安徽省天長市縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作影響因素

李元宏 代濤 鄭英 朱曉麗

[摘要] 目的 了解縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作的影響因素，為其他地區(qū)完善專業(yè)分工與協(xié)作機制提供參考。方法 2019年7月22～25日，采用分層隨機抽樣方法，對安徽省天長市縣域醫(yī)共體內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員479名進行問卷調(diào)查，并運用探索性因子分析縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作的影響因素。 結(jié)果 調(diào)查發(fā)放問卷520份，回收有效問卷479份，有效回收率為92.1%。通過因子分析，共提取4個公因子為縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作的影響因素，專業(yè)分工與協(xié)作機制因子是提高專業(yè)協(xié)作水平的核心要素、專業(yè)協(xié)作價值認知因子是提高專業(yè)協(xié)作水平的內(nèi)在動因、激勵與約束機制因子是促進專業(yè)協(xié)作的外部動力、跨專業(yè)服務的規(guī)范與標準因子是開展專業(yè)協(xié)作的依據(jù)。 結(jié)論 完善專業(yè)分工與協(xié)作機制、提高醫(yī)務人員對協(xié)作價值的認知水平、制訂合理的激勵與約束機制、構(gòu)建跨專業(yè)服務規(guī)范與標準是進一步提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作水平的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 專業(yè)協(xié)作;醫(yī)務人員;因子分析法

[中圖分類號] R192.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0052-05

The influencing factors of professional collaboration of health workers at county and township levels in Tianchang City of Anhui Province

LI Yuanhong1，2? ?DAI Tao2▲? ?ZHENG Ying2? ?ZHU Xiaoli2

1.Peking Union Medical College， Beijing? ?100730， China; 2.Institute of Medical Information， Center for Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To understand the influencing factors of professional collaboration between county and township health workers， while to put forward suggestions for improving the professional division and cooperation mechanism in other regions. Methods From July 22 to 25， 2019， a total of 479 medical personnel of different levels of medical institutions in the county medical community in Tianchang， Anhui Province were conducted a questionnaire survey by stratified random sampling method， while the factors affecting collaboration of medical staff at the county and township levels were analyzed by exploratory factor analysis. Results The survey issued 520 questionnaires and actually recovered 479 valid questionnaires， with an actual effective recovery rate of 92.1%. In this study， a total of 4 public factors were extracted as the influencing factors of professional collaboration between medical personnel at the county and township levels. The factors of professional division of labor and collaboration mechanism were the core elements to improve the level of professional collaboration， and the professional cooperation value recognition factor was the intrinsic motivation to improve the level of professional collaboration， incentive and restraint mechanism factors were external motivations to promote professional collaboration， while norms and standard factors for cross-professional services were the basis for professional collaboration. Conclusion Improving the professional division of labor and collaboration mechanism， enhancing the cognition level of medical staff on the value of collaboration， formulating reasonable incentive and restraint mechanisms， and building cross-professional service norms and standards are effective measures to further improve the level of professional collaboration among medical staff at the county and township levels.

[Key words] Professional collaboration; Health workers; Factor analytic method

專業(yè)協(xié)作是指不同專業(yè)基于各自的能力、角色、職責和義務的分工與協(xié)作[1]。《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）中要求明確不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)職責和功能定位，完善分工協(xié)作機制，引導縣域醫(yī)共體有序發(fā)展。各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的整合協(xié)作是不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的基礎，對構(gòu)建緊密型醫(yī)共體具有重要作用[2]。國外研究多集中在醫(yī)務人員對協(xié)作認知、態(tài)度及機制探討和效果檢驗上，認為協(xié)作影響因素包括政策支持、制度建設、人際相互作用、內(nèi)在認同及激勵機制等。研究對象集中在機構(gòu)內(nèi)或同一級別機構(gòu)間協(xié)作，缺少跨機構(gòu)研究[3]。國內(nèi)研究多從組織和個人層面、跨機構(gòu)角度探討協(xié)作現(xiàn)狀，缺乏對供方角度的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作影響因素實證研究[4]。安徽省天長市作為第一批全國縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，以醫(yī)保支付制度改革為抓手促進縣域醫(yī)共體建設，是縣域?qū)用嫣剿髡闲歪t(yī)療衛(wèi)生服務體系的有益嘗試，對國內(nèi)其他地區(qū)推進改革具有借鑒意義[5]。安徽省天長市在醫(yī)共體建設中注重各級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作，主要做法包括業(yè)務培訓、?？坪献骱吐?lián)合病房、專家團隊資源一體化、人員雙派送等，取得一定成效[6]。因此，本研究立足于整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務供方角度，選取安徽省天長市醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員為調(diào)查對象，利用因子分析法對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作的影響因素進行探討，為安徽省天長市及其他地區(qū)完善專業(yè)分工與協(xié)作機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層隨機抽樣法，于2019年7月選取安徽省天長市2個縣域醫(yī)共體牽頭公立醫(yī)院，各抽取100名醫(yī)務人員。在每個縣域醫(yī)共體隨機選取9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取320名醫(yī)務人員。納入標準：①參與或熟悉縣域醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作工作;②在調(diào)查單位工作時間≥1年;③自愿原則，知情同意。排除標準：調(diào)查期間不在崗位的醫(yī)務人員。發(fā)放問卷520份，實際回收有效問卷479份，有效回收率為92.1%。

1.2 方法

在文獻閱讀和專家咨詢的基礎上，結(jié)合課題《一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系理論框架與指標體系研究》構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系理論框架，以Rainbow模型[7]作為基礎模型，在專業(yè)一體化維度層面（表1），通過量化專業(yè)協(xié)作要素，結(jié)合實際情況適當調(diào)整，遵循系統(tǒng)、科學、可比及可操作性原則，篩選專業(yè)協(xié)作影響因素，設計調(diào)查問卷[1，8]。①醫(yī)務人員基本信息：性別、年齡、學歷、職稱等;②專業(yè)協(xié)作主要影響因素，通過文獻分析，提取15個因素：定期開展業(yè)務指導與培訓（X1）、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員連續(xù)性服務提供（X2）、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員溝通交流（X3）、檢查結(jié)果相互承認（X4）、專人組織協(xié)作（X5）、有效的專業(yè)協(xié)作協(xié)調(diào)機制（X6）、縣級與基層醫(yī)療機構(gòu)信息共享（X7）、信息平臺獲取患者就診信息完整性（X8）、縣級與基層醫(yī)療機構(gòu)合理職責劃分認知（X9）、參與協(xié)作工作量變化（X10）、協(xié)作相關(guān)指標納入績效考核管理（X11）、專業(yè)協(xié)作獎懲機制合理性認知（X12）、建立完善專業(yè)協(xié)作服務規(guī)范和標準（X13）、對參與協(xié)作對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量影響認知（X14）、專業(yè)協(xié)作實施效果滿意度（X15）。采用李克特5分類量表賦值，以1～5分表示，得分越高提示評價越好[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，采用雙錄入并對數(shù)據(jù)進行清理核查。運用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。運用探索性因子[10]分析縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作的影響因素。因子分析具體步驟為根據(jù)主成分初始特征值和解釋的總方差確定公因子，再進行正交旋轉(zhuǎn)得到更為清晰的因子載荷矩陣，明確影響縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作的重要因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務人員基本情況

本研究調(diào)查對象共479名，其中縣級公立醫(yī)院178名，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)301名?？h級與基層醫(yī)務人員年齡、學歷和職稱比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 基于因子分析法的專業(yè)協(xié)作現(xiàn)狀研究

2.2.1 公因子提取? 采用主成分法提取公因子，首先提出特征值>1的因子，得到3個因子，累計方差貢獻率為68.609%。觀察特征值發(fā)現(xiàn)，第4因子的特征值為0.896。故抽取因子固定數(shù)量為4，累計方差貢獻率為74.580%，即4個因子可解釋原變量74.580%的信息。見表3。

2.2.2 因子分析結(jié)果? 對提取的15個觀測變量建立原始載荷矩陣，旋轉(zhuǎn)前各個因子典型變量并不突出，對因子載荷矩陣進行方差最大正交旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)后變量與所屬因子之間關(guān)系進一步明確，依據(jù)因子載荷≥0.5原則，變量分為4類并命名。公因子F1在變量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8載荷較大，提示專業(yè)分工與協(xié)作具體情況，故該因子命名為專業(yè)分工與協(xié)作機制因子。公因子F2在變量X9、X12、X14、X15載荷較大，提示醫(yī)務人員對協(xié)作配套措施及效果的主觀評價，故命名為專業(yè)協(xié)作價值認知因子。公因子F3在變量X10、X11載荷較大，提示參加專業(yè)協(xié)作對醫(yī)務人員利益影響，故命名為激勵與約束機制因子。公因子F4在變量X13上有較大載荷，提示是否建立起協(xié)作服務規(guī)范和標準，故命名為跨專業(yè)服務的規(guī)范與標準因子。見表4。

3 討論

3.1 公因子與專業(yè)協(xié)作要素基本一致

根據(jù)課題前期構(gòu)建理論框架，專業(yè)協(xié)作作為專業(yè)一體化維度的重要內(nèi)容，有4個基本要素，分別是專業(yè)分工與協(xié)作、專業(yè)激勵與約束機制、跨專業(yè)服務規(guī)范與標準、專業(yè)價值與文化相容[1]。本研究結(jié)果顯示，在理論框架基礎上結(jié)合天長實際情況選取15個指標衡量專業(yè)協(xié)作影響因素，利用因子分析法提取4個公因子，從專業(yè)分工與協(xié)作機制、專業(yè)協(xié)作價值認知、激勵與約束機制、跨專業(yè)服務的規(guī)范與標準4個方面對影響縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員專業(yè)協(xié)作進行概括和解釋，與課題前期構(gòu)建理論框架中專業(yè)一體化的核心內(nèi)容一致，提示專業(yè)一體化維度要素選擇合理。同時，根據(jù)方差貢獻率判斷影響專業(yè)協(xié)作水平4個基本要素的重要程度，針對性采取合理措施，進一步推動協(xié)作發(fā)展。

3.2 專業(yè)分工與協(xié)作機制是提高專業(yè)協(xié)作水平的核心要素

因子分析結(jié)果顯示，專業(yè)分工與協(xié)作機制因子累積貢獻率達到31.040%，是影響專業(yè)協(xié)作的核心要素。該因子在定期開展業(yè)務指導與培訓（X1）、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員連續(xù)性服務提供（X2）、縣級與基層醫(yī)療機構(gòu)信息共享（X7）上載荷較大，提示醫(yī)務人員認為持續(xù)的業(yè)務指導與培訓、兩級之間定期的協(xié)同服務與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設對專業(yè)分工與協(xié)作有較大影響。分析具體原因：對醫(yī)務人員而言，業(yè)務上定期交流與學習、協(xié)同為患者提供服務有助于增進彼此熟悉和信任，建立長效、穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系[11];此外，完善的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺是協(xié)作的技術(shù)支撐，由雙向轉(zhuǎn)診管理、遠程會診、醫(yī)學影像管理、病案管理等多個系統(tǒng)組成的信息化平臺能夠有效地確保醫(yī)療信息共享，為協(xié)作實現(xiàn)提供平臺[12]。因此，加強縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員協(xié)作的緊密程度，大力發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生信息化和智慧醫(yī)療，完善專業(yè)分工與協(xié)作機制，是提高專業(yè)協(xié)作水平的關(guān)鍵。

3.3 對專業(yè)協(xié)作價值的正確認知是提高專業(yè)協(xié)作水平的內(nèi)在動因

專業(yè)協(xié)作價值認知因子累計貢獻率為24.604%，是實現(xiàn)專業(yè)協(xié)作的內(nèi)在動因。其中專業(yè)協(xié)作實施效果滿意度（X15）載荷最大，體現(xiàn)醫(yī)務人員對協(xié)作的重視。醫(yī)務人員對協(xié)作效果越滿意，參與協(xié)作積極性越高。同時，協(xié)作目標之一是為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)務人員對專業(yè)協(xié)作價值認知水平不僅是協(xié)作可持續(xù)發(fā)展的基礎，還影響協(xié)作是否能滿足患者真正需求[13]。目前，部分醫(yī)務人員參與協(xié)作屬于完成工作要求，對“以人為本”的價值認知不足，僅依靠行政命令推動協(xié)作落實效果不理想，需要醫(yī)務人員提升對協(xié)作的認同感，管理層面重視專業(yè)協(xié)作價值，更好地為居民提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務[14]。

3.4 激勵與約束機制是促進專業(yè)協(xié)作的外部動力

激勵與約束機制因子貢獻率為11.874%，是促進專業(yè)協(xié)作的外部動力。包含參與協(xié)作工作量變化（X10）、協(xié)作相關(guān)指標納入績效考核管理（X11）兩個變量，體現(xiàn)了醫(yī)務人員對激勵與約束機制的關(guān)注。這與一些學者[8-11]研究結(jié)果相似，適當?shù)募钆c約束機制是不同利益相關(guān)方能夠持續(xù)分工與合作的基礎。對參與協(xié)作的醫(yī)務人員而言，增加了額外的工作負擔，上級醫(yī)生既要對下級醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務指導和技術(shù)支持，又要完成自身醫(yī)療工作，如果缺乏合理的激勵約束機制，容易出現(xiàn)積極性不高、協(xié)作流于形式等問題[15]。因此，促進兩級醫(yī)生專業(yè)協(xié)作，必須根據(jù)協(xié)作情況及利益相關(guān)方需求，科學合理地設計與個人薪酬、職業(yè)發(fā)展、崗位聘用等方面相關(guān)的激勵政策和對協(xié)作定期監(jiān)督、問責的約束政策[16]。

3.5 跨專業(yè)服務規(guī)范與標準是開展專業(yè)協(xié)作的依據(jù)

跨專業(yè)服務規(guī)范與標準因子僅包含1個變量，貢獻率為7.062%，提示醫(yī)務人員認為跨專業(yè)服務規(guī)范與標準是開展專業(yè)協(xié)作的主要依據(jù)，高質(zhì)量、有據(jù)可循的臨床診療指南和路徑能夠保障不同專業(yè)醫(yī)務人員協(xié)同提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務[17]。目前，我國標化臨床服務路徑和轉(zhuǎn)診會診標準尚未確立，影響連續(xù)性服務的提供。因此，應構(gòu)建跨專業(yè)服務規(guī)范和標準，確保醫(yī)務人員在協(xié)作時遵循統(tǒng)一標準，規(guī)范診療行為，為患者提供同質(zhì)化服務[18-19]。

4 研究局限性

本研究局限性主要有兩點：①調(diào)查范圍針對安徽省天長市縣域醫(yī)共體醫(yī)務人員，由于不同地區(qū)協(xié)作模式與政策的差異，所得影響因素是否適用其他地區(qū)有待進一步論證;②本研究為橫斷面研究，缺少協(xié)作縱向變化資料，下一步考慮對協(xié)作進行長期跟蹤評價，建立一套科學、合理的專業(yè)協(xié)作評價工具。

5 結(jié)論

在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系構(gòu)建中，加強縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員協(xié)作是為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、連續(xù)性服務的重要舉措和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20-21]。本研究根據(jù)實證研究提取出4個專業(yè)協(xié)作的影響因素，提示安徽省天長市及其他地區(qū)在提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應建立以專業(yè)分工與協(xié)作機制為核心、專業(yè)協(xié)作價值正確認知為內(nèi)在動因、激勵與約束機制為外部動力、跨專業(yè)服務規(guī)范和標準為依據(jù)的多元聯(lián)合、有機互動的協(xié)作模式，提高專業(yè)協(xié)作水平。

[參考文獻]

[1]? 陳至柔，鄭英，代濤，等.一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系評價框架研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（4）：29-35.

[2]? 申麗君，黃成鳳，李樂樂，等.縣域醫(yī)共體模式的探索與實踐—以安徽省天長市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018（12）：7-11.

[3]? Aguirre-Duarte NA. Increasing collaboration between health professionals：Clues and challenges [J]. Colomb Med（Cali），2015，46（2）：66-70.

[4]? 唐文熙，張研，張亮.我國衛(wèi)生服務體系整合改革中多機構(gòu)協(xié)作模型的建構(gòu)與效果評價：一項農(nóng)村社區(qū)干預實驗[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（10）：6-11.

[5]? 王潔.衛(wèi)生服務整合視角下縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院有序性研究——以天長市人民醫(yī)院為例[D].武漢：華中科技大學，2018.

[6]? 林偉龍，代濤，朱曉麗.安徽省天長市縣域醫(yī)聯(lián)體改革實踐分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（4）：74-77.

[7]? Valentijn PP. Rainbow of Chaos：A study into the Theory and Practice of Integrated Primary Care [J]. Int J Integr Care，2016，16（2）：1-4.

[8]? 魏明杰，劉雪儀，錢東福.農(nóng)村醫(yī)療服務縱向整合影響因素研究——以江蘇省為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017， 10（4）：31-36.

[9]? 風笑天.社會學研究方法[M].北京：中國人民大學出版社，2009：105-107.

[10]? 姜晶梅.醫(yī)學實用多元統(tǒng)計[M].北京：科學出版社，2014：197-203.

[11]? 胡瑞，謝添，張研，等.基于PINCOM模型的我國農(nóng)村地區(qū)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生協(xié)作研究：以貴州仁懷為例[J].中國醫(yī)院，2014，18（11）：21-24.

[12]? 張研，韋倩晨，葉亦盛，等.縣鄉(xiāng)服務協(xié)作在分級診療制度建設中的關(guān)鍵作用[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（8）：11-13.

[13]? 代濤，陳瑤，韋瀟.醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合：國際視角與中國實踐[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（9）：1-9.

[14]? Perkins D. People-centred and integrated health services [J]. Aust J Rural Health，2015，23（3）：123.

[15]? Evans JM，Baker GR，Berta W，et al. The Evolution of Integrated Health Care Strategies [J]. Adv Health Care Manag，2013，15：125-161.

[16]? 殷璇，石金樓，錢東福，等.醫(yī)務人員視角下縣鄉(xiāng)村醫(yī)務人員整合協(xié)作現(xiàn)狀——以江蘇省三縣為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（3）：42-45.

[17]? 袁莎莎，賈夢，王芳，等.不同醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院協(xié)作機制比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36（2）：81-83.

[18]? 匡莉，甘遠洪，吳穎芳.“縱向整合”的醫(yī)療服務提供體系及其整合機制研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（8）：564-566.

[19]? 李洪濤，楊力成.新醫(yī)改背景下區(qū)域醫(yī)療資源整合問題研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（24）：147-150.

[20]? 顧雪非，張美麗，劉小青，等.整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的構(gòu)建與治理[J].社會治理，2018（1）：47-55.

[21]? 葉亦盛，張研，韋倩晨，等.中部地區(qū)縣級醫(yī)生縣鄉(xiāng)服務協(xié)作現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（8）：22-25.

（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：王曉曄）