不穩(wěn)定型股骨頸骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展

凡兵 高仕長

[摘要]股骨頸骨折是臨床上的常見損傷。其中，Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折又稱為不穩(wěn)定型股骨頸骨折，骨折端產(chǎn)生的剪切力及內(nèi)翻應(yīng)力是導(dǎo)致內(nèi)固定失效、骨折不愈合的主要原因。除傳統(tǒng)三枚空心螺釘固定外，有多種方法增強(qiáng)骨折斷端固定強(qiáng)度，包括：三枚空心加壓螺釘（CCS）結(jié)合一枚橫行螺釘（Pauwels螺釘）、動力髖螺釘（DHS）結(jié)合一枚防旋轉(zhuǎn)螺釘（DS）、三枚空心螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板、股骨近端經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）以及InterTAN髓內(nèi)釘?shù)?。本文對不穩(wěn)定型股骨頸骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)特點(diǎn)、臨床療效、優(yōu)缺點(diǎn)以及術(shù)后股骨頭壞死、骨折不愈合的治療作一綜述，旨在為臨床治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折提供參考。

[關(guān)鍵詞]不穩(wěn)定型股骨頸骨折;Pauwels分型;內(nèi)固定治療;并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（b）-0034-06

Research progress in internal fixation of unstable femoral neck fractures

FAN Bing? ?GAO Shi-chang▲

Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? ?400042， China

[Abstract] Femoral neck fractures are a common injury in clinic. Pauwels′ type Ⅲ femoral neck fractures have special biomechanical characteristic， and was known as unstable femoral neck fractures. The main reason of internal fixation failure and nonunion are shear force and varus stress generated between the fracture interfaces. There are various methods of internal fixation to treat unstable femoral neck fractures except to use traditional three cannulated compression screws （CCS）， including three cannulated compression screws （CCS） combined with one transverse screw， dynamic hip screw （DHS） combined with de-rotational screw （DS）， three cannulated compression screws combined with medial buttress plate， percutaneous compression plate （PCCP） and InterTAN intramedullary nail. Which were reviewed including the biomechanical characteristics， advantages and disadvantages of unstable femoral neck fracture internal fixation， the treatment of nonunion and osteonecrosis of femoral head （ONFH） after surgery， and providing a reference for clinical treatment of unstable femoral neck fractures.

[Key words] Unstable femoral neck fracture; Pauwels′ classification; Treatment of internal fixation; Complications

股骨頸骨折在臨床中較為常見，約占全身骨折的3%，占髖部骨折的50%左右[1]。1935年，德國醫(yī)生Pauwels[2]根據(jù)骨折線與身體縱軸垂線的夾角將股骨頸骨折分為三型：<30°為Pauwels Ⅰ型;30°～50°為Pauwels Ⅱ型;>50°為Pauwels Ⅲ型，其中Pauwels Ⅲ型為不穩(wěn)定型骨折。Bartonicek[3]從生物力學(xué)方面分析Pauwels分型的股骨頸骨折，由骨盆髖臼傳導(dǎo)到股骨頭的力量被分為2個矢量，即壓縮力和剪切力。骨折線越垂直，剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。不穩(wěn)型股骨頸骨折端的剪切力大于其他類型，更易導(dǎo)致內(nèi)固定失效、骨折不愈合。目前，國內(nèi)外報道的內(nèi)固定方式主要有：三枚空心釘、四枚空心釘（三枚空心釘結(jié)合一枚橫行螺釘）、動力髖螺釘+防旋螺釘、三枚空心釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板、股骨近端經(jīng)皮加壓鋼板以及InterTAN髓內(nèi)釘?shù)鹊?。不同?nèi)固定方式有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，骨科醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的年齡、全身情況、經(jīng)濟(jì)條件、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度以及自身臨床經(jīng)驗(yàn)等因素為患者選擇合適的內(nèi)固定方式，現(xiàn)闡述如下。

1手術(shù)指征

原則上講，所有的股骨頸骨折均需要手術(shù)治療。即使是無移位型骨折，因?yàn)楸Ｊ刂委熍P床時間長，并發(fā)癥多，繼發(fā)移位的風(fēng)險高，除非患者有絕對禁忌證或者拒絕行手術(shù)治療[4]。黎寧等[5]收集了石家莊市第三醫(yī)院184例保守治療的股骨頸骨折病例，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)63%的患者發(fā)生了骨折再移位，移位的平均時間是傷后16 d，繼發(fā)移位組的患者發(fā)生股骨頭缺血壞死的風(fēng)險高于無移位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Hayashi等[6]報道了38例非手術(shù)治療的Garden I型股骨頸骨折，高達(dá)60%以上的患者發(fā)生股骨頸骨折的再移位。

2手術(shù)時機(jī)

股骨頸骨折應(yīng)該盡早手術(shù)治療，并建議由專業(yè)的骨科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，而非急診科醫(yī)師[7]。在患者全身情況允許的情況下建議手術(shù)時間在受傷后24 h內(nèi)進(jìn)行，如患者全身情況較差，則調(diào)整全身情況后再行手術(shù)治療。術(shù)前禁食時間不宜過長，研究發(fā)現(xiàn)[8]，當(dāng)患者禁食超過12 h，術(shù)后并發(fā)癥、死亡率的風(fēng)險顯著增加。盡早手術(shù)可以減少患者的術(shù)后死亡率以及長期臥床所引發(fā)的并發(fā)癥[9-10]。Chambers等[11]指出，當(dāng)股骨頸骨折手術(shù)延遲至傷后48 h以上時，術(shù)后臥床并發(fā)癥（肺部感染、尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞等）的發(fā)生率將增加2倍以上。

目前存在的爭議是，股骨頸骨折的早期手術(shù)治療對于骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的影響。Papakostidis等[12-14]對股骨頸骨折圍術(shù)期的危險因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為股骨頸骨折的盡早手術(shù)復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可有效預(yù)防骨不連和股骨頭缺血壞死。而Grimes等[15-18]研究卻發(fā)現(xiàn)，股骨頸延遲手術(shù)對股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血壞死沒有直接影響，或者不扮演重要角色，他們認(rèn)為骨折類型、移位程度、骨骼質(zhì)量、全身基礎(chǔ)疾病、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)中復(fù)位質(zhì)量等因素與術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死相關(guān)。

3不穩(wěn)定型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療

3.1三枚空心加壓螺釘

空心加壓螺釘目前廣泛應(yīng)用于臨床，螺釘?shù)募訅鹤饔檬构钦蹟喽司o密接觸、固定穩(wěn)定、骨折愈合率高，是股骨頸骨折的有效治療方法[19]。螺釘?shù)闹睆酵ǔ＿x擇7.3 mm或者6.5 mm，螺釘之間相互平行的倒品字構(gòu)型在生物力學(xué)上已被證實(shí)優(yōu)于其他構(gòu)型，且三枚螺釘應(yīng)緊貼股骨頸的后下方、前上方、后上方骨皮質(zhì)置入，使應(yīng)力最大分散，提供最大穩(wěn)定性[20-22]。Baumgaertner等[23]在1995年提出頂尖距（tip-apex distance，TAD）的概念，即在前后位片與側(cè)位片上植入物尖端距離股骨頭頂點(diǎn)的距離之和，并通過病例對照研究得出，TAD<25 mm可有效減少螺釘切出風(fēng)險。在螺釘直徑方面，樓宇梁等[24]比較了6.5 mm和8.0 mm不同直徑的螺釘對股骨頸骨折的愈合時間和術(shù)后股骨頭壞死的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但粗螺釘?shù)穆菁y較深，對骨松質(zhì)的把持力更強(qiáng)，更易于控制螺釘置入時的方向。王青等[25]對三枚空心釘和滑動髖螺釘（sliding hip screw，SHS）分別固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的臨床療效進(jìn)行比較，其中空心螺釘組213例，滑力髖螺釘組137例，CCS組的手術(shù)時長較滑動髖螺釘組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后骨折不愈合率明顯高于DHS組（P<0.05），結(jié)合不穩(wěn)定型股骨頸骨折局部的生物力學(xué)特點(diǎn)，以及滑動髖螺釘和三枚CCS相對比的生物力學(xué)分析[26]，認(rèn)為三枚CCS的內(nèi)固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性要明顯低于滑動髖螺釘。

3.2三枚空心加壓螺釘結(jié)合一枚橫行螺釘

不穩(wěn)定型股骨頸骨折的斷端產(chǎn)生的剪切力和內(nèi)翻應(yīng)力極大，是造成術(shù)后內(nèi)固定失效、骨折不愈合的主要原因。Aminian等[27-29]通過股骨頸骨折的有限元分析以及體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了單純使用3枚空心加壓螺釘固定不穩(wěn)定型股骨頸骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性要差于其他組合。Gumustas[30]構(gòu)建了三枚螺釘和四枚螺釘（三枚倒品字空心螺釘+一枚橫行螺釘：從股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)，盡可能垂直于骨折線向股骨頭頸內(nèi)置入第四枚非平行拉力螺釘，又稱為Pauwels螺釘）分別固定不穩(wěn)定型股骨頸骨折的體外模型，生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)四枚螺釘較三枚螺釘更穩(wěn)定，具有更高的失效載荷，骨折處的移位也較三枚螺釘更小，對抗剪切力更好。在四枚螺釘與三枚螺釘固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的有限元分析中，張浩等[31]發(fā)現(xiàn)四枚螺釘較三枚螺釘固定的應(yīng)力更加分散、峰值更小、內(nèi)固定強(qiáng)度更高、骨折端移位更小、生物力學(xué)更穩(wěn)定。李剛等[32]回顧性研究了60例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的臨床治療，三枚螺釘和四枚螺釘分別固定30例，通過比較發(fā)現(xiàn)兩種內(nèi)固定方式均取得了較好療效，四枚螺釘固定的骨折平均愈合時間更短（P<0.05），髖關(guān)節(jié)Harris功能評分更高（P<0.05），內(nèi)固定失效的例數(shù)更少，在生物力學(xué)上表現(xiàn)更加穩(wěn)定，可減少骨折早期內(nèi)固定失效和骨折不愈合的發(fā)生。

3.3動力髖螺釘（DHS）結(jié)合一枚防旋轉(zhuǎn)螺釘（DS）

DHS，也稱Richard釘，通過固定于股骨頭頸內(nèi)的拉力螺釘在套筒內(nèi)滑動產(chǎn)生持續(xù)的靜態(tài)加壓和動態(tài)加壓作用，使患者在早期活動髖關(guān)節(jié)時保持穩(wěn)定的固定。從20世紀(jì)70年代以來一直是治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS對于骨折端有很好的加壓作用，側(cè)方套筒與鋼板的角穩(wěn)定性使其有較好的支撐作用，有效防止髖內(nèi)翻，后來廣泛用于不穩(wěn)定型股骨頸骨折。DHS對比三枚空心螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)是支撐作用強(qiáng)，抗剪切力和角穩(wěn)定性更佳;但是單獨(dú)使用DHS的缺點(diǎn)是防旋轉(zhuǎn)作用差。因此，國內(nèi)外學(xué)者[33-35]對DHS治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折進(jìn)行改良，在DHS頭釘?shù)慕嗽黾右幻独β葆敼潭?，不僅增加抗旋轉(zhuǎn)能力，還增強(qiáng)了骨折端的加壓效果，降低了內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。Freitas等[35]通過DHS+防旋釘固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折模型的力學(xué)分析，證實(shí)了DHS+防旋釘具有很高的穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度。Bonnaire等[36]通過臨床研究亦認(rèn)為DHS+防旋釘是治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的理想方式之一。

3.4三枚空心釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板

三枚螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板是近年來較為新穎的內(nèi)固定方式之一。Kunapuli等[37]首先進(jìn)行報道，通過髖關(guān)節(jié)直接前方入路（direct anterior approach，DAA）切開復(fù)位骨折端，先用三枚平行倒品字空心螺釘行常規(guī)加壓固定，然后在股骨頸前內(nèi)側(cè)置入支撐鋼板（1/3管型小鋼板或2.7 mm有限接觸動力加壓鋼板）。Li等[29，38-40]已通過體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及有限元分析，證實(shí)了三枚螺釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的生物力學(xué)有效性，其優(yōu)點(diǎn)是有效對抗垂直剪切力，提供強(qiáng)大的內(nèi)側(cè)支撐;缺點(diǎn)是需要切開復(fù)位，手術(shù)存在一定難度，在置入鋼板螺釘時有損傷股血管的風(fēng)險。Li等[38]設(shè)計(jì)了一款股骨頸的內(nèi)側(cè)解剖支撐鋼板，同樣選擇DAA入路，從股骨頸、轉(zhuǎn)子間的前方放置內(nèi)側(cè)解剖支撐鋼板，并從前方擰入固定鋼板的螺釘，降低了手術(shù)難度和損傷股血管的風(fēng)險，且較三枚螺釘+1/3管型鋼板的內(nèi)固定組合應(yīng)力更分散，不易出現(xiàn)斷釘、斷板情況。Ye等[41]使用三枚空心釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療了28例不穩(wěn)定型股骨頸骨折，在平均13.6個月的隨訪中，有3例患者發(fā)生了骨折不愈合，無股骨頭壞死的病例。切開復(fù)位內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定不穩(wěn)定型股骨頸骨折對術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死的影響尚無定論，還需要更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.5經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）

經(jīng)皮加壓鋼板是Gotfried[42]在2000年設(shè)計(jì)的用于固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定裝置。PCCP是基于動力髖螺釘?shù)囊环N改良設(shè)計(jì)，在鋼板的近端為雙套筒，直徑為9.3 mm，并搭配滑動加壓螺釘各1枚，直徑為7.0 mm，套筒與鋼板成角135°，具有角穩(wěn)定性，支撐作用強(qiáng)，加壓螺釘可在套筒內(nèi)滑動，提供動、靜態(tài)雙重加壓;同時雙螺釘固定于頭頸內(nèi)可提供較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力。2006年，Brandt等[43]首次將PCCP與滑動髖螺釘（SHS）對不穩(wěn)定型股骨頸骨折的內(nèi)固定模型進(jìn)行體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)，PCCP較SHS擁有更高的失效載荷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)PCCP的穩(wěn)定性要優(yōu)于SHS。2008年，Mukherjee等[44]報道了一例股骨頸骨折不愈合的患者，使用PCCP結(jié)合自體骨移植進(jìn)行翻修，取得了較好療效。2010年，朱鋒等[45-46]使用PCCP治療股骨頸骨折，與常規(guī)三枚螺釘固定比較，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)中出血、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后股骨頭壞死、退釘、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生率低于CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。Li等[47]使用改良經(jīng)皮加壓鋼板治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折35例，無股骨頭壞死和骨折不愈合，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥較少。

3.6 InterTAN髓內(nèi)釘

InterTAN髓內(nèi)釘最初是Smith & Nephew公司針對股骨近端骨折設(shè)計(jì)的髖部聯(lián)合加壓髓內(nèi)固定裝置。置入頭頸內(nèi)的聯(lián)合交鎖螺釘組合，具有加壓效果明顯、高度穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)、防切出等優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)重建釘術(shù)后產(chǎn)生的“Z”效應(yīng)。2008年Ruecker等[48]報道InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效顯著，骨折愈合率高。Rupprecht等[49-50]在2011年將InterTAN髓內(nèi)釘、DHS、空心螺釘模擬固定不穩(wěn)定型股骨頸骨折，體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明InterTAN的穩(wěn)定性和強(qiáng)度都高于DHS和空心螺釘。周軍杰等[51]回顧性分析了2007～2011年307例接受內(nèi)固定手術(shù)治療的不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者的資料，其中DHS組136例，InterTAN髓內(nèi)釘組171例，InterTAN組術(shù)后的Harris功能評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DHS組發(fā)生術(shù)后髖內(nèi)翻3例，骨折不愈合1例，2例股骨頭壞死，InterTAN組無術(shù)后骨折不愈合、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死的發(fā)生。InterTAN髓內(nèi)釘用于治療股骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)是生物力學(xué)穩(wěn)定性佳，創(chuàng)傷小;缺點(diǎn)則是費(fèi)用較高，手術(shù)難度高于空心釘、DHS等，因而限制了臨床應(yīng)用。

4人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于大于65歲的移位型股骨頸骨折患者，或者合并重度骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）等。與內(nèi)固定比較，人工關(guān)節(jié)置換能使患者更早地下床活動[52-53]，無骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的風(fēng)險。但因慢性感染、假體磨損、假體周圍骨折等原因存在二次翻修的可能，翻修手術(shù)難度大，感染率高。Bhandari等[54]在2005年報道了他們向國際內(nèi)固定協(xié)會成員和歐洲AO國際附屬創(chuàng)傷中心的外科醫(yī)生發(fā)送的調(diào)查問卷，收到298位外科醫(yī)生的回復(fù)。對于年齡<60歲的中青年股骨頸骨折患者，骨科醫(yī)師們更傾向于內(nèi)固定治療，無論其骨折分型;對于年齡超過80歲且為移位型（Garden Ⅲ、Ⅳ型）的高齡股骨頸骨折患者，骨科醫(yī)生幾乎都選擇人工關(guān)節(jié)置換;對于年齡在60～80歲的移位型股骨頸骨折患者的治療方式卻不統(tǒng)一，他們認(rèn)為手術(shù)方式的選擇不應(yīng)只考慮年齡因素，還應(yīng)考慮骨折類型、術(shù)前活動狀態(tài)、預(yù)期壽命、經(jīng)濟(jì)情況、全身情況、骨質(zhì)疏松等因素。全髖關(guān)節(jié)置換常用于合并了骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、DDH等髖部疾病的股骨頸骨折。

5手術(shù)并發(fā)癥

5.1股骨頭壞死

股骨頸骨折的內(nèi)固定治療在臨床上取得了顯著成效，但是股骨頭缺血性壞死時有發(fā)生。2003年，Nikolopoulos等[55]報道的股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率在25%左右。國內(nèi)外大量的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死影響最大的獨(dú)立危險因素是骨折類型和復(fù)位質(zhì)量，移位型股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型）較無移位型股骨頸骨折的股骨頭壞死率明顯下降[55-58]，骨折術(shù)后復(fù)位優(yōu)良（Garden指數(shù)Ⅰ、Ⅱ級）較復(fù)位差（Garden指數(shù)Ⅰ、Ⅱ級）的股骨頭壞死發(fā)生率顯著降低[55-59]。發(fā)生股骨頭壞死后，可根據(jù)患者的疼痛程度、活動需求、年齡等選擇長期隨訪或關(guān)節(jié)置換。

5.2骨折不愈合

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的原因主要為局部血供的破壞和生物力學(xué)不穩(wěn)定。治療骨折不愈合的手段包括植骨術(shù)、大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。近年來，帶血管蒂或帶肌蒂的骨瓣移植手術(shù)應(yīng)用廣泛，包括縫匠肌骨瓣[60]、股直肌骨瓣[61]、股方肌骨瓣[62]、帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣等，對陳舊性股骨頸骨折不愈合的病人有一定療效。大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)近年來應(yīng)用較少，但仍是一種有效的治療方法[63]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則應(yīng)根據(jù)患者的年齡、股骨頸骨折術(shù)后復(fù)位質(zhì)量、肢體短縮程度等因素綜合考慮。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能影響極大，日?；顒邮芟廾黠@，已很少使用。

6小結(jié)

不穩(wěn)定型股骨頸骨折局部有著特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)，這導(dǎo)致了骨折術(shù)后內(nèi)固定失效和骨折不愈合的發(fā)生率增加。因此，骨科醫(yī)師在制定手術(shù)計(jì)劃時要更費(fèi)心思，一方面應(yīng)要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，另一方面選擇內(nèi)固定裝置時不僅要考慮骨折端的加壓，還應(yīng)有足夠的強(qiáng)度和良好的支撐作用。

目前，國內(nèi)外學(xué)者對不穩(wěn)定型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療尚未達(dá)成共識。多種固定方式已經(jīng)通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)以及臨床研究證實(shí)了其有效性。三枚倒品字形空心螺釘結(jié)合一枚Pauwels螺釘治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折的效果肯定，較傳統(tǒng)三枚空心釘固定更加穩(wěn)定，能有效對抗剪切力;與DHS、PCCP、InterTAN髓內(nèi)釘、內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定方式相比，四枚螺釘固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。InterTAN髓內(nèi)釘、DHS+防旋釘、PCCP都可通過閉合復(fù)位小切口置入內(nèi)固定，三種內(nèi)固定方式都有著較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但哪種最穩(wěn)定尚不明確。三枚空心加壓螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板同樣有著極強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度，但需要切開復(fù)位。當(dāng)不穩(wěn)定型股骨頸骨折閉合復(fù)位困難需行切開復(fù)位內(nèi)固定時，內(nèi)側(cè)支撐鋼板則非常適宜。

綜上所述，每種內(nèi)固定方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生需根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折是否能閉合解剖復(fù)位、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)作出選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙海濤，陳偉，王娟，等.2010年至2011年東部沿海與西部內(nèi)陸地區(qū)成人股骨頸骨折的流行病學(xué)對比分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（8）：704-708.

[2]Pauwels F.Biomechanics of the normal and diseased hip[M].Berlin：Springer Berlin Heidelberg，1976：83.

[3]Bartonicek J.Pauwels′ classification of femoral neck fractures：correct interpretation of the original[J].J Orthop Trauma，2001，15（5）：358-360.

[4]王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1155-1156.

[5]黎寧，彭阿欽，曹晶，等.股骨頸骨折保守治療繼發(fā)移位及頭壞死的調(diào)查分析[J].中國矯形外科雜志，2007，15（18）：1364-1366.

[6]Hayashi Y，Tanaka J，Tokimura F，et al.Conservative treatment of Garden stage I femoral neck fracture in elderly patients[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（1）：24-28.

[7]Wendt K，Heim D，Josten C，et al.Recommendations on hip fractures[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2016，42（4）：425-431.

[8]Bjrkelund KB，Hommel A，Thorngren KG，et al.The influence of perioperative care and treatment on the 4-month outcome in elderly patients with hip fracture[J].AANA J，2011，79（1）：51-61.

[9]Radcliff TA，Stoner TJ，Henderson WG.Patient risk factors，operative care，and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture[J].J Bone Joint Surg Am，2008， 90A（1）：34-42.

[10]Shiga T，Wajima Z，Ohe Y.Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients？Systematic review，meta-analysis，and meta-regression[J].Can J Anaesth，2008，55（3）：146-154.

[11]Chambers K，Niranjan S，Godkar D，et al.Morbidity and mortality among patients with hip fractures surgically repaired within and after 48 hours[J].Am J Ther，2007，14（6）：508-513.

[12]Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A，et al.Timing of internal fixation of femoral neck fractures.A systematic review and meta-analysis of the final outcome[J].Injury，2015，46（3）：459-466.

[13]Lein T，Bula P，Jeffries J，et al.Fractures of the femoral neck[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2011，78（1）：10-19.

[14]Wongwai T，Wajanavisit W，Woratanarat P.Non-union and avascular necrosis of delayed reduction and screw fixation in displaced femoral neck fracture in young adults[J].J Med Assoc Thai，2012，95（10）：120-127.

[15]Grimes JP，Gregory PM，Noveck H，et al.The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture[J].Am J Med，2002，112（9）：702-709.

[16]Mishra P，Dhaon BK，Jain P，et al.Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults.A prospective，randomised study comparing closed and open reduction[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86（7）：1035-1040.

[34]Samsami S，Saberi S，Sadighi S，et al.Comparison of three fixation methods for femoral neck fracture in young adults：experimental and numerical investigations[J].J Med Biol Eng，2015，35（5）：566-579.

[35]Freitas A，Torres GM，Souza AC，et al.Analysis on the mechanical resistance of fixation of femoral neck fractures in synthetic bone，using the dynamic hip system and an anti-rotation screw[J].Rev Bras Ortop，2014，49（6）：586-592.

[36]Bonnaire FA，Weber AT.Analysis of fracture gap changes，dynamic and static stability of different osteosynthetic procedures in the femoral neck[J].Injury，2002，33（Suppl 3）：24-32.

[37]Kunapuli SC，Schramski MJ，Lee AS，et al.Biomechanical analysis of augmented plate fixation for the treatment of vertical shear femoral neck fractures[J].J Orthop Trauma，2015，29（3）：144-150.

[38]Li J，Yin P，Zhang L，et al.Medial anatomical buttress plate in treating displaced femoral neck fracture a finite element analysis[J].Injury，2019，50（11）：1895-1900.

[39]Lin TY，Yang P，Xu JL，et al.Finite element analysis of different internal fixation methods for the treatment of Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture[J].Biomed Pharmacother，2019， 112：108.

[40]Giordano V，Alves DD，Paes RP，et al.The role of the medial plate for Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture：a comparative mechanical study using two fixations with cannulated screws[J].J Exp Orthop，2019，6（1）：18.

[41]Ye Y，Chen K，Tian K，et al.Medial buttress plate augmentation of cannulated screw fixation in vertically unstable femoral neck fractures：Surgical technique and preliminary results[J].Injury，2017，48（10）：2189-2193.

[42]Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertroch-anteric hip fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14（7）：490-495.

[43]Brandt E，Verdonschot N，Vugt AV，et al.Biomechanical analysis of the percutaneous compression plate and sliding hip screw in intracapsular hip fractures：Experimental assessment using synthetic and cadaver bones[J].Injury，2006，37（10）：979-983.

[44]Mukherjee P，Ashworth MJ.A new device to treat intra-capsular fracture neck of femur non-union[J].J Orthop Trauma，2010，5（3）：159-162.

[45]朱鋒，徐耀增，耿德春，等.經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨頸骨折的早期療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（9）：909-912.

[46]朱鋒，徐耀增，耿德春，等.經(jīng)皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療中青年移位型股骨頸骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（8）：731-733.

[47]Li YZ，Ye F，Wan L，et al.Treatment of Pauwels type Ⅲ femoral neck fractures with modified percutaneous compression plate[J].Zhongguo Gu Shang，2018，31（2）：120-123.

[48]Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M，et al.The treatment of intertrochanteric fractures：results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma，2009，23（1）：22-30.

[49]Rupprecht M，Grossterlinden L，Ruecker AH，et al.A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures：the intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw[J].J Trauma，2011，71（3）：625-634.

[50]Rupprecht M，Morlock M，Sellenschloh K，et al.Internal fixation of femoral neck fractures with posterior comminution：a biomechanical comparison of DHS（R） and Intertan nail（R）[J].Int Orthop，2011，35（11）：1695-1701.

[51]周軍杰，曹成福，龐金輝，等.不同內(nèi)固定手術(shù)方法治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折的對照分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（2）：136-139.

[52]呂波，王躍，朱建辛，等.人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的療效觀察[J].中國骨傷，2015，28（9）：784-787.

[53]王春生，張子琦，楊佩，等.股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨近端形態(tài)變化[J].中國骨傷，2015，28（9）：788-791.

[54]Bhandari M，Devereaux PJ，Tornetta P，et al.Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients：an international survey[J].J Bone Joint Surg Br，2005， 87（9）：2122-2130.

[55]Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kateros KT，et al.Long-term outcome of patients with avascular necrosis，after internal fixation of femoral neck fractures[J].Injury，2003，34（7）：525-528.

[56]Wang T，Sun JY，Zha GC，et al.Analysis of risk factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fractures[J].Orthopedics，2014，37（12）：e1117-e1123.

[57]Haidukewych GJ，Rothwell WS，Jacofsky DJ，et al.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86（8）：1711-1716.

[58]劉粵，張長青，孟煒，等.閉合復(fù)位空心釘治療中老年股骨頸骨折后股骨頭壞死的多元相關(guān)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（7）：617-621.

[59]張雨，劉亮，栗樹偉，等.老年股骨頸骨折經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率及影響因素[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5（4）：305-309.

[60]左榮躍，陳一勇，史增元，等.旋髂淺動脈聯(lián)合縫匠肌蒂髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折[J].中華顯微外科雜志，2019，42（3）：254-257.

[61]曾強(qiáng).空心釘內(nèi)固定加股直肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折23例[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22（4）：509-510.

[62]陳坤峰，徐繼勝，趙志堅(jiān).股方肌骨瓣移植聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療中青年陳舊性股骨頸骨折[J].中華顯微外科雜志，2017，40（2）：178-181.

[63]Magu NK，Singla R，Rohilla R，et al.Modified Pauwels′ intertrochanteric osteotomy in the management of nonunion of a femoral neck fracture following failed osteosynthesis[J].Bone Joint J，2014，96B（9）：1198-1201.

（收稿日期：2019-12-27? 本文編輯：孟慶卿）