醫(yī)保支付方式改革對(duì)新疆某三甲醫(yī)院的影響及對(duì)策

柏提古麗·才力克 姜小明 胡曙疆 張帆

[摘要] 目的 分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)烏魯木齊某三甲醫(yī)院的影響，根據(jù)結(jié)果提出對(duì)策建議。 方法 收集烏魯木齊某三甲醫(yī)院2014～2018年醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合訪談法對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 新疆實(shí)行控總額、控均費(fèi)為主導(dǎo)的，按病種付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式。然而，按病種付費(fèi)的推行進(jìn)度較緩慢。該院2014～2018年就診人數(shù)逐年增多，醫(yī)?；颊吒髂甓却尉≡汉烷T診費(fèi)用比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。該院城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呔驮\次均費(fèi)用水平整體高于城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊摺４送?，2014～2018年新疆基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例略有提升，但不同醫(yī)保類型之間尚有較大差距。 結(jié)論 該院近年來(lái)就診人數(shù)逐年增加，次均醫(yī)療費(fèi)用控制工作完成較好。但目前仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主要收費(fèi)方式，按病種付費(fèi)推行進(jìn)度較緩慢。新疆現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式改革缺乏具體措施以及有效的監(jiān)督手段，可能會(huì)導(dǎo)致院方在執(zhí)行過程中積極性不高。院方應(yīng)從自身做起，積極探索按病種付費(fèi)的實(shí)際執(zhí)行辦法，如調(diào)整臨床路徑，降低醫(yī)療成本，做好控費(fèi)工作，提高醫(yī)保信息化程度，將改革政策真正貫徹落實(shí)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;改革;費(fèi)用控制

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0043-05

The influence and countermeasure of the reform of medical insurance payment method in a third-class hospital in Xinjiang

CAILIKE·Baitiguli1? ?JIANG Xiaoming2? ?HU Shujiang3? ?ZHANG Fan4

1.College of Public Health， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830001， China; 2.The Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830054， China; 3.Office of Medical Insurance Management， the Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830054， China; 4.Department of Medical Administration， the Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830054， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of the reform of medical insurance payment methods on a third-class hospital in Urumqi， and to propose countermeasures based on the results. Methods The medical insurance related data of a third-class hospital in Urumqi from 2014 to 2018 were collected. While combined the interview method， the results were analyzed. Results Xinjiang implements a compound payment method that was dominated by the total amount of control and the average amount of control. However， the implementation of payment by disease was slow. The number of hospital visits in the hospital from 2014 to 2018 were increased year by year. Compared the medical insurance patients' annual hospitalization and outpatient expenses， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The average cost of medical service visits of urban employees of the hospital was higher than that of urban/urban and rural residents. In addition， from 2014 to 2018， Xinjiang′s basic medical insurance overall payment ratio was increased slightly， but there was still a large gap between different types of medical insurance. Conclusion In recent years， the hospital′s number of doctors has increased year by year， and the second-time average medical cost control work has been completed well. However， payment by project is still the main charging method， and the implementation of payment by disease is slow. The lack of specific measures and effective monitoring methods in the current reform of the medical insurance payment method in Xinjiang may result in the hospital's enthusiasm in the implementation process. The hospital should start from its own， and actively explore practical implementation methods for payment by disease， such as adjusting clinical pathways， reducing medical costs， doing a good job in fee control， improving the degree of medical insurance information， and truly implementing the reform policy.

[Key words] Medical insurance; Payment method; Reform; Cost control

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心內(nèi)容之一，關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行，是醫(yī)療保險(xiǎn)過程中涉及各方經(jīng)濟(jì)利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)[1]。醫(yī)保支付方式設(shè)計(jì)的合理性和科學(xué)性尤為重要，關(guān)系到醫(yī)保資金管理、醫(yī)療質(zhì)量和民眾的健康，是保證醫(yī)保和國(guó)民經(jīng)濟(jì)健康有序發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)[2-4]。自2015年起，新疆實(shí)行控總額、控均費(fèi)（簡(jiǎn)稱“雙控”）為主導(dǎo)，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式。本研究調(diào)查新疆現(xiàn)行醫(yī)保支付方式，以某三甲醫(yī)院為例，討論醫(yī)保支付方式改革產(chǎn)生的影響以及對(duì)策研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析法，連續(xù)收集2014年1月～2018年12月新疆某三甲醫(yī)院就診的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的門診和住院相關(guān)資料，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可信。

1.2 方法

采用訪談法對(duì)該院醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，了解該院醫(yī)保支付方式改革制度的執(zhí)行現(xiàn)況及遇到的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者就診類型：門診、住院;②費(fèi)別：區(qū)醫(yī)保、市醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;③醫(yī)療費(fèi)用：總費(fèi)用、個(gè)人支付、個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（Q）]表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)量資料以例數(shù)或百分比表示。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該院2014～2018年實(shí)施按病種付費(fèi)具體數(shù)量情況

烏烏魯木齊市自2015年起重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)方式改革[14]，到2018年醫(yī)保局規(guī)定病種數(shù)由30個(gè)增加至137個(gè)。該院實(shí)際執(zhí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)量?jī)H有十余種，并未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 該院2014～2018年醫(yī)保患者次均門診、住院治療費(fèi)用情況比較

該院2014～2018年醫(yī)?；颊叽尉T診費(fèi)用整體呈上升趨勢(shì)。次均住院費(fèi)用在2014～2016年呈上升趨勢(shì)，自2017年起略有回落。2014～2018年次均門診、住院費(fèi)用比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H = 2926.363、31.067，P < 0.01）。見表1。

2.3 該院2014～2018年不同醫(yī)保類型患者門診及住院費(fèi)用總體情況比較

該院2014～2018年不同醫(yī)保類型患者就診人次整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者數(shù)量遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呷藬?shù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院人次平均增長(zhǎng)率為14.87%，門診人次平均增長(zhǎng)率為6.43%。城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡号c門診患者就診人次年平均增長(zhǎng)率分別為59.22%和60.31%。2014～2018年不同醫(yī)保類型患者次均門診/住院費(fèi)用比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.4 該院2014～2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡?門診就診人次、費(fèi)用補(bǔ)償情況

該院2014～2018城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡号c門診費(fèi)用總額均有不同程度的增加，住院費(fèi)用總額漲幅較大。住院費(fèi)用次均補(bǔ)償比2015年略有提升，2016年起逐年降低，平均補(bǔ)償比為66.91%。門診費(fèi)用次均補(bǔ)償比2014～2016年有小幅回落，2017年起保持平穩(wěn)，平均補(bǔ)償比為55.97%，門診費(fèi)用補(bǔ)償比例變化幅度較小。見表3。

2.5 該院2014～2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡?門診就診人次、費(fèi)用補(bǔ)償情況

該院2014～2018年城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呔驮\人次、住院與門診費(fèi)用總額呈較大幅度增加。住院費(fèi)用補(bǔ)償比例年均增長(zhǎng)率為1.55%，門診費(fèi)用補(bǔ)償比例年均增長(zhǎng)率為2.75%。見表4。

3 討論

3.1 2014～2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展

自2014年起，烏魯木齊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌調(diào)整最高支付限額，由5.4萬(wàn)元提高至8.0萬(wàn)元，并增加大病保險(xiǎn)、門診慢性病等多種補(bǔ)償措施。2016年起，新疆全面整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，2018年基本完成整合。此外，2016年起新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咴谌?jí)醫(yī)院住院費(fèi)用和門診費(fèi)用補(bǔ)償比分別提高至55%和50%，保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為9.0萬(wàn)元。

3.2 該院2014～2018年醫(yī)?；颊呷舜沃鹉暝黾?/p>

該院2014～2018年醫(yī)?；颊呔驮\人次逐年增多，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呷藬?shù)增速較平穩(wěn)。一方面，可能由于醫(yī)保制度的完善，參保居民人數(shù)有所增加[5];另一方面，可能是該院醫(yī)療水平有所提升，醫(yī)院知名度提高，吸引更多患者。此外，該院還進(jìn)行院區(qū)擴(kuò)建，醫(yī)療環(huán)境得到改善，就醫(yī)過程更加舒適便捷也是吸引患者的重要原因。

3.3 城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例略有提升

近年來(lái)，新疆城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊哐a(bǔ)償比例均有所提高。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用補(bǔ)償比例增幅較大，但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊哐a(bǔ)償比例仍有較大差距。值得注意的是，2017年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一些新引進(jìn)的治療技術(shù)、診療項(xiàng)目和部分醫(yī)療耗材費(fèi)用更改為自費(fèi)項(xiàng)目。可能是導(dǎo)致2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用補(bǔ)償比例有所下降的原因。

3.4 該院2014～2018醫(yī)?；颊咦≡?門診次均醫(yī)療費(fèi)用呈上升趨勢(shì)

實(shí)施醫(yī)保支付方式改革以來(lái)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是重要目標(biāo)之一[6-10]。該院2014～2018年住院/門診次均費(fèi)用控制工作完成較好，體現(xiàn)"雙控"醫(yī)保支付制度改革有一定成效。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊哔M(fèi)用水平遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊?，可能是該患者統(tǒng)籌支付比例較高，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用敏感度降低，導(dǎo)致產(chǎn)生過度治療需求的情況出現(xiàn)。

3.5 該院對(duì)醫(yī)保支付方式改革執(zhí)行現(xiàn)況及遇到的問題

該院當(dāng)前以按服務(wù)項(xiàng)目支付方式為主要收費(fèi)方式，實(shí)際按病種付費(fèi)的病種數(shù)量并未達(dá)標(biāo)。主要原因可以從政府和院方兩個(gè)方面分析，醫(yī)保相關(guān)部門雖出臺(tái)了一系列醫(yī)保支付方式改革政策和文件，但在推行力度和具體實(shí)施措施方面仍有待完善的，未能很好地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行按病種付費(fèi)的積極性，提升推行按病種付費(fèi)方式的難度。

4 對(duì)策及建議

4.1 將推行按病種付費(fèi)制度落到實(shí)處

新疆現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式仍然相對(duì)單一，實(shí)際按病種付費(fèi)的病種數(shù)量太少。醫(yī)保部門應(yīng)結(jié)合新疆維吾爾自治區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和參保居民的實(shí)際情況和具體需求，進(jìn)一步完善改革措施，加大按病種付費(fèi)方式實(shí)際執(zhí)行和監(jiān)督力度。確保改革不只是停留在政策層面，使患者從改革中真正受益[10]。定期對(duì)已核定的按病種付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行科學(xué)評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院執(zhí)行積極性。同時(shí)，在一定程度上避免院方為控制費(fèi)用偏向收治輕癥患者，推諉重癥患者的情況出現(xiàn)。此外，應(yīng)對(duì)新開發(fā)的治療項(xiàng)目和手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，將符合準(zhǔn)入條件的項(xiàng)目及時(shí)收錄至醫(yī)保目錄，能夠有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可提高醫(yī)務(wù)人員科研積極性，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)革新。醫(yī)院應(yīng)合理分配醫(yī)療資源、規(guī)范按病種付費(fèi)的疾病臨床治療路徑，提高診治效率，有利于制約醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

4.2 控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度

控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，關(guān)鍵是控制住醫(yī)療支出的上漲勢(shì)[11-12]。在現(xiàn)行醫(yī)保政策下，醫(yī)?；鸪袚?dān)患者費(fèi)用的主要部分，因而患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感度降低，有可能發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲[13]。這種情況有可能更多地發(fā)生在補(bǔ)償比例較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)不合理用藥、治療的審查和懲罰力度并且根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)的調(diào)整質(zhì)量指標(biāo)，如重復(fù)手術(shù)、檢查等，并積極探索科學(xué)有效的控費(fèi)辦法[14-16]。政府在推進(jìn)改革的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用控制的監(jiān)管，出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管制度條例，用法律手段約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。

4.3 完善配套設(shè)施，提高信息化程度

醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)保費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，記錄患者診療期間相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者癥狀、診斷結(jié)果、檢查項(xiàng)目及結(jié)果、藥物使用，提高醫(yī)保信息透明度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息化和智能化[17]，有助于對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出實(shí)時(shí)監(jiān)控，重審不合理支出項(xiàng)目。該系統(tǒng)的完善使醫(yī)保部門和醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握醫(yī)?；颊哔M(fèi)用支出的實(shí)際情況，并由專業(yè)的審核人員定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。

4.4 醫(yī)院應(yīng)積極探索新的管理模式

醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)醫(yī)院的治療成本管理，資金運(yùn)行管理，績(jī)效考核體系等方面產(chǎn)生影響[18-20]。醫(yī)保支付方式的改變會(huì)影響醫(yī)院的收入，并對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式造成一定的沖擊，促使醫(yī)院進(jìn)行控制成本的有效探索。因此，醫(yī)院須采取其他方式和途徑調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性，并通過合理的獎(jiǎng)懲手段提高疾病治療質(zhì)量與效率。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：王曉曄）