動(dòng)脈并沿支氣管血管束走形。當(dāng)病人出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等病變時(shí)，由于肺組織反復(fù)的損傷、修復(fù)導(dǎo)致肺循環(huán)解剖和血流動(dòng)力的重塑，出現(xiàn)支氣管動(dòng)脈代償性數(shù)量增多、管腔增粗，最終演變成為咯血責(zé)任動(dòng)脈[4-5]。此外，肺外體循環(huán)動(dòng)脈也可能參與咯血病灶的供血，并與肺循環(huán)形成交通[6]。對(duì)咯血病人行HRAE術(shù)具有確切的治療效果，有數(shù)據(jù)顯示，咯血責(zé)任動(dòng)脈約95%來(lái)源于支氣管動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、甲頸干動(dòng)脈等肺外體循環(huán)動(dòng)脈[7]，栓塞止血成功率約為70%～95%。選擇性責(zé)任動(dòng)脈插管是HRAE術(shù)的關(guān)鍵，但病變血管的多源性和供血方式的復(fù)雜性給完整栓塞造成一定困難[8]。CTA不僅用于顯示咯血責(zé)任動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)評(píng)估咯血病因、病灶與周邊組織關(guān)系、良惡性腫瘤鑒別亦有裨益。CTA有較高的組織分辨率，結(jié)合后處理技術(shù)可直觀、立體地觀察咯血責(zé)任動(dòng)脈，降低HRAE術(shù)中勾選靶血管的盲目性。術(shù)前明確咯血病因亦可指導(dǎo)個(gè)體化治療，如肺結(jié)核病人規(guī)律抗結(jié)核治療，肺癌病人配合化療藥物灌注等。

國(guó)外學(xué)者M(jìn)ohamed等[9]對(duì)52例接受HRAE手術(shù)的咯血病人行術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果顯示CTA可明確92.0%咯血病人的病因，同時(shí)準(zhǔn)確顯示85.0%病人的出血部位和責(zé)任動(dòng)脈起源。本研究結(jié)果顯示，以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)責(zé)任動(dòng)脈檢出的準(zhǔn)確率為87.3%（48/55），說(shuō)明CTA能在HRAE術(shù)前較為可靠地反映咯血責(zé)任動(dòng)脈的起源情況。CTA對(duì)起源于支氣管系統(tǒng)和非支氣管系統(tǒng)的責(zé)任動(dòng)脈的檢出準(zhǔn)確率有一定差異，分別為94.4%和73.7%，夏文娟和王學(xué)中[6]、李強(qiáng)等[10]研究認(rèn)為，后者病變血管參與咯血的隱匿性更高是其檢出率較低的主要原因。至于反映病變血管特征，2種檢查方法對(duì)顯示支氣管動(dòng)脈主干增粗、迂曲方面無(wú)明顯差異，這與姜靜波等[11]研究結(jié)果一致。本研究中DSA發(fā)現(xiàn)9例B-P分流，而CTA未能顯示，這主要是因?yàn)榍罢吣軇?dòng)態(tài)觀察血流，而后者只能捕捉到動(dòng)脈期的圖像。此外，DSA檢查在表現(xiàn)支氣管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及遠(yuǎn)端小血管增多、擴(kuò)張、紊亂方面優(yōu)于CTA檢查，究其原因，可能與CTA檢查時(shí)期相個(gè)體差異、對(duì)比劑劑量和壓力不足有關(guān)[12-13]。

大咯血病人往往發(fā)病急驟、病情危重，術(shù)中平臥位也可能出現(xiàn)嗆咳、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，故要求術(shù)者必須在最短時(shí)間內(nèi)完成勾選、栓塞責(zé)任動(dòng)脈[14-15]。術(shù)前CTA評(píng)估責(zé)任動(dòng)脈的開(kāi)口位置和空間解剖情況，HRAE術(shù)中可以直奔目標(biāo)血管，減少造影次數(shù)、縮短插管時(shí)間[16-17]。同時(shí)，醫(yī)患輻射暴露的時(shí)間也將大幅減少。本研究證實(shí)，觀察組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中曝光時(shí)間及對(duì)比劑用量較對(duì)照組均顯著下降（P＜0.05）。2017年，楊敏玲等[18]研究也表明術(shù)前支氣管CTA有助于減少HRAE手術(shù)時(shí)間和對(duì)比劑用量，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。再發(fā)咯血是臨床介入診療中面臨的棘手問(wèn)題，主要原因即為責(zé)任動(dòng)脈栓塞不徹底或遺漏栓塞。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組病人術(shù)后即刻止血效果均較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95.0%和100.0%，P＝0.455），但是，隨訪12個(gè)月期間觀察組病人再出血率較對(duì)照組顯著下降（0%和27.8%，P＝0.027）；對(duì)照組3例咯血復(fù)發(fā)病人再次行HRAE術(shù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)8支殘余咯血責(zé)任動(dòng)脈（異位支氣管動(dòng)脈2支、膈動(dòng)脈4支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈2支），栓塞術(shù)后咯血停止，隨訪期間咯血未再?gòu)?fù)發(fā)，證實(shí)HRAE術(shù)中遺漏次要的責(zé)任動(dòng)脈是咯血復(fù)發(fā)的主要原因，完善支氣管CTA檢查有助于術(shù)中尋找并栓塞全部的責(zé)任動(dòng)脈。與本研究結(jié)果相似，Zhao等[19]對(duì)10例HRAE術(shù)后復(fù)發(fā)咯血病人進(jìn)行支氣管CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍有22支殘余咯血責(zé)任動(dòng)脈，主要為異位支氣管動(dòng)脈和非支氣管系統(tǒng)動(dòng)脈。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈CTA對(duì)咯血責(zé)任動(dòng)脈檢出率較高，有助于降低HRAE手術(shù)時(shí)間、術(shù)中曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量及術(shù)后再出血率，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本研究存在一些局限：兩組以時(shí)間點(diǎn)分組，后期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性；CTA掃描時(shí)技術(shù)員的水平也直接影響了責(zé)任動(dòng)脈的顯影質(zhì)量。