輸尿管軟鏡碎石術(shù)202例手術(shù)時間的影響因素

趙國斌，凌海濱，劉鑫，唐玉紅，蘇宏偉，唐立東，馮超，李朝陽，李向東

作者單位：1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北 張家口075000；2河北北方學(xué)院檢驗學(xué)院，河北 張家口075000；3張家口市赤城縣醫(yī)院外科，河北 張家口075000

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)（FURS）也在不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗，通過這種治療手段可以防止腎穿刺取石帶來的腎臟出血等風(fēng)險。但FURS碎石效率并不高，手術(shù)時間相對較長[1]，而手術(shù)時間越長就越增加手術(shù)風(fēng)險性，如心腦血管意外、感染、出血等[2-4]，甚至感染性休克，其死亡率高達5%～9%[5-6]。因此，術(shù)前評估FURS手術(shù)時間尤為重要。Ito等[7]報道FURS手術(shù)時間與結(jié)石體積，外科醫(yī)生的經(jīng)驗，CT值及術(shù)前置入D-J管相關(guān)，但并無具體手術(shù)時間的報道。本研究旨在開發(fā)FURS手術(shù)時間的預(yù)測模型，制定臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年12月至2018年12月行FURS病人202例，腎結(jié)石病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍18～60歲；②CT檢查示結(jié)石直徑＜2 cm；③既往無結(jié)石手術(shù)史，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）除外。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞60歲；②孤立腎結(jié)石；③小兒腎結(jié)石；④脊柱畸形合并腎結(jié)石；⑤腎結(jié)石合并腎功能不全者。均采用FURS，術(shù)后3個月復(fù)查平掃CT 151例病人無殘石。評估每個臨床參數(shù)影響手術(shù)時間的可能性，排除術(shù)后殘石病例51例，因為術(shù)后殘石會影響FURS期間精確的結(jié)石體積。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前一般放置D-J管2周對輸尿管進行被動擴張，擴張后可根據(jù)輸尿管條件放置輸尿管軟鏡外鞘（10/12，12/14或14/16 Fr，Cook Medical）以減少腎內(nèi)壓力并促進取出結(jié)石。采用常規(guī)輸尿管軟鏡碎石，手術(shù)時間一般不超過120 min。使用套石網(wǎng)籃將較大的碎石屑套出，最后留置輸尿管內(nèi)支架1根。術(shù)前和術(shù)后評估分析病人的一般情況和結(jié)石特征，包括結(jié)石體積（mm3）、最大和平均CT值、術(shù)前放置D-J管時間、軟鏡鞘直徑和手術(shù)時間等。Ito等[7]報道了通過CT平掃及重建技術(shù)來計算結(jié)石體積、積水情況，CT值反映結(jié)石的硬度[8]。本研究選取了4名泌尿外科醫(yī)生，副主任醫(yī)師以上職稱，均能獨立順利完成FURS，其中2名醫(yī)生手術(shù)例數(shù)小于50例，另外2名醫(yī)師大于50例。

1.3 FURS手術(shù)時間預(yù)測模型的建立 如果回歸分析中包括兩個或兩個以上的自變量，且因變量和自變量之間是線性關(guān)系，則稱為多元線性回歸分析[9]。本研究多元線性回歸分析中共納入11個臨床因素（見表1），Ito等[7]報道術(shù)前置入D-J管，結(jié)石體積，CT值和外科醫(yī)生的經(jīng)驗與手術(shù)時間呈正相關(guān)，故將此4個因素采用強制進入回歸模型；其他7個臨床因素，P＜0.1用于進入模型，并采用逐步選擇方法保留模型中的變量，。由此得出預(yù)測手術(shù)時間模型的決定系數(shù)（R2）[9]。

表1 行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）病人202例一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，所有計量資料以表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，三組定量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析的方法，三組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗的方法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并采用Spearman相關(guān)系數(shù)和多元性線性回歸模型分析各個因素和手術(shù)時間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

在FURS手術(shù)的202例病人中，151名（71.2%）術(shù)后復(fù)查無殘石。表1顯示了具有不同手術(shù)結(jié)果中病人和結(jié)石特征的比較。術(shù)后有殘石的病人被分為以下兩組：殘石≤4 mm組和殘石＞4 mm組。故將202例病人分為三組，無殘石組，殘石≤4 mm組和殘石＞4 mm組。無殘石組與殘石≤4 mm組比較，結(jié)石體積、腎下極結(jié)石例數(shù)，最大和平均CT值、手術(shù)時間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無殘石組與殘石＞4 mm 組比較，結(jié)石數(shù)量，和軟鏡鞘直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）。無殘石組中10例病人發(fā)生高燒，對癥處理治愈；輸尿管狹窄2例，球囊擴張后均痊愈。spearman相關(guān)系數(shù)顯示手術(shù)時間與結(jié)石體積（ρ＝0.405，P＜0.001）和CT值（ρ＝0.321，P＜0.001）呈正相關(guān)（如表4所示）。根據(jù)上述分析，可得出用于預(yù)測FURS手術(shù)時間模型（表5）。模型的決定系數(shù)（R2）為0.318，從而得出了預(yù)測FURS手術(shù)時間的公式：FURS手術(shù)時間＝42.9+結(jié)石體積（mm3）×0.02+最大CT值×0.02+16.51（手術(shù)例數(shù)＜50例）+10.40（男性）-4.66（術(shù)前放置支架管）-FUS鞘直徑（Fr）×3.55（模型的內(nèi)部驗證表明平均決定系數(shù)為0.318±0.049（0.160-0.503），表明該模型中沒有過度擬合。

表2 行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）病人202例圍手術(shù)期情況比較

表3 行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）病人202例圍手術(shù)期情況對比較

表4 輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）手術(shù)時間和結(jié)石體積、最大CT值、結(jié)石數(shù)量之間的分析

表5 預(yù)測輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）手術(shù)時間的線性回歸模型分析

-3.55 FUS鞘直徑R2 1.53 -0.13 0.200 -6.59～0.53 0.318

3 討論

隨著輸尿管軟鏡的誕生，目前三級甲等醫(yī)院80%以上均已開展輸尿管軟鏡技術(shù)，在臨床地位與日俱增[10-11]，但是FURS碎石后結(jié)石及結(jié)石里的細(xì)菌均留到病人體內(nèi)，尤其手術(shù)時間大約90 min導(dǎo)致病人術(shù)后的嚴(yán)重感染概率明顯增大[12-13]。本研究旨在研究預(yù)測手術(shù)時間模型，通過術(shù)前資料進行預(yù)估手術(shù)時間，因此，特別是在大塊或多發(fā)結(jié)石的情況下，能準(zhǔn)確地預(yù)測手術(shù)時間并更精確地安排手術(shù)計劃以便我們可以在合理的手術(shù)時間內(nèi)達到術(shù)后無殘石。在本研究中，我們根據(jù)術(shù)前臨床因素制作了手術(shù)時間的預(yù)測模型。該模型由六個臨床因素組成：結(jié)石體積、最大CT值、操作者經(jīng)驗、性別、術(shù)前支架置入和鞘直徑。

結(jié)石體積是影響手術(shù)時間的最重要參數(shù)之一，根據(jù)上述研究，結(jié)石體積越大，相對手術(shù)時間較長。因此，CT平掃能準(zhǔn)確的計算結(jié)石體積，并預(yù)測手術(shù)結(jié)果，以及FURS的手術(shù)時間，尤其結(jié)石體積較大，能充分指導(dǎo)手術(shù)是否分期處理，避免不必要的風(fēng)險發(fā)生。

行輸尿管軟鏡手術(shù)臨床上其實不提倡每個病人術(shù)前常規(guī)留置D-J管。但是，在實際工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石合并腎積水病人常存在息肉、感染，輸尿管口狹小[14]，這給輸尿管軟鏡置入帶來一定的困難。術(shù)前預(yù)先留置D-J管的優(yōu)點是可以對狹窄段輸尿管進行被動擴張，并可放置粗的軟鏡鞘概率增高，提高碎石效率，還可以對輸尿管進行有效擴張，同時能夠起到引流尿液、控制尿路感染、改善病側(cè)腎功能及全身情況的作用。在結(jié)石較大的時候能夠提高結(jié)石清除率，降低腎盂壓力，減少術(shù)中、術(shù)后感染。本研究顯示在預(yù)先留置D-J管的病例中，F(xiàn)14軟鏡鞘置入成功率最高，與術(shù)前不留置D-J管相比具有明顯的優(yōu)勢。綜上所述，術(shù)前預(yù)先留置D-J管，能夠使術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘更加容易，減少輸尿管損傷，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率[15-16]。

已有的研究顯示CT檢查可以對結(jié)石成分進行分析[17-18]，并對體外沖擊波碎石進行評估[19]，對臨床選擇治療方案具有指導(dǎo)意義。本研究提示CT值作為泌尿系結(jié)石密度的參考指標(biāo)，結(jié)石平均CT值與其硬度值呈相對緊密的正直線相關(guān)，故可對結(jié)石的硬度進行預(yù)測分析。臨床上多數(shù)泌尿系結(jié)石為混合性結(jié)石，研究離體結(jié)石標(biāo)本CT檢查與結(jié)石硬度.其結(jié)果說明CT檢查測量泌尿系結(jié)石平均CT值[19]，可為臨床泌尿系結(jié)石是否選擇碎石治療及選擇何種碎石治療方法提供參考。

研究表明術(shù)者的熟練程度對手術(shù)時間亦有影響。筆者將術(shù)者分為兩組，其中手術(shù)量小于50例為欠熟練，手術(shù)量大于50例為熟練的手術(shù)操作人員。而研究表明，手術(shù)者的熟練程度與手術(shù)時間呈正相關(guān)。因此，我們將手術(shù)者的熟練程度列入手術(shù)時間的參數(shù)。

在研究中，性別對FURS手術(shù)時間也有影響，如果病人是女性，手術(shù)時間明顯縮短。原因可能是男性尿道較長，女性尿道短，如果是女性，結(jié)石和尿道外口之間的距離較短。通常我們在碎石過程中，F(xiàn)URS鞘女性采用35 cm，而男性采用45 cm。因此，對于女性而言，可在較短的時間見到結(jié)石，尤其在取石過程中，需要反復(fù)多次的進出輸尿管。

該預(yù)測模型將幫助外科醫(yī)生更精確地規(guī)劃手術(shù)。如果手術(shù)時間超過120 min，建議使用分期FURS或PCNL。手術(shù)時間過長將增加手術(shù)風(fēng)險性，尤其出現(xiàn)感染性休克，可能危及生命。

本研究有一定局限性，首先，該研究屬回顧性分析，病例來源單一中心的報道，病例數(shù)量相對較少，需要中心進一步分析研究。第二，本研究評估了無殘石病例，意味著該研究結(jié)果僅適用于手術(shù)成功的病例，難以精確測量FURS治療后有殘石的病人。希望在將來的研究中，F(xiàn)URS手術(shù)時間的預(yù)測更加精確和完善指導(dǎo)臨床工作。