科學(xué)對待，正確認(rèn)識，中醫(yī)在腫瘤治療中的角色到底為何？

全程介入，發(fā)揮特色，中醫(yī)到底能對癌癥做些什么

中醫(yī)到底在腫瘤治療中發(fā)揮著什么樣的角色，又可以發(fā)揮什么樣的角色？“我曾看到過一個有趣的比喻，認(rèn)為手術(shù)治療是尖刀連，沖在前面解決敵人。靶向藥是火箭部隊(duì)，精準(zhǔn)消滅敵軍，化療是陸軍部隊(duì)，大批行動正面作戰(zhàn)，而中醫(yī)藥則是后勤保障部隊(duì)?！毙熘魅胃嬖V我們，這個比喻雖然不夠精確，但也指出了當(dāng)下腫瘤治療中的現(xiàn)實(shí)局面。徐主任坦言，在目前的研究水平與臨床進(jìn)展下，中醫(yī)應(yīng)該起到的是一種“重要而獨(dú)特的輔助作用”，而全程介入是中醫(yī)藥治療發(fā)揮其獨(dú)特療效的重要方式。

其實(shí)，中醫(yī)藥在癌癥治療中能夠做到許多?！氨热缟形窗l(fā)展到癌癥的癌前病變、早期癌癥指標(biāo)異常但是未見癌腫，這時就可以應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)理。而手術(shù)、放化療、靶向治療的相關(guān)副反應(yīng)，中醫(yī)藥更是可以十分有效地進(jìn)行干預(yù)。”癌前病變一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療的“盲區(qū)”，雖然隨著技術(shù)手段的發(fā)展，許多癌前病變能夠被及時有效地發(fā)現(xiàn)，但是除了手術(shù)切除往往缺乏很好的手段進(jìn)行干預(yù)，而這一方面中醫(yī)藥就可以及時介入。這其中最典型的例子就是中醫(yī)藥對于胃癌癌前病變——萎縮性胃炎的干預(yù)，控制病變不進(jìn)展到癌癥，甚至逆轉(zhuǎn)癌前病變的切實(shí)案例，一度改寫了相關(guān)的指南。

手術(shù)是目前大部分實(shí)體腫瘤的核心治療手段，部分腫瘤如果發(fā)現(xiàn)及時，能夠做到早期切除，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)臨床治愈。所以徐主任十分強(qiáng)調(diào)，無論是早期還是中晚期，有條件和指征接受手術(shù)的，還是要及時接受手術(shù)。手術(shù)本身對于患者的損傷還是比較大的，這時候中醫(yī)藥也可以介入進(jìn)來，幫助患者更快地恢復(fù)?！笆中g(shù)做完摘除了病灶，相當(dāng)于是傷氣傷血，用上補(bǔ)氣補(bǔ)血的藥物往往能夠讓患者更好地應(yīng)對手術(shù)損傷，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。中醫(yī)藥科學(xué)應(yīng)用后，患者愈合時間的縮短、痛苦癥狀與生命體征的改善是有案例與切實(shí)證據(jù)的，這讓許多西醫(yī)專家也十分感興趣和期待。”徐主任肯定地說道。

另外就是放化療期間，減輕毒副反應(yīng)是中醫(yī)藥的一個巨大優(yōu)勢。放化療的副反應(yīng)往往較大，消化系統(tǒng)的損傷、骨髓抑制等，患者常常非常痛苦，而同時服用有針對性的中藥則有切實(shí)的“減毒增效”之功。時下發(fā)展迅速的靶向治療十分熱門，挽救了許多患者的生命，但是靶向治療并不是沒有副反應(yīng)的。比如有一些抑制腫瘤細(xì)胞分裂的靶向藥物可能同時也會在一定程度上抑制健康細(xì)胞的分裂，造成白細(xì)胞減少等骨髓抑制的情況?！斑@方面中醫(yī)專家其實(shí)是有辦法的。我們就是針對每一種靶向治療的副反應(yīng)出現(xiàn)的時期探索不同的中藥干預(yù)的立方原則?？赡苓@樣會對治療有更好的影響。許多靶向治療的副反應(yīng)千奇百怪，這也需要繼續(xù)努力發(fā)展，不斷研究提高?！币曰驒z測、靶向治療為核心的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)近年來的熱度也越來越高，“西醫(yī)在發(fā)展，我們中醫(yī)也在進(jìn)步，哪怕是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也并不是與中醫(yī)沖突、矛盾?！毙熘魅握J(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療更多側(cè)重在基因?qū)用?，找到腫瘤的驅(qū)動基因、腫瘤細(xì)胞的基因靶點(diǎn)等進(jìn)行治療，而中醫(yī)治療的整體觀念更多地關(guān)注人的整體，可以形成對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要的補(bǔ)充，二者也可以在某些領(lǐng)域有機(jī)結(jié)合起來。

目前針對中醫(yī)外治法在腫瘤治療中的作用已經(jīng)有了比較多的探索，比如癌癥相關(guān)的失眠除了使用中藥調(diào)理，針灸治療往往效果不俗。癌痛的管理，針灸與敷貼技術(shù)都大有可為。至于大家熟悉的長期調(diào)理，更是中醫(yī)藥干預(yù)的優(yōu)勢項(xiàng)目。很多癌癥的術(shù)后放化療也就數(shù)個月時間，后期就進(jìn)入觀察隨診階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這時期能做的不多，而中醫(yī)藥可以在這一時期充分發(fā)揮作用?！暗翘拱渍f，受限于研究方式、評價標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)自身的特點(diǎn)，中醫(yī)藥預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移這方面的研究，并沒有出現(xiàn)高級別的實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持?！边@樣的對照實(shí)驗(yàn)是非常難以進(jìn)行的，幾乎不可能讓患者在數(shù)年之內(nèi)形成“只吃中藥完全不吃西藥”的對照組，這本身也是不人道且不現(xiàn)實(shí)的?！罢嬲胪七M(jìn)研究形成成果，可能需要很大的投入和非常有智慧的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)的周期也會非常長。”

“治未病”也是近年來被高度關(guān)注的中醫(yī)發(fā)展方向，腫瘤的防治中醫(yī)藥也有參與的空間?！巴ㄟ^體質(zhì)辨識、具體辨證來進(jìn)行的個體化健康指導(dǎo)可能能發(fā)揮不小的作用，這主要依托的是王琦院士提出的9種體質(zhì)辨識?！毙熘魅握J(rèn)為，將中醫(yī)根據(jù)體質(zhì)辨識、辨證論治形成的個體化的生活方式、飲食等干預(yù)意見，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的個體營養(yǎng)等健康干預(yù)結(jié)合起來，對于癌癥的防治會有不小的幫助。對于某些預(yù)防性的篩查，也可以進(jìn)行中醫(yī)辨證方面的嘗試，比如中日友好醫(yī)院的賈立群主任團(tuán)隊(duì)在嘗試通過舌象篩選食道癌、胃癌高危人群，這都是非常好的研究方向?！暗珶o論對于西醫(yī)還是中醫(yī)來說，預(yù)防研究的難度都很大，需要極大地人力、財(cái)力在長周期中不斷投入，有時候還難以形成實(shí)質(zhì)性的成果，任重而道遠(yuǎn)。”

實(shí)事求是，正視問題，中醫(yī)有效但也不要過于神話

腫瘤在很長一段時間中，都是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱門，“易出成果、好發(fā)文章”是很多人對于腫瘤學(xué)術(shù)的認(rèn)知。徐主任告訴我們，中醫(yī)腫瘤學(xué)起步于20世紀(jì)70年代，但相比于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤研究和腫瘤治療進(jìn)展的日新月異，“中醫(yī)腫瘤學(xué)卻仍處于起步階段”。許多目前很有前景的成果還是停留在實(shí)驗(yàn)室階段，能轉(zhuǎn)化到臨床上的少之又少。徐主任嚴(yán)肅道：“我們必須要正視，中醫(yī)藥至少目前遠(yuǎn)未成為腫瘤治療中的‘中流砥柱?！?/p>

在門診，不僅是徐主任，大多數(shù)正規(guī)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生都會經(jīng)常勸患者不要抗拒正規(guī)的西醫(yī)治療?！皬尼t(yī)生的角度來說，我們的中醫(yī)治療不是為了也無法替代手術(shù)、替代化療，如果接受手術(shù)、放化療、靶向治療，伴以中醫(yī)輔助治療效果會更好，副反應(yīng)更少更輕。中醫(yī)可以發(fā)揮非常重要的作用，但這并不意味著中醫(yī)就能包打一切。沒有什么癌癥的治療是可以靠純中醫(yī)來獨(dú)當(dāng)一面的?！币匀橄侔槔?，單純依靠中醫(yī)治療以圖癌癥不進(jìn)展甚至是消退，希望是極其渺茫的。徐主任告訴我們，遍覽醫(yī)案典籍，符合條件被認(rèn)為是乳腺癌的治療案例中，并沒有靠純中醫(yī)調(diào)理最后奏效了的?！爸嗅t(yī)藥的癌癥治療十分講究介入的時期、階段，并不是可以無條件地依靠中醫(yī)，西醫(yī)與中醫(yī)都是平等的治療方法，西醫(yī)有局限性，有盲區(qū)，中醫(yī)一樣存在局限性。”

徐主任告訴我們，如果接診了一位肺或是乳腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者，首先要做的還是綜合檢查，查清到底是什么性質(zhì)的結(jié)節(jié)。如果患者不愿意，或是因?yàn)槟承l件限制無法進(jìn)行穿刺等檢查定性，這時候多半會選擇定期隨診觀察，也可以適當(dāng)給予中藥調(diào)理來軟堅(jiān)散結(jié)?！暗?，我不認(rèn)為這是中醫(yī)藥介入的好時機(jī)。哪怕是用中藥調(diào)理，結(jié)節(jié)是良性還是惡性，是不是炎癥結(jié)節(jié)，這些都是需要明確的。不問性質(zhì)、許多信息不明就籠統(tǒng)地用中藥，這是非常不合適的。中醫(yī)藥介入干預(yù)的時間節(jié)點(diǎn)還需要更多樣本的研究和不斷摸索?！比绻\斷清楚了，那還是應(yīng)該及時接受相應(yīng)的手術(shù)或是其他治療，“這時中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生再根據(jù)具體病情與治療方案，找到合適的時機(jī)介入治療，發(fā)揮更好地療效。”徐主任說道：“從我的臨床觀察來看，在癌癥進(jìn)展的急性期使用中藥大多數(shù)情況下不會有好的效果，這一時期還是應(yīng)該遵循指南，使用西醫(yī)的方法進(jìn)行治療，中醫(yī)藥在其治療的基礎(chǔ)上發(fā)揮輔助作用。”徐主任強(qiáng)調(diào)腫瘤急性進(jìn)展的時期，我們一定要使用比較強(qiáng)有力的手段去壓制、治療它。而腫瘤發(fā)展緩慢或是比較穩(wěn)定的時期，是一個中醫(yī)干預(yù)的好時機(jī)?！氨热鐒傞_始患者的腫瘤標(biāo)記物發(fā)生變化，但是還沒有觀察到明顯的腫瘤，腫瘤標(biāo)志物的升高也不快，這個時候就可以適當(dāng)使用中藥來控制腫瘤標(biāo)志物的升高?！?/p>

現(xiàn)在大部分患者還是在西醫(yī)院接受腫瘤治療和腫瘤手術(shù)。這部分患者其實(shí)也可以通過合理的方式去尋求中醫(yī)藥診治和介入。在其治療到達(dá)一定階段的時候，可以適當(dāng)選擇到正規(guī)的大型中醫(yī)醫(yī)院的腫瘤?？茖で髮I(yè)中醫(yī)腫瘤大夫的診治，結(jié)合其現(xiàn)有的治療方案，看看是否有很好的介入時機(jī)和方法來進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)。“不過專門進(jìn)行中醫(yī)腫瘤方面研究的大夫相對還是少的，大家需要仔細(xì)地辨別。這樣的專業(yè)醫(yī)師可能更多地聚集在大型的中醫(yī)醫(yī)院的腫瘤科、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科?！毙熘魅握f道。

“現(xiàn)在很多患者在西醫(yī)院治無可治了，會來尋求中醫(yī)治療，我們當(dāng)然是要積極處理、盡量延長患者壽命，改善患者生存質(zhì)量，但是這明顯這也是不正確的。”徐主任說道：“走投無路才來尋求中醫(yī)治療，那中醫(yī)治療這時也是‘走投無路的?！卞e過了最佳的介入時期，或者是病情發(fā)展到無法用合理的方式去介入時，中醫(yī)并不能“大手一揮、力挽狂瀾”，中醫(yī)也不會拋棄或是違背西醫(yī)的治療原則來進(jìn)行干預(yù)。

科學(xué)面對，合理評價，一切為了更好地治療

我們在臨床上，常常能見到兩種觀點(diǎn)，一種是對于中醫(yī)藥療效的盲目迷信、過度神話，另一方面就是一味地抵制和排斥中醫(yī)中藥，毫無根據(jù)地懷疑其療效。“這兩點(diǎn)都不正確。其實(shí)，針對中醫(yī)藥兩極分化的觀點(diǎn)長期存在，這背后主要的原因還是在于并沒有一個公認(rèn)、高級別的療效評價體系，來將中醫(yī)的有效性用合理的方式進(jìn)行論證說明。”目前，西醫(yī)和中醫(yī)在基礎(chǔ)世界觀上存在著根本性的差異，而這是很難被解決的，這也成了融合的難點(diǎn)?，F(xiàn)行的主要實(shí)驗(yàn)評價方式與療效評價方式大都是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與循證醫(yī)學(xué)框架下的，如何用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠理解、接受的方式設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、進(jìn)行分析將中醫(yī)的療效切實(shí)地說清楚，既是難點(diǎn)，更是未來發(fā)展的重點(diǎn)。

其實(shí)，治療是否有效，“中醫(yī)說了不算，西醫(yī)說了也不算，只有切實(shí)的療效與患者說了才算”。徐主任認(rèn)為，在腫瘤中醫(yī)或是西醫(yī)療效評的標(biāo)準(zhǔn)中，可能會需要更多地去關(guān)注患者本身的感受。“在傳統(tǒng)的西醫(yī)治療和標(biāo)準(zhǔn)評價中，基本上大都以指標(biāo)變化、腫瘤大小變化等一系列影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為評價的標(biāo)準(zhǔn)。這樣的評價中，其實(shí)對于患者本身感受的變化是忽視的?！币园┩礊槔?，曾經(jīng)的一次研究中，醫(yī)生根據(jù)比較科學(xué)的疼痛評級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癌癥患者疼痛的表現(xiàn)去評判癌痛等級，同時讓癌癥患者自己根據(jù)同樣的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行癌痛等級的評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給出的癌痛評級遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于癌癥患者自己給出的評級。這也使很多醫(yī)生認(rèn)識到，癌痛對患者造成的痛苦影響，醫(yī)生視角往往是過于低估的，而這樣的低估可能也存在于其他的療效評價中。“西醫(yī)在這方面現(xiàn)在也越來越多地關(guān)注了這一點(diǎn)，在其癌癥的治療評價體系中慢慢引入，比如無進(jìn)展生存期、總生存期這樣的概念。我個人覺得，更多考慮患者對于自己癥狀改善的認(rèn)知情況，這方面中醫(yī)的優(yōu)勢更加明顯?！毙熘魅稳缡钦f。中醫(yī)的辨證論治與整體觀念，可能會對患者病情變化提供更好地參考，而將中醫(yī)的療效評價方式與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)有機(jī)結(jié)合，摸索更為行之有效的療效評價方式，不失為一個腫瘤治療領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合治療的抓手。徐主任認(rèn)為：“一方面要有客觀的療效指標(biāo)，這部分我們沒有必要去否定西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)、指南等;另一方面，引入一些患者報(bào)告結(jié)局的指標(biāo)，一些量表，可能這也有利于中醫(yī)療效的系統(tǒng)評價。”

西醫(yī)不落伍，中醫(yī)有特色，專業(yè)的醫(yī)師隊(duì)伍是中醫(yī)腫瘤治療的關(guān)鍵

專業(yè)，對于中醫(yī)腫瘤學(xué)的醫(yī)師來說是一個必然的要求。很多時候，我們都認(rèn)為中醫(yī)是全科，綜合全身情況對各種病都能進(jìn)行辨證論治。但是，隨著技術(shù)的進(jìn)步與疾病的變化，中醫(yī)的?？苹I(yè)化也是必然的趨勢。“我們不可能完全脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)，用純中醫(yī)的辦法去管床、進(jìn)行一切診治，更何況現(xiàn)在中醫(yī)在腫瘤治療中的應(yīng)用大都是協(xié)助西醫(yī)治療，或是填補(bǔ)西醫(yī)治療的空白部分。那作為專業(yè)的中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師，肯定不能只會辨證開方，更要對自己領(lǐng)域內(nèi)的腫瘤學(xué)治療進(jìn)展十分熟悉，能夠靈活運(yùn)用中醫(yī)、西醫(yī)手段，巧妙地結(jié)合。尤其是住院的腫瘤患者，隨時可能出現(xiàn)病情的變化，所以其實(shí)對于涉及中西醫(yī)結(jié)合臨床治療的需要去管床的中醫(yī)醫(yī)師來說，那真的是中西醫(yī)兩手都要抓，兩手都要硬?！毙熘魅握f道。

腫瘤治療是現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中進(jìn)展極快的領(lǐng)域，每天都有許多新的知識在產(chǎn)生或是被更新，長期堅(jiān)持學(xué)習(xí)必不可少，而同時中醫(yī)的運(yùn)用方式又是非常靈活的，對于積累和思維的要求也非常高?！斑@其實(shí)對中醫(yī)腫瘤醫(yī)師提出了非常高的要求。我們科室對醫(yī)師提出的要求是‘西醫(yī)不落伍，中醫(yī)有特色。這需要非常長時間的中醫(yī)臨床積累和學(xué)習(xí)，同時又需要非常努力主動地接受新的西醫(yī)知識。”

腫瘤患者的機(jī)體情況相對來說更為復(fù)雜，尤其是對于存在術(shù)后機(jī)體損傷、放化療及靶向治療副反應(yīng)的人來說，他們的機(jī)體是相對脆弱的，使用中藥更是要十分謹(jǐn)慎。中醫(yī)藥本身并不是絕對安全，仍然存在毒副作用與不良反應(yīng)，運(yùn)用時需要中醫(yī)醫(yī)師有充分地警惕意識和過硬的專業(yè)技能。徐主任告訴我們：“如果我們明確知道了有些藥材存在較大的肝腎毒性，那就盡量不要去用它。而有一些藥物現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其中的部分物質(zhì)對癌癥有明確的促進(jìn)作用，那我們也應(yīng)該規(guī)避，用功效相近但更安全的藥物代替?！碑?dāng)一些藥物不能使用，如何在被限制部分藥材的情況下調(diào)制出仍具有很好功效的中藥方劑，這又對大家的中醫(yī)藥技能提出了進(jìn)一步的考驗(yàn)。”當(dāng)然，治療中囑咐患者保持肝腎功能等指標(biāo)的監(jiān)測、定期復(fù)診調(diào)整藥物都是必不可少的。

徐主任坦言，專業(yè)的中醫(yī)腫瘤醫(yī)師培養(yǎng)目前在全國范圍內(nèi)情況不平均也不夠理想，但好在這一問題正在被有關(guān)部門逐步推進(jìn)解決。比如部分省份、直轄市，醫(yī)療力量較強(qiáng)的地區(qū)可能在醫(yī)院之間形成了比較良性的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)制，或是成立醫(yī)聯(lián)體向下級醫(yī)院輻射。而中醫(yī)藥管理局牽頭，逐步整理形成了一些較為有效科學(xué)的指南與臨床路徑，方便了各級醫(yī)院的診療與醫(yī)師培養(yǎng)。同時，管理局更是組織了全國各地的培訓(xùn)班，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院組織醫(yī)生前往醫(yī)療力量薄弱的地區(qū)開展培訓(xùn)，將治療思路、方法與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣，讓更多的患者在當(dāng)?shù)鼐湍芙邮苷?guī)專業(yè)的中醫(yī)腫瘤治療。

（編輯 ? ?王崠、周逸寧）