閉塞節(jié)段對慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管再通治療的影響

祁鵬 尹曉亮 陸軍 胡深 王俊杰 楊希孟 陳鯤鵬 王海峰 王大明

慢性頸內(nèi)動脈閉塞（CICAO）是缺血性卒中的重要原因，盡管施以積極的藥物治療，腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險仍達(dá)6%～20%［1?2］，若存在血流動力學(xué)障礙則復(fù)發(fā)風(fēng)險更高［3］。慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的累積生存率較低，5 年全因病死率為30%～40%［4］。隨著血管再通理念與技術(shù)的發(fā)展，慢性頸內(nèi)動脈閉塞的治療日益受到重視，血管再通治療為其主要方法。慢性頸內(nèi)動脈閉塞的閉塞節(jié)段通常較長，血管再通技術(shù)存在較大挑戰(zhàn)；不同閉塞節(jié)段對血管再通成功率、再通技術(shù)、再通風(fēng)險及預(yù)后的影響尚不明確。北京醫(yī)院近3 年來采用血管再通技術(shù)共治療39 例慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者，本文擬探討閉塞節(jié)段對血管再通治療的影響。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)CTA 或DSA 證實單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。（2）發(fā)病至血管再通治療時間>3 周。（3）頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的相應(yīng)缺血癥狀反復(fù)發(fā)作，并經(jīng)規(guī)范化藥物治療無效。（4）CTP 顯示閉塞側(cè)相應(yīng)區(qū)域低灌注。（5）行血管再通治療。（6）所有患者及其家屬對手術(shù)方案和風(fēng)險知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈缺血癥狀，或經(jīng)規(guī)范化藥物治療癥狀穩(wěn)定。（2）CTP 顯示閉塞側(cè)腦灌注正常。（3）合并重要臟器功能障礙而無法耐受手術(shù)或預(yù)期壽命<2 年。

3.一般資料 選擇2017 年1 月至2020 年1 月在北京醫(yī)院神經(jīng)外科行血管再通治療的慢性頸內(nèi)動脈閉塞連續(xù)病例共39 例，男性35 例，女性4 例；年齡39 ～80 歲，平均（63.52±10.14）歲。既往高血壓者29 例（74.36%）、冠心病16 例（41.03%）、糖尿病18 例（46.15%）、高脂血癥21 例（53.85%），吸煙18 例（46.15%）。入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分0 ～10 分，中位評分2（1，3）分；改良Rankin 量表（mRS）評分1 ～4 分，中位值1（1，2）分。

二、研究方法

1.血管再通治療 患者平臥位，于局部或全身麻醉下行腦血管造影和血管再通治療，全身麻醉僅用于預(yù)判閉塞節(jié)段較遠(yuǎn)或配合度較差，影響手術(shù)操作的患者。采用改良Seldinger 法經(jīng)右股動脈穿刺，置入8F 股動脈鞘，全身肝素化，全腦血管造影明確閉塞部位、閉塞節(jié)段、閉塞段起始部形態(tài)和側(cè)支代償?shù)龋海?）閉塞節(jié)段，頸總動脈造影明確閉塞段起點，全腦血管造影并根據(jù)向閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端代償（如眼動脈、后交通動脈和前交通動脈）的正向或逆向血流綜合判斷閉塞段終點。（2）閉塞近端殘端形態(tài)，分為無殘端、圓鈍型和尖削型共3 種類型。其中，無殘端自頸總動脈向頸外動脈順滑過度，無頸內(nèi)動脈殘端；圓鈍型殘端，可見殘端，呈光滑圓鈍狀，無明確起點指示血管再通部位和方向；尖削型殘端，可見殘端，呈“尖削”狀、“火焰”狀，提示血管再通治療起點。閉塞段起點位于頸內(nèi)動脈起始部的患者，將8F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動脈遠(yuǎn)端；閉塞段起點位于頸內(nèi)動脈眼段者，將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈頸段末端。在路徑圖引導(dǎo)下，根據(jù)閉塞節(jié)段、走行、閉塞近端殘端形態(tài)和遠(yuǎn)端位置等信息而確定再通治療方案。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將Echelon?10 微導(dǎo)管（美國EV3 公司）或SL?10 微導(dǎo)管（美國Stryker 公司）配合0.014 in Asahi 微導(dǎo)絲（日本Asahi Intecc 公司）或Synchro 微導(dǎo)絲（美國Stryker 公司），嘗試通過閉塞段起點進(jìn)入閉塞段內(nèi)；若通過頸段殘端困難，則經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將4F 或5F 多功能導(dǎo)管（美國Cordis 公司）配合0.035 in 超滑導(dǎo)絲，嘗試通過閉塞近端殘端起點。突破閉塞近端殘端起點并穿過閉塞段時，應(yīng)輕柔操控導(dǎo)絲，在阻力適中的情況下逐步前行直至閉塞段遠(yuǎn)端，切忌暴力操控和過度旋轉(zhuǎn)。經(jīng)同側(cè)眼動脈、后交通動脈代償血流逆向充盈顯示閉塞遠(yuǎn)端位置的情況下，操控導(dǎo)絲通過閉塞遠(yuǎn)端，撤除微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影確定微導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段真腔后，留置交換導(dǎo)絲、撤回微導(dǎo)管。據(jù)閉塞段正常管徑選取直徑偏小的球囊，常規(guī)選擇直徑1.50 或2.00 mm，長度15、20 或30 mm 的球囊，由遠(yuǎn)及近全程擴(kuò)張閉塞段。球囊擴(kuò)張后根據(jù)造影顯示的管徑、管壁是否光滑、有無廢用性萎縮、有無動脈夾層、有無多發(fā)附壁血栓等判斷是否應(yīng)用并選取適合的栓子保護(hù)裝置。再選取與管腔相適應(yīng)的更大直徑球囊進(jìn)一步擴(kuò)張閉塞段使狹窄血管更好成形。然后，根據(jù)閉塞節(jié)段、附壁血栓負(fù)荷量、是否存在動脈夾層、殘留狹窄程度等，必要時可行支架植入術(shù)。術(shù)后即刻行DSA，閉塞段管腔內(nèi)血流充盈、遠(yuǎn)端血流通暢，即可結(jié)束手術(shù)。對于病變節(jié)段較長，管壁多發(fā)不規(guī)整、多發(fā)動脈夾層、管腔內(nèi)血栓負(fù)荷量較大等情況，在保證血流穩(wěn)定的前提下，對非原發(fā)性動脈粥樣硬化性狹窄病變可留待二期處理，術(shù)后1 ～2 個月復(fù)查造影，殘留癥狀性狹窄的患者再次手術(shù)治療。

2.圍手術(shù)期處理 術(shù)前均常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)口服5 d，并根據(jù)血小板聚集抑制率試驗調(diào)整用藥。術(shù)中常規(guī)全身肝素化，術(shù)后不中和肝素。術(shù)后6 h 復(fù)查頭部CT 以排除顱內(nèi)出血，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，治療3 ～6 個月改為阿司匹林100 mg/d長期維持。

3.評價指標(biāo) （1）血管再通：閉塞段血管完全開通，術(shù)后即刻復(fù)查DSA 顯示改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）2b ～3 級，至少維持10 min 前向血流，為血管再通治療成功。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：包括動脈栓塞、顱內(nèi)出血、導(dǎo)絲穿破血管、血流限制性動脈夾層、視網(wǎng)膜栓塞、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、腹膜后血腫等。（3）動脈再狹窄：術(shù)后3 和6 個月復(fù)查CTP、CTA或MRA，術(shù)后12 個月復(fù)查CTP、CTA 或DSA，觀察有無動脈再狹窄或再閉塞，其中，再通血管殘留狹窄率≥50%為動脈再狹窄。

結(jié) 果

本組39 例患者，左頸內(nèi)動脈閉塞21 例（53.85%），右頸內(nèi)動脈閉塞18 例（46.15%）；閉塞節(jié)段分別為頸內(nèi)動脈C1 段、C1 ～C2 段或C1 ～C3 段（顱外短節(jié)段閉塞）11 例（28.21%），C1 ～C4 段（中節(jié)段閉塞）10 例（25.64%），C1 ～C5 段或C1 ～6 段（長節(jié)段閉塞）14 例（35.90%），C6 段或C6 ～C7 段（顱內(nèi)短節(jié)段閉塞）4 例（10.26%）；閉塞近端殘端形態(tài)呈尖削型者29 例（74.36%）、圓鈍型8 例（20.51%）、無殘端2 例（5.13%）。

血管再通治療時間78 ～300 min，平均（155.13±51.49）min；30 例血管再通成功，血管再通成功率為76.92%；7 例（23.33%）行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、15 例（50%）行單純支架植入術(shù)、8 例（26.67%）行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，且閉塞節(jié)段不同，單純球囊擴(kuò)張術(shù)比例不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞0/9、中節(jié)段閉塞1/8、長節(jié)段閉塞3/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞3/4，單純支架植入術(shù)比例亦不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞9/9、中節(jié)段閉塞4/8、長節(jié)段閉塞1/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞1/4；術(shù)中應(yīng)用栓子保護(hù)裝置18 例（60%）；共植入支架44 枚，平均每例植入支架1.46 枚。3 例（10%）發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中，術(shù)中栓子脫落致遠(yuǎn)端栓塞1 例，術(shù)后對側(cè)肢體肌力輕度下降，至出院時基本自行恢復(fù)；術(shù)中過度灌注1 例，術(shù)后2 h 突發(fā)意識喪失，CT 顯示再通側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，術(shù)后32 d 死亡；術(shù)后閉塞側(cè)視力減退、視野缺損1 例，眼底檢查顯示視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，經(jīng)眼科對癥治療后有所改善。30 例血管再通成功病例中僅1 例（3.33%）因術(shù)后過度灌注而誘發(fā)基底節(jié)區(qū)出血，于術(shù)后32 d 死亡。本組30 例血管再通成功患者治療情況參見表1。本組有9 例（23.08%）患者血管再通失敗，失敗原因分別為：3 例導(dǎo)絲未通過閉塞近端殘端；4 例導(dǎo)絲未通過閉塞遠(yuǎn)端；1 例術(shù)中出現(xiàn)頸動脈海綿竇瘺而終止操作；1 例導(dǎo)絲穿過閉塞段全程，小球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)運動性失語、左側(cè)肢體偏癱，10 min 后自行好轉(zhuǎn)，終止操作。9 例患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

本組有4 例患者因病變節(jié)段較長、管腔內(nèi)血栓負(fù)荷量較大等原因，血管再通治療后對殘留狹窄或夾層等病變留待復(fù)查再決定是否行二期手術(shù)，原始閉塞段位于頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段2 例、C1 ～C5 段1 例和C1 ～C6 段1 例；單純球囊擴(kuò)張術(shù)2 例，球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)2 例。4 例患者均于術(shù)后1 ～2 個月行DSA 檢查，1 例管腔進(jìn)一步修復(fù)、血流改善，未予進(jìn)一步處理；3 例管壁修復(fù)后殘留局限性重度狹窄，進(jìn)一步行支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

對29 例生存的血管再通成功患者共隨訪2 ～37 個月，中位時間16（4，27）個月。隨訪期間新發(fā)梗死1 例，術(shù)前右頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段閉塞，行單純支架植入術(shù)，血管再通成功，術(shù)后6 個月再發(fā)左側(cè)肢體無力，MRI 顯示左側(cè)額葉新發(fā)梗死灶，DSA 顯示右頸內(nèi)動脈破裂孔段重度支架內(nèi)再狹窄（狹窄率95%），行藥物球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，二次術(shù)后7 個月復(fù)查CTA 和CTP 均正常；其余28 例患者隨訪期間病情平穩(wěn)，無新發(fā)腦缺血事件。21 例獲得影像學(xué)（CTA、MRA 或DSA）隨訪1 ～24 個月、中位時間5.50（3.50，8.00）個月，動脈再狹窄2 例（9.52%）、動脈再閉塞3 例（14.29%），余16 例（76.19%）病變穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。2 例動脈再狹窄，1 例為上述隨訪期間新發(fā)梗死患者，1 例閉塞段位于左頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段，均行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，血管再通成功，術(shù)后4 個月DSA 顯示管腔較前變細(xì)，但血流穩(wěn)定，術(shù)后11 個月復(fù)查CTA 仍穩(wěn)定，無臨床癥狀，未進(jìn)一步處理。3 例動脈再閉塞患者，1 例原始閉塞段位于右頸內(nèi)動脈C1 ～C4 段，行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)（右頸內(nèi)動脈起始部植入1 枚支架），血管再通成功，至術(shù)后5 個月復(fù)查CTA 顯示支架內(nèi)再閉塞，無臨床癥狀，未進(jìn)一步處理；2 例原始閉塞段位于右頸內(nèi)動脈C1 ～C5 段，行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，各植入2 枚（頸總動脈末端至頸內(nèi)動脈頸段遠(yuǎn)側(cè)部）和1 枚（頸總動脈末端至頸內(nèi)動脈起始部）支架，血管再通成功，術(shù)后3 天內(nèi)復(fù)查頸動脈超聲顯示支架內(nèi)再閉塞，無臨床癥狀，未予進(jìn)一步處理。

表1 30 例血管再通成功患者的治療情況Table 1. Details of 30 patients with successful endovascular recanalization

典型病例

患者 男性，74 歲。因右上肢活動不利伴言語不清1 月余，于2017 年10 月6 日入院?；颊呷朐呵? 個月出現(xiàn)右上肢肌力減弱伴言語模糊。入院時NIHSS 評分為2 分（右上肢力量評分1 分、言語評分1 分），mRS 評分1 分。頭部DWI 顯示左側(cè)額葉新發(fā)梗死灶（圖1），CTP 顯示左側(cè)額頂區(qū)低灌注（圖2），臨床診斷為左頸內(nèi)動脈慢性閉塞，腦梗死，高脂血癥；于2017 年10 月11 日行腦血管造影和血管再通治療。術(shù)中可見左頸內(nèi)動脈自起始部至破裂孔段閉塞，經(jīng)同側(cè)眼動脈代償逆向反流至海綿竇段（圖3）。經(jīng)SL?10 微導(dǎo)管在Asahi?14 微導(dǎo)絲導(dǎo)引下經(jīng)由閉塞起始部通過閉塞段，以2.50 mm × 30.00 mm Ryujin 球囊由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張閉塞段，置入Spider 6.0 保護(hù)傘，經(jīng)保護(hù)傘導(dǎo)絲以4 mm×30 mm Viatrac 球囊擴(kuò)張閉塞段，于頸內(nèi)動脈頸段植入1 枚9 mm×50 mm Wallstent 支架、于頸內(nèi)動脈起始部或頸總動脈植入1 枚9 mm×40 mm Precise 支架（圖4，5）。術(shù)后即刻DSA 顯示頸段和顱內(nèi)段顯影良好（圖6，7），血管再通成功。術(shù)后5 天出院，出院后隨訪至術(shù)后2 年，CTP 顯示雙側(cè)額頂葉灌注正常（圖8）；頸部CTA 顯示再通節(jié)段管腔顯影良好，無支架內(nèi)再狹窄（圖9）。

討 論

圖1 術(shù)前橫斷面DWI 顯示，左側(cè)額葉和島葉新發(fā)梗死灶（箭頭所示） 圖2 術(shù)前橫斷面MTT 圖和TTP 圖顯示，左側(cè)額頂區(qū)低灌注（左圖為MTT 圖，綠色區(qū)域所示；右圖為TTP 圖，紅色區(qū)域所示） 圖3 術(shù)前DSA 顯示，左頸內(nèi)動脈自起始部至破裂孔段閉塞（箭頭所示），閉塞段遠(yuǎn)端經(jīng)同側(cè)眼動脈代償逆向充盈顯影 圖4 術(shù)中將微導(dǎo)絲通過閉塞段 圖5 術(shù)中分別于左頸內(nèi)動脈頸段、左頸內(nèi)動脈起始部至頸總動脈各植入1 枚支架 圖6 術(shù)后即刻復(fù)查DSA 顯示，左頸內(nèi)動脈頸段顯影良好Figure 1 Preoperative axial DWI showed newly developed infarct of left frontal lobe and insular lobe (arrows indicate). Figure 2 Preoperative axial MTT map and TTP map showed decreased cerebral perfusion of left frontal?temporal?parietal lobe (MTT map is on the left, green areas indicate; TTP map is on the right, red areas indicate).Figure 3 Preoperative left CCA DSA showed occlusion of ICA C1-C3 segment (arrows indicate), with distal artery perfused by collateral flow through ipsilateral ophthalmic artery. Figure 4 Microwire been successfully placed through the whole occluded segment during operation.Figure 5 Telescoped stenting in ICA and distal CCA with successfully recanalized artery during operation. Figure 6 Immediately postoperative DSA showed successfully recanalized cervical flow.

本研究所納的病例血管再通成功率為76.92%（30/39），不同閉塞節(jié)段的血管再通成功率差異較大，顱外短節(jié)段閉塞（C1 段、C1 ～C2 段或C1 ～C3 段）和顱內(nèi)短節(jié)段閉塞（C6 段或C6 ～C7 段）由于閉塞節(jié)段相對較短，血管再通成功率較高，分別達(dá)9/11 和4/4；而長節(jié)段閉塞（C1 ～C5 段或C1 ～C6 段）血管再通成功率最低，僅9/14；此外，不同閉塞節(jié)段的血管再通治療方式也顯示出明顯差異，閉塞節(jié)段不同，單純球囊擴(kuò)張術(shù)比例不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞0/9、中節(jié)段閉塞1/8、長節(jié)段閉塞3/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞3/4，單純支架植入術(shù)比例亦不同，分別為顱外短節(jié)段閉塞9/9、中節(jié)段閉塞4/8、長節(jié)段閉塞1/9、顱內(nèi)短節(jié)段閉塞1/4。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（10%，3/30）和病死率（3.33%，1/30）均較低，中遠(yuǎn)期預(yù)后相對較好，僅1 例（3.33%，1/30）因支架內(nèi)再狹窄新發(fā)梗死，影像學(xué)隨訪5 例發(fā)生動脈再狹窄或再閉塞，均為中長節(jié)段閉塞再通患者，提示中長節(jié)段慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的血管再通技術(shù)仍有待進(jìn)一步改進(jìn)，密切的影像學(xué)隨訪有助于提高遠(yuǎn)期血管再通成功率。

圖7 術(shù)后即刻復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈頸段和顱內(nèi)段均顯影良好 圖8 術(shù)后2 年復(fù)查橫斷面MTT 圖 和TTP 圖，雙側(cè)額頂葉灌注對稱（左圖為MTT 圖，右圖為TTP 圖） 圖9 術(shù)后2 年復(fù)查頸部CTA，未見支架內(nèi)再狹窄Figure 7 Immediately postoperative DSA showed favorable development at cerical and intracranial segment of ICA.Figure 8 Axial MTT map and TTP map at 2 years after operation showed normal cerebral perfusion (MTT map is on the left, TTP map is on the right). Figure 9 Cervical CTA at 2 years after operation showed favorable recanalized artery lumen without in?stent restenosis.

研究顯示，閉塞時間、閉塞節(jié)段、閉塞近端殘端形態(tài)、鈣化程度和患者是否存在癥狀性缺血性卒中癥狀均 是 血 管 再 通 成功的影響因素［1，5?8］，其 中 以 閉塞節(jié)段是最為重要且直接的影響因素，閉塞節(jié)段越長、血管再通成功率越低。Chen 等［8］對138 例慢性頸動脈閉塞患者血管再通治療經(jīng)過進(jìn)行回顧，經(jīng)統(tǒng)計閉塞遠(yuǎn)端位于巖骨段及以下、海綿竇段、床突段、眼動脈段、交通段及以上的患者血管再通成功率依次為93%、80%、73%、33%、29%。Lee 等［6］采用血管再通技術(shù)共治療41 例慢性頸動脈閉塞患者，CTA 顯示反流至床突段及以上的患者血管再通成功率為52%，反流至床突段以下的患者為89%。本研究閉塞近端位于頸內(nèi)動脈起始部的患者，其閉塞遠(yuǎn)端位于破裂孔段及以下（顱外短節(jié)段閉塞）、海綿竇段（中節(jié)段閉塞）、床突段和眼段（長節(jié)段閉塞）的血管再通成功率分別為9/11、8/10、9/14，呈下降趨勢；而顱內(nèi)短節(jié)段閉塞（C6 段或C6 ～C7 段）患者由于閉塞節(jié)段較短，血管再通成功率為4/4。

血管再通成功首先取決于微導(dǎo)絲順利通過閉塞段全程，而對其后的血管成形術(shù)方式尚無統(tǒng)一意見，對于管腔內(nèi)可能存在斑塊、陳舊性附壁血栓、動脈夾層等嚴(yán)重病變，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗可采取單純球囊擴(kuò)張術(shù)、單純支架植入術(shù)或二者聯(lián)合的方式。本研究血管再通成功的患者中7 例（23.33%）行單純球囊擴(kuò)張術(shù)、16 例（53.33%）行單純支架植入術(shù)、8 例（26.67%）行球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，其中，顱外短節(jié)段閉塞、中節(jié)段閉塞、長節(jié)段閉塞和顱內(nèi)短節(jié)段閉塞患者單純球囊擴(kuò)張術(shù)比例分別為0/9、1/8、3/9 和3/4，單純支架植入術(shù)比例分別為9/9、4/8、1/9 和1/4，提示隨著閉塞節(jié)段的延長，臨床更傾向于球囊擴(kuò)張術(shù)。理論上，微導(dǎo)絲通過長節(jié)段閉塞時潛在發(fā)生動脈夾層、管壁損傷的風(fēng)險增加［9］，血管再通后管腔內(nèi)可能存在陳舊性血栓、斑塊、動脈夾層等復(fù)雜成分，此時行血管成形術(shù)的目的是穩(wěn)定血流、降低栓子脫落風(fēng)險，因此，隨著閉塞節(jié)段的延長，球囊擴(kuò)張術(shù)可能是較為穩(wěn)妥的方式。

慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管再通治療常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥有遠(yuǎn)端栓塞、高 灌 注 出 血、低 灌 注 梗 死 等［8，10］。本研究圍手術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為3.33%（1/30），為致死性基底節(jié)區(qū)出血。圍手術(shù)期顱內(nèi)出血風(fēng)險主要是由于腦高灌注綜合征和導(dǎo)絲刺破血管，其中，腦高灌注綜合征的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與顱內(nèi)動脈血流自動調(diào)節(jié)（CA）能力受損有關(guān)。Chen 等［8］對138 例慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者行血管再通治療，2 例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性高灌注出血，因此認(rèn)為，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓可以降低高灌注風(fēng)險。導(dǎo)絲刺破血管則與閉塞節(jié)段有關(guān)，閉塞節(jié)段越長、導(dǎo)絲刺破血管的可能性越大，需術(shù)者準(zhǔn)確綜合判斷閉塞病變及術(shù)中仔細(xì)操控導(dǎo)絲，如術(shù)中發(fā)生導(dǎo)絲刺破血管，處置不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究圍手術(shù)期栓塞事件發(fā)生率為6.67%（2/30），1 例為非癥狀性遠(yuǎn)端栓塞、1 例為視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，經(jīng)對癥治療后均恢復(fù)良好。術(shù)中栓子脫落致遠(yuǎn)端栓塞是慢性頸內(nèi)動脈閉塞最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，且多為非癥狀性栓塞［11?12］，這是由于血管再通后管腔內(nèi)多為陳舊性血栓，不易發(fā)生較大的遠(yuǎn)端栓塞，因此癥狀性栓塞的可能性較小。盡管如此，仍應(yīng)警惕嚴(yán)重栓塞事件的發(fā)生，栓子保護(hù)裝置是減少遠(yuǎn)端栓塞的有效措施［12］，目前常用的遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置適用于頸內(nèi)動脈頸段短節(jié)段閉塞，而對于長節(jié)段閉塞則難以發(fā)揮全程保護(hù)作用，因此，積極探索近端栓子保護(hù)裝置的應(yīng)用策略和效果有助于進(jìn)一步降低栓塞風(fēng)險。與顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)相比，血管再通治療可最大程度地改善和恢復(fù)慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者的腦灌注，且最符合生理需求，從而對中遠(yuǎn)期缺血性卒中復(fù)發(fā)有更好的預(yù)防作用。小樣本病例回顧分析顯示，慢性頸內(nèi)動脈閉塞血管再通治療后，隨訪期間極少發(fā)生同側(cè)缺血性事件［10，13?14］。有 研 究 顯 示，血 管 再 通 后 腦 灌 注 改 善 可以 有 效 改 善 認(rèn) 知 功 能［15?18］。在 本 研 究 中，僅1 例 患者（3.33%，1/30）術(shù)后5 個月出現(xiàn)同側(cè)缺血性卒中，DSA 提示支架內(nèi)再狹窄，進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張術(shù)后病情穩(wěn)定。慢性頸內(nèi)動脈閉塞開通后中遠(yuǎn)期血管再通率對維持良好的腦灌注、降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率有重要意義。本組有21 例患者獲得CTA 或DSA 隨訪，16 例病變穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、2 例動脈再狹窄、3 例動脈再閉塞，這5 例動脈再狹窄或再閉塞患者均為中長節(jié)段閉塞再通，2 例再閉塞發(fā)生于術(shù)后3 天內(nèi)、1 例再閉塞發(fā)生于術(shù)后5 個月、2 例再狹窄發(fā)生于術(shù)后6和11 個月，提示對于此類患者應(yīng)采取密切的復(fù)查策略，有助于及時發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變并積極處理。

慢性頸內(nèi)動脈閉塞的血管再通治療仍在積累經(jīng)驗和不斷探索中，治療經(jīng)驗大多來自單中心研究數(shù)據(jù)，病例數(shù)仍較少，且為回顧性研究。本研究初步顯示出不同閉塞節(jié)段對血管再通成功率、血管再通方式、圍手術(shù)期并發(fā)癥和影像學(xué)預(yù)后的影響趨勢，尚待前瞻性多中心大樣本隨機(jī)對照試驗的進(jìn)一步驗證。

利益沖突無