缺血修飾白蛋白對(duì)急性冠脈綜合征心肌缺血早期診斷價(jià)值的薈萃分析

黃謙亦 管仲瑩 韓華靜 楊方渝 施婷 刁奇志

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺血修飾白蛋白（IMA）對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）早期心肌缺血的診斷價(jià)值。 方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP和CBM數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于IMA診斷ACS的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年9月。由2名研究員按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并采用QUADAS-2工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，基于雙變量混合效應(yīng)模型采用Stata 12.0軟件進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 納入12篇文獻(xiàn)，共14項(xiàng)研究，其中ACS患者1247例，非缺血性胸痛患者1377例。IMA診斷ACS的匯總靈敏度為0.77（0.68，0.84），特異度為0.68（0.57，0.77），陽(yáng)性似然比為2.4（1.7，3.3），陰性似然比為0.34（0.24，0.49），診斷比值比為7（4，13）和綜合受試者工作曲線下面積0.79（0.75，0.82）。 結(jié)論 IMA對(duì)ACS心肌缺血早期診斷有一定的價(jià)值，結(jié)合臨床癥狀和其他診斷指標(biāo)可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 缺血修飾白蛋白;急性冠脈綜合征;心肌缺血;診斷價(jià)值;薈萃分析

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0164-06

Meta-analysis of the value of ischemia-modified albumin for early diagnosis of myocardial ischemia in acute coronary syndrome

HUANG Qianyi1? ?GUAN Zhongying2? ?HAN Huajing1? ?YANG Fangyu1? ?SHI Ting1? ?DIAO Qizhi1

1.Department of Clinical Laboratory Medicine， Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? 402160， China; 2.Department of Clinical Laboratory Medicine， the Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning Province， Shenyang? ?110000， China

[Abstract] Objective To systematically review the diagnostic value of ischemic modified albumin （IMA） for early myocardial ischemia in acute coronary syndrome （ACS）. Methods PubMed， Embase， Web of Science， CNKI， VIP and CBM Data databases for studies about IMA in the diagnosis of ACS were searched by computers from the establishment of the database to September 2019. Two researchers screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria， extracted data and used the QUADAS-2 tool to evaluate the risk of bias in the included studies. Based on the bivariate mixed-effects model， meta-analysis was performed using Stata 12.0 software. Results A total of 12 articles， while a total of 14 studies were included， including 1247 patients with ACS and 1377 patients with non-ischemic chest pain. The summary sensitivity of IMA diagnosis ACS was 0.77 （0.68， 0.84）， specificity was 0.68 （0.57， 0.77）， positive likelihood ratio was 2.4 （1.7， 3.3）， negative likelihood ratio was 0.34 （0.24， 0.49）， diagnostic odds ratio was 7 （4， 13） and the area under the summary receiver operator characteristic curve was 0.79 （0.75， 0.82）. Conclusion IMA has certain value in the early diagnosis of ACS myocardial ischemia， combined with clinical symptoms and other diagnostic indicators can further improve the accuracy of diagnosis.

[Key words] Ischemic modified albumin; Acute coronary syndrome; Myocardial ischemia; Diagnostic value; Meta-analysis

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）發(fā)生于冠狀動(dòng)脈血流急劇中斷時(shí)，是一種繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或堵塞導(dǎo)致心肌需氧量與供應(yīng)不匹配的臨床綜合征[1]。2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）報(bào)告顯示[2]，在1980～2014年，美國(guó)超過(guò)2000萬(wàn)人死于缺血性心臟病。2004年至今，我國(guó)心腦血管疾病占居民死亡構(gòu)成的40%以上，且ACS的總體死亡率呈上升趨勢(shì)[3]。早期診斷和識(shí)別ACS對(duì)于降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。臨床常根據(jù)病史、心電圖和生物標(biāo)志物等工具對(duì)ACS的高風(fēng)險(xiǎn)群體進(jìn)行篩查，然而，這些標(biāo)志物（血清肌紅蛋白，肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白）在心肌細(xì)胞損傷后約3～6 h才開(kāi)始上升[4]，無(wú)法在早期識(shí)別心肌缺血過(guò)程。缺血修飾白蛋白（IMA）是一種基于白蛋白-鈷結(jié)合試驗(yàn)（ACB）[5]檢測(cè)心肌缺血的血清學(xué)標(biāo)志物，在心肌缺血發(fā)作的幾分鐘內(nèi)上升，并在恢復(fù)灌注后6 h內(nèi)恢復(fù)到基線水平，于2003年被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于監(jiān)測(cè)可逆性心肌缺血。目前關(guān)于血清IMA診斷早期ACS的臨床應(yīng)用型研究眾多，但研究結(jié)論不一。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)IMA對(duì)早期心肌缺血診斷價(jià)值的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，綜合評(píng)估IMA對(duì)疑似ACS患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限由建庫(kù)至2019年9月。檢索詞包括：急性冠脈綜合征、缺血修飾清蛋白、診斷價(jià)值、acute coronary syndrome（ACS）、ischemia modified albumin（IMA）、diagnostic value。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者以胸痛為早期臨床癥狀，并且在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)完成血清IMA的檢測(cè)，并逐步完成肌鈣蛋白和心電圖檢查;②研究目的為評(píng)估血清IMA對(duì)ACS診斷價(jià)值的中文和英文文獻(xiàn)，且可提取出完整的診斷性試驗(yàn)四格表資料;③通過(guò)ACB法檢測(cè)IMA，并使用商業(yè)化的診斷試劑盒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議和評(píng)論類文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);③基礎(chǔ)疾病為嚴(yán)重肝腎疾病、重度感染和血液系統(tǒng)疾病。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，分歧由第3名研究者最終決定。提取的數(shù)據(jù)資料包括：作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、金標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)本量、臨界值、結(jié)果指標(biāo)（真陽(yáng)性數(shù)、假陽(yáng)性數(shù)、真陰性數(shù)、假陰性數(shù)）等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用RevMan 5.3軟件根據(jù)QUADAS-2條目[6]逐條按“是”“否”“不清楚”對(duì)每篇文獻(xiàn)質(zhì)量及發(fā)生偏倚的可能性進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中偏倚評(píng)價(jià)包括4個(gè)方面：病例的選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況;適用性包括3個(gè)方面：病例的選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

基于雙變量混合效應(yīng)模型[7]，使用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。將各研究的靈敏度和特異度進(jìn)行邏輯轉(zhuǎn)換，獲得轉(zhuǎn)換后的靈敏度、特異度、研究間的方差估計(jì)值等，通過(guò)繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）的方式，擬合出綜合受試者工作曲線（SROC）及95%置信區(qū)間（95%CI）。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)（Q檢驗(yàn)）和I2來(lái)評(píng)估各研究結(jié)果間的異質(zhì)性，若I2>50%，則通過(guò)亞組分析尋找潛在的異質(zhì)性來(lái)源，利用敏感性分析評(píng)價(jià)穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索974篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，選擇12篇文獻(xiàn)[8-19]，14項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析。見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究納入3篇中文文獻(xiàn)[17-19]和9篇英文文獻(xiàn)[8-16]，共2624例因急性胸痛入院且在胸痛發(fā)生6 h內(nèi)完成了IMA的測(cè)定和標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者。其中，確診為ACS患者1247例，非缺血性胸痛患者1377例。2篇文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道IMA的兩個(gè)不同cut-off值時(shí)的靈敏度和特異度。7篇研究[9-10，12-16]是前瞻性研究，5篇[8，10，17-19]為回顧性研究。5篇文獻(xiàn)[8，12，14-16]診斷ACS的金標(biāo)準(zhǔn)是歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ESC&ACC），3篇[9-11]為美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（ACC/AHA），3篇[13，18-19]為冠狀動(dòng)脈造影（CAG），1篇[17]為美國(guó)心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（AHA）。見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及適用性評(píng)價(jià)

1項(xiàng)研究[14]采用了病例對(duì)照研究方法，在病例選擇上具有高風(fēng)險(xiǎn);3項(xiàng)研究[13，17-18]未提前設(shè)定檢測(cè)閾值，存在待評(píng)價(jià)試驗(yàn)方面的高風(fēng)險(xiǎn);1項(xiàng)研究[11]在金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施上未采用盲法而具有高風(fēng)險(xiǎn)，1項(xiàng)研究[17]未描述待測(cè)試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間間隔，具有病例流程和進(jìn)展情況方面的高風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖2。

圖2? ?納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及適用性評(píng)價(jià)

2.4 IMA對(duì)早期ACS診斷準(zhǔn)確性的meta分析

2.4.1 總體分析? IMA診斷ACS早期心肌缺血的森林圖和擬合ROC曲線圖，見(jiàn)圖3～4。匯總靈敏度為0.77（0.68，0.84），匯總特異度為0.68（0.57， 0.77）。陽(yáng)性似然比為2.4（1.7，3.3），陰性似然比為0.34（0.24，0.49），診斷比值比為7（4，13），綜合受試者工作曲線下面積（AUC-SROC）為0.79（0.75，0.82）。

2.4.2 亞組分析? 總體分析過(guò)程中觀察到顯著異質(zhì)性（敏感性I2 = 92.64%，特異性I2 = 96.97%），采用單因素meta回歸分析和亞組分析來(lái)尋找潛在的異質(zhì)性來(lái)源。見(jiàn)圖5?？傮w而言，前瞻性研究[9-10，12-16]的匯總靈敏度和特異度低于回顧性研究（P < 0.01或P < 0.05）[8，11，17-19]。診斷界值是否預(yù)先設(shè)定、界值是否低于85 U/mL及金標(biāo)準(zhǔn)是否為美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)測(cè)試性能的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 敏感性分析? 通過(guò)每次剔除1個(gè)研究（可能的異常值）重新進(jìn)行meta分析，將此結(jié)果與總體meta分析結(jié)果比較的方法，來(lái)評(píng)估被剔除的單個(gè)研究對(duì)合并效應(yīng)的影響程度。剔除任一文獻(xiàn)后，合并診斷比值比和AUC都未發(fā)生明顯變化，提示匯總結(jié)果并未過(guò)分依賴某項(xiàng)研究。見(jiàn)表2。

3 討論

心肌缺血發(fā)生在冠狀動(dòng)脈血液灌注減少，心肌血氧供需失衡時(shí)。目前眾多的血清標(biāo)志物中只有IMA可應(yīng)用于臨床心肌缺血情況的檢測(cè)，但心臟病學(xué)會(huì)和生物化學(xué)界尚未就血清IMA的最佳截止值達(dá)成共識(shí)。本研究納入12篇文獻(xiàn)中的14項(xiàng)研究，通過(guò)合并診斷效應(yīng)量、擬合SROC曲線等方式，評(píng)價(jià)IMA的診斷效能。

ROC曲線綜合反映了診斷性試驗(yàn)對(duì)目標(biāo)疾病的診斷價(jià)值，且AUC-SROC越大則診斷價(jià)值越大。AUC-SROC的值為0.8～0.9，提示良好的診斷準(zhǔn)確度[20]。本meta分析結(jié)果顯示，IMA在區(qū)分ACS患者與非缺血性胸痛患者時(shí)，AUC-SROC為0.79，提示診斷準(zhǔn)確度尚可。這與胡琴等[21]早期對(duì)2381例研究對(duì)象進(jìn)行薈萃分析結(jié)果不一致，認(rèn)為IMA的診斷性能良好（AUC-SROC：0.8489）?？紤]原因與納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)類型不同有關(guān)。將前瞻性研究和回顧性研究?jī)蓚€(gè)亞組進(jìn)行比較顯示，前瞻性研究的匯總靈敏度、特異度、診斷比值比、AUC-SROC都明顯低于回顧性研究（分別為0.71比0.85，0.62比0.77，4比19，0.72比0.79）。胡琴等[21]納入的13項(xiàng)研究中，有8項(xiàng)研究的為回顧性研究。此外，該研究人群并非在嚴(yán)格的胸痛6 h以內(nèi)就診的，部分患者僅為早期心肌缺血或已發(fā)展致心肌壞死，因此可能存在患者疾病進(jìn)展偏倚。

一般認(rèn)為，陽(yáng)性似然比>10或陰性似然比<0.1，基本可以確定或排除診斷[22-23]。本研究中，IMA診斷ACS早期心肌缺血的陽(yáng)性似然比和陰性似然比分別為2.4和0.36，提示IMA陽(yáng)性可以輔助臨床醫(yī)師做出相應(yīng)判斷。然而，陰性結(jié)果無(wú)法排除ACS的可能。有研究顯示[24]，IMA聯(lián)合心電圖和肌鈣蛋白，可提高對(duì)ACS診斷的靈敏度。

由于納入的研究間異質(zhì)性高，因此本研究并未使用漏斗圖法檢測(cè)發(fā)表偏倚[25]。通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)，研究設(shè)計(jì)類型可能是本meta分析異質(zhì)性的潛在來(lái)源之一。敏感性分析結(jié)果提示本研究受某單個(gè)研究的影響較小，分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

值得注意的是，本研究仍存在一些局限性。首先，作為診斷性試驗(yàn)，采用盲法檢測(cè)和判斷可減少診斷的傾向性，而多數(shù)研究未報(bào)告金標(biāo)準(zhǔn)是否采用盲法檢測(cè)。因此，可能存在金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量偏倚。其次，本研究?jī)H包括中文和英文的全文，這可能會(huì)漏掉部分高質(zhì)量的研究。最后，納入的原始研究較少涉及患者其他診斷指標(biāo)的結(jié)果，故無(wú)法橫向比較IMA與ECG、cTnT等對(duì)ACS的診斷效能。

綜上所述，在胸痛早期區(qū)分ACS患者和非缺血性胸痛患者時(shí)，使用ACB法檢測(cè)IMA雖不是最理想生物標(biāo)志物，但也有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。需要與患者疾病史、心電圖、肌鈣蛋白及影像學(xué)檢查相結(jié)合，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2019-11-26? 本文編輯：王曉曄）