π吻合在完全腹腔鏡下賁門(mén)癌根治術(shù)的臨床療效

祁彥韋 任澤強(qiáng)

賁門(mén)癌指的是賁門(mén)區(qū)域范圍內(nèi)的腺體發(fā)生癌變，由于賁門(mén)腺區(qū)域上承胸腔內(nèi)食管，下接腹腔內(nèi)胃部等組織器官，因此也稱(chēng)為胃底賁門(mén)癌[1]。目前，賁門(mén)癌的治療仍是以手術(shù)治療為主[2]。而在全胃切除后，尤以食管-空腸的端側(cè)吻合加空腸-空腸的側(cè)側(cè)吻合(Roux-en-Y吻合)方式采用較多[3]。但是高位食管空腸端側(cè)吻合操作困難，吻合口時(shí)間長(zhǎng)；如果操作不當(dāng)還會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。2016年Kwon 等[5]首先報(bào)道完全腹腔鏡下全胃切除后食管-空腸π形吻合，近期療效良好，因吻合口與橫置的數(shù)學(xué)符號(hào)“π”相似而得名。本研究回顧性分析2017年9月～2019年6月筆者醫(yī)院實(shí)施46例π形食管空腸吻合和52例Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行比較分析，尋求π形吻合在全腔鏡下全胃切除術(shù)中的安全性和近期療效。

資料與方法

1.臨床資料：對(duì)2017年9月～2019年6月于筆者醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的賁門(mén)癌患者臨床資料進(jìn)行收集整理并開(kāi)展回顧性分析，按照吻合方式的不同，將98例患者分為46例完全腹腔鏡下全胃切除π形食管空腸吻合(π組)和52例進(jìn)行腹腔鏡輔助下食管空腸Roux-en-Y吻合(Roux-en-Y組)。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)影像學(xué)、胃鏡及病理學(xué)活檢診斷為賁門(mén)癌，腹部CT顯示未累及食管，術(shù)前各項(xiàng)檢查排除手術(shù)禁忌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤TNM分期一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。腫瘤TNM分期依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第7版分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批?；颊呒凹覍倬炇鹗中g(shù)知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般狀況比較

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡活檢及病理學(xué)資料均明確診斷為胃腺癌；②術(shù)前臨床判斷為進(jìn)展期胃癌；③腫瘤浸潤(rùn)深度為≤T4a期；④術(shù)后病理證實(shí)為胃腺癌；⑤臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重侵犯齒狀線(xiàn)以上及食管；③臨床病理資料缺失。

3.體位及手術(shù)方法:患者采用靜脈和吸入復(fù)合全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后，取仰臥分腿位，頭高腳低30°。常規(guī)消毒鋪單，建立人工氣腹，取臍下作為觀察孔，行腹腔鏡探查，確定腫瘤無(wú)肉眼遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及鄰近器官侵犯。采用五孔法操作置入Trocar[7]。術(shù)者和助手分別位于患者左、右側(cè)，扶鏡者站于患者雙腿之間。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》原則完成淋巴結(jié)清掃[8]。

(1)π組:距幽門(mén)約2cm處用閉合器離斷十二指腸，殘端充分止血(圖1A)。充分游離食管下段，采用束帶阻斷食管胃結(jié)合部，牽拉束帶防止食管回縮，于賁門(mén)上食管下端切開(kāi)一個(gè)小口(圖1B)。尋及屈氏韌帶，距離其遠(yuǎn)端約15cm處空腸對(duì)系膜緣處腸壁切開(kāi)一小口(圖1C)。離斷此處部分系膜將其上提，將切割閉合器兩操作臂分別自空腸和食管開(kāi)口處置入空腸和食管內(nèi)激發(fā)完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1D)，即π吻合。切割閉合器閉合離斷空腸和食管共同開(kāi)口(圖1E)，縫合加固吻合口。距此吻合口遠(yuǎn)端約40cm處空腸和近端空腸分別切一小口(圖1F)。切割閉合器兩操作臂分別置入腸腔內(nèi)，激發(fā)行空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1G)?？p合關(guān)閉空腸共同開(kāi)口(圖1H)?？p合系膜裂孔(圖1I)。關(guān)閉氣腹，退出腔鏡器械，取臍下觀察孔擴(kuò)大切口至4～5cm，保護(hù)切口全程，將標(biāo)本取出送病檢。關(guān)閉腹腔重建氣腹，嚴(yán)格止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，鹽水沖洗腹腔，吻合口處置橡膠管兩根。退出腔鏡器械，逐層關(guān)腹。

圖1 π形食管空腸吻合A.離斷十二指腸；B.束帶牽拉暴露食管下段，食管右側(cè)壁開(kāi)口；C.于空腸對(duì)系膜側(cè)開(kāi)孔；D.行食管空腸側(cè)側(cè)吻合；E.離斷食管空腸，同時(shí)關(guān)閉共同開(kāi)口；F.于空腸對(duì)系膜側(cè)開(kāi)口；G.行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合；H.縫合關(guān)閉共同開(kāi)口； I.縫合關(guān)閉系膜裂孔

(2)Roux-en-Y組:在十二指腸球部用直線(xiàn)切割閉合器將十二指腸球部切斷，退出器械去除氣腹，取上腹部7～9cm切口，護(hù)皮后在賁門(mén)上方將食管切斷移走標(biāo)本。食管斷端置入F25吻合器底座固定。尋及屈氏韌帶，其遠(yuǎn)端10cm處切斷空腸。將遠(yuǎn)端空腸于結(jié)腸前提至膈下與食管行端側(cè)吻合，閉合器閉合空腸斷端。此吻合口遠(yuǎn)側(cè)40cm空腸用直線(xiàn)切割閉合器完成近端空腸的端側(cè)吻合，即Roux-en-Y吻合?？p合加固各閉合吻合處。重新建立氣腹，檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤。鹽水沖洗腹腔，常規(guī)放置兩根腹腔引流管，引出固定[9]。皮下放置皮管一根引出固定。

4.觀察指標(biāo):(1)術(shù)中指標(biāo):術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后指標(biāo):術(shù)后記錄鎮(zhèn)痛時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié) 果

98例患者均順利完成手術(shù)。π組患者與Roux-en-Y組患者在手術(shù)時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、切口長(zhǎng)度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。π組的鎮(zhèn)痛時(shí)間較Roux-en-Y組顯著縮短，流質(zhì)飲食時(shí)間和排氣時(shí)間兩組患者術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。π組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.7%(4/46)，其中1例吻合口瘺通過(guò)禁食、抗感染、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及腹腔引流管沖洗十余日后痊愈。Roux-en-Y組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.5%(7/52)，2例吻合口狹窄，造影劑通過(guò)緩慢，顯示輕度狹窄，患者正常飲食稍有不適，半流質(zhì)飲食過(guò)度后好轉(zhuǎn)。其余患者均予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。兩組患者術(shù)后腫瘤病理學(xué)特性方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表5。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

χ2=2.562,P>0.05

表5 兩組胃癌患者腫瘤病理學(xué)特性方面比較

討 論

胃癌是上消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)生率和病死率較高，手術(shù)是唯一可能治愈的手段[10～12]。近年來(lái)借助腹腔鏡特有的放大效果、高清的顯示圖像及良好的視野暴露，外科醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃。本研究中π組與Roux-en-Y組在腫瘤病理學(xué)特性方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了此手術(shù)的根治效果。但是，消化道重建仍是全腹腔鏡全胃切除術(shù)的難點(diǎn)之一。小切口輔助食管空腸Roux-en-Y吻合是目前應(yīng)用最多的重建方式，此方法安全、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)，可有效地防止反流性食管炎和傾倒綜合征的發(fā)生[13]。但受患者體型及腫瘤位置等因素影響，即肥胖、肋弓角小，或者腫瘤位置較高的患者，小切口輔助重建往往較為困難，有時(shí)為了手術(shù)安全性不得不延長(zhǎng)切口，嚴(yán)重影響微創(chuàng)效果，與快速康復(fù)理念不符。

本研究中全腹腔鏡全胃切除食管空腸π吻合采用線(xiàn)性吻合方式，與小切口輔助食管空腸Roux-en-Y吻合比較，最大的特點(diǎn)是食管空腸離斷后可以同時(shí)完成食管離斷、空腸離斷和關(guān)閉共同開(kāi)口三者合一，Kwon等[5]將其稱(chēng)為“3-in-all”技術(shù)。這樣有效簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，且減少閉合器的使用，降低患者手術(shù)費(fèi)用。此外，π吻合還有以下優(yōu)勢(shì)：(1)與小切口輔助食管空腸Roux-en-Y吻合比較，π吻合術(shù)的腹部切口明顯縮短，環(huán)臍切口更加隱秘，腹部美容效果好。且患者術(shù)后痛感明顯減輕，既能避免鎮(zhèn)痛藥過(guò)度使用，又能助于患者早期下床活動(dòng)。(2)對(duì)于體型肥胖、肋弓角小的患者，π吻合術(shù)能夠在狹窄的操作空間里，充分利用腔鏡的放大作用，增大手術(shù)視野，降低手術(shù)操作難度，因此對(duì)于外科醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求不是甚高。(3)π吻合術(shù)通過(guò)在食管壁開(kāi)口，助于術(shù)者判斷食管切緣是否有腫瘤浸潤(rùn)或侵犯，進(jìn)一步降低食管切緣陽(yáng)性的可能性。(4)π吻合術(shù)的食管開(kāi)口可以在食管最下段建立，因此對(duì)于食管段在腹腔內(nèi)很短的患者，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。(5)簡(jiǎn)化腹腔鏡操作,降低消化道重建難度,直視下檢查吻合情況并加固,使吻合更加牢固[14]。(6)兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以證實(shí)π吻合術(shù)的安全性，并且有研究表明食管空腸π形側(cè)側(cè)吻合相對(duì)于傳統(tǒng)的Roux-en-Y端側(cè)吻合口面積更大，因此術(shù)后吻合口狹窄及反流性食管炎的發(fā)生率明顯減低[15]。

但是，π吻合術(shù)也存在一些值得思考的問(wèn)題：(1)小腸系膜較短的患者行該手術(shù)方式操作較難，吻合后的π形吻合口張力較大，容易引起吻合口瘺的發(fā)生，可以在食管空腸吻合口張力最大處加固縫合。(2)術(shù)者通過(guò)食管壁開(kāi)一小口只能粗略判斷切緣是否有腫瘤侵犯，因此，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前內(nèi)鏡檢查的精確定位，尤其是腫瘤上緣與齒狀線(xiàn)的距離。(3)π形吻合存在逆行蠕動(dòng)，可能不利于食物排空[16]。

綜上所述，全腹腔鏡全胃切除術(shù)中采用食管空腸π形吻合方式取得了較滿(mǎn)意的短期臨床療效。該吻合方式具有簡(jiǎn)單、安全可行、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)的腹腔鏡小切口輔助下食管空腸吻合端側(cè)吻合在手術(shù)時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間等方面也具有優(yōu)勢(shì)，是全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)理想的消化道重建方式。