預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)乳癌術(shù)后上肢淋巴水腫的干預(yù)效果

沈憬宏，樊 儉*，楊 軍

（南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院、啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

上肢淋巴水腫（BCRL）是乳癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅會(huì)造成患側(cè)上肢功能障礙，還會(huì)對(duì)患者身心和生存質(zhì)量造成不良影響，甚至延誤后續(xù)放療和化療的實(shí)施[1]，護(hù)理干預(yù)在防范BCRL風(fēng)險(xiǎn)、緩解水腫和促進(jìn)康復(fù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，2018年1月一2018年12月，我們對(duì)乳癌術(shù)后患者在予以常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予有針對(duì)性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，并進(jìn)行臨床應(yīng)用分析和護(hù)理效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

選擇2018年1月一2018年12月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者40例，均為女性，平均年齡(46.5±7.91)歲，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式

術(shù)后創(chuàng)面疊加覆蓋紗布后，用多頭帶加壓包扎，由責(zé)任護(hù)士按護(hù)理級(jí)別統(tǒng)一監(jiān)護(hù)，保持傷口負(fù)壓引流通暢。指導(dǎo)患側(cè)上肢不負(fù)重，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂，臥位時(shí)以小枕墊高，并禁止在該側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、采血及輸液等操作。宣教功能鍛煉的重要性和要領(lǐng)，患者自行康復(fù)鍛煉。

2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用如下針對(duì)BCRL的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)模式

2.2.1 進(jìn)行BCRL風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理評(píng)估

乳癌患者入院后，即由責(zé)任護(hù)士對(duì)實(shí)施BCRL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)護(hù)患交流和護(hù)理體格檢查，系統(tǒng)收集相關(guān)病史資料和異常征象，從一般情況、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)清掃范圍及肢體循環(huán)功能評(píng)分等方面進(jìn)行全面評(píng)估，分析并準(zhǔn)確識(shí)別BCRL易患因素，并予以護(hù)理預(yù)警。

2.2.2 根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)特征實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

根據(jù)BCRL的高發(fā)因素及淋巴水腫的演變規(guī)律，標(biāo)識(shí)BCRL高危環(huán)節(jié)和高發(fā)時(shí)段，于圍術(shù)期有計(jì)劃的進(jìn)行防范BCRL的超前護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)水腫，早期處置，醫(yī)護(hù)通力合作，使BCRL的預(yù)防和癥狀改善達(dá)到事半功倍的效果。具體措施包括①肩臂約束與上肢懸吊支持。優(yōu)化病員服設(shè)計(jì)，自制帶肩臂約束固定和手臂抬高懸吊功能的病員服（專利號(hào)：201721686728.X），乳癌手術(shù)患者專用穿著，避免術(shù)后早期患側(cè)手臂外展，導(dǎo)致腋窩皮瓣滑動(dòng)，影響創(chuàng)面愈合，同時(shí)抬高并保持患側(cè)上肢在胸部水平位置，以增加淋巴液和靜脈血液回流，避免患側(cè)手臂水腫。②手法按摩。?？谱o(hù)士為患者定時(shí)做術(shù)側(cè)上肢按摩，沿患者手臂縱向向心方向，以手掌大魚(yú)際做輕柔的環(huán)形推揉性按摩，每日2次，每次10分鐘，促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢淋巴和血液循環(huán)，防范BCRL發(fā)生。③穴位點(diǎn)壓。由?？谱o(hù)士依據(jù)患者病情和手術(shù)情況辨證選穴，按手三陰和手三陽(yáng)經(jīng)聯(lián)合取穴，采用柔和手法為患者術(shù)側(cè)手臂進(jìn)行局部和遠(yuǎn)端穴位康復(fù)點(diǎn)壓，增加血脈暢通和淋巴系統(tǒng)的有效吸收與運(yùn)轉(zhuǎn)，刺激經(jīng)絡(luò)神經(jīng)，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。④漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉督導(dǎo)。制定個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并進(jìn)行一對(duì)一全程督導(dǎo)。術(shù)后1～3天指導(dǎo)患者做握拳、屈腕、屈肘活動(dòng)，每日6次，每次5分鐘，以促進(jìn)上肢血液循環(huán)和肌力恢復(fù)，預(yù)防血栓發(fā)生。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)描述，應(yīng)用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

兩組乳癌患者術(shù)后BCRL發(fā)生情況比較，見(jiàn)表1。觀察組上肢水腫程度及發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組乳癌患者術(shù)后BCRL發(fā)生情況比較[例（%）]

4 討 論

4.1 對(duì)BCRL風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施超前護(hù)理干預(yù)的必要性

BCRL國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10%～63.3%[3-4]，目前尚無(wú)確切的治療手段，已成為外科領(lǐng)域的一大難題，近年來(lái)臨床上探索采取壓迫、烘綁、針灸、按摩、藥物、微波照射等非手術(shù)綜合措施予以消腫治療，雖能改善癥狀，但療效參差不齊，而且難以從根本上解決問(wèn)題，可見(jiàn)，防水腫意識(shí)的“未雨綢繆”遠(yuǎn)比“亡羊補(bǔ)牢”更為重要。

4.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理降低乳癌術(shù)后BCRL風(fēng)險(xiǎn)的成效

乳癌術(shù)后發(fā)生BCRL的主要原因是上肢淋巴或血液回流不暢，與手術(shù)方式、創(chuàng)面引流、術(shù)期護(hù)理、早期康復(fù)鍛煉、術(shù)后放療、患者年齡及肥胖等因素密切相關(guān)。由于乳癌術(shù)后BCRL是多種因素所致，因此護(hù)理干預(yù)方案也要針對(duì)多因素采取多維度舉措。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理具備突出的前瞻性、多維性、針對(duì)性和可操作性，對(duì)有BCRL高風(fēng)險(xiǎn)患者尤其注意在創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流和傷口加壓包扎的基礎(chǔ)，從患肢適時(shí)托抬、早期肩臂約束、飲食生活方式、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉等方面給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，消除誘發(fā)肢體水腫的隱患因素，促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)建立，配合專業(yè)手法按摩和循經(jīng)穴位點(diǎn)壓，通經(jīng)活絡(luò)，活血消腫，防患于未然；

在本研究結(jié)果中，觀察組患者水腫程度及BCRL發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，(P＜0.05)，表明多維度預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)行之有效，對(duì)促進(jìn)術(shù)后上肢功能的順利康復(fù)起到了積極的作用。