興趣游戲?qū)?～12歲患兒圍手術(shù)期焦慮的影響

林 茜， 龔 莉， 邵圣文

(湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

研究表明，兒童在圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)焦慮癥狀[1-2].大約50%的兒童在手術(shù)前出現(xiàn)了明顯的行為壓力和焦慮[1].術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，術(shù)前焦慮越高的患兒術(shù)后疼痛程度越高[3].焦慮和疼痛導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長，延遲進(jìn)入手術(shù)室，影響患兒康復(fù)并增加醫(yī)療成本[4].2～12歲兒童玩游戲時(shí)，注意力集中在游戲上，對(duì)周圍環(huán)境無暇顧及，語言和觸覺敏感性降低，焦慮恐懼等不安情緒隨之減少[5].因此，興趣游戲逐漸被引入小兒外科.小兒外科引入興趣游戲是指對(duì)擇期手術(shù)的患兒，在術(shù)前常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，讓患兒參與興趣游戲，如玩玩具、電子游戲、看動(dòng)畫片和童趣化麻醉誘導(dǎo)間等，這些游戲措施可以緩解患兒焦慮，幫助其取得良好的手術(shù)治療效果.國內(nèi)外一些興趣游戲已經(jīng)通過測(cè)試，可以在手術(shù)時(shí)幫助孩子放松和合作[6-7].但也有顯示，興趣游戲并未使患兒達(dá)到以上效果[8-9].多個(gè)研究結(jié)論不一致.本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)興趣游戲?qū)?～12歲患兒圍手術(shù)期焦慮的影響，以期為興趣游戲的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù).

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；②研究對(duì)象：年齡2～12歲的患兒；③首次手術(shù)或擇期手術(shù)者；④患普通外科常見疾病，排除心臟病患兒、骨折及病情嚴(yán)重者；⑤全身麻醉手術(shù)；⑥干預(yù)措施：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行興趣游戲干預(yù)；⑦主要結(jié)局指標(biāo)：患兒圍手術(shù)期的焦慮情況，圍手術(shù)期包括手術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)室、手術(shù)后；次要指標(biāo)為麻醉誘導(dǎo)時(shí)的配合程度、麻醉誘導(dǎo)時(shí)的負(fù)面情緒表現(xiàn)、術(shù)后疼痛.

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)方法為興趣游戲干預(yù)之外的措施；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③與作者聯(lián)系后仍無法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn).

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普期刊數(shù)據(jù)庫等公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2019年3月.檢索策略采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，以計(jì)算機(jī)檢索為主，手工檢索為輔，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，中文數(shù)據(jù)庫以“焦慮/焦慮癥/分離”“游戲”“玩具”“動(dòng)畫片”“兒童”“兒科”“幼兒”“手術(shù)”“圍手術(shù)期”等為檢索詞；英文以“anxiety/ hypervigilance/social anxiety” “play/toys interventions” “children” “preoperative period”等為檢索詞.英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例：("anxiety"[Mesh] OR hypervigilance[Title/Abstract] OR nervousness[Title/Abstract] OR social anxiety[Title/Abstract] OR anxieties, social[Title/Abstract] OR anxiety, social[Title/Abstract] OR social anxieties[Title/Abstract]) AND ("preoperative period"[Mesh]) OR period[Title/Abstract] OR preoperative[Title/Abstract]) AND ("play and playthings"[Mesh]) OR play interventions[Title/Abstract] OR toys[Title/Abstract]OR toy[Title/Abstract] OR puppets[Title/Abstract] OR puppet[Title/Abstract] OR play[Title/Abstract] OR plays[Title/Abstract]) AND ("Child"[Mesh] OR children[Title/Abstract]).

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

篩選過程由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成.對(duì)每項(xiàng)研究的題目和摘要進(jìn)行初步篩選，剔除重復(fù)和不相關(guān)的研究，進(jìn)一步審查可能有關(guān)的研究全文，確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn).出現(xiàn)分歧時(shí)，請(qǐng)第三研究者協(xié)助解決，最終達(dá)成一致結(jié)果.提取數(shù)據(jù)的主要內(nèi)容包括：作者及發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象基線特征、干預(yù)措施、質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù).Meta分析數(shù)據(jù)經(jīng)兩人核對(duì)無誤后錄入.

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：①隨機(jī)分配方法；②分配隱藏實(shí)施情況；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可靠性；⑦其他方面偏倚來源.評(píng)價(jià)過程由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，如有分歧，請(qǐng)第三研究者協(xié)助解決.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，納入研究結(jié)果異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小.若研究間的結(jié)果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；若研究結(jié)果存在異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量.計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI).Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05.

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)343篇，其中中文文獻(xiàn)42篇、英文文獻(xiàn)301篇.文獻(xiàn)篩選流程見圖1，共納入9篇文獻(xiàn)808例研究對(duì)象[6,9-16].納入文獻(xiàn)的基本特征見表1.

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

注：T為干預(yù)組；C為對(duì)照組.結(jié)局指標(biāo)：①手術(shù)前等候區(qū)患兒的焦慮程度；②手術(shù)室患兒的焦慮程度；③麻醉誘導(dǎo)時(shí)患兒的焦慮程度；④手術(shù)后患兒的焦慮程度；⑤患兒麻醉誘導(dǎo)前的負(fù)面情緒表現(xiàn)；⑥手術(shù)后患兒的疼痛程度；⑦患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)的配合程度.

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，9篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí).納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2.

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Document quality evaluation

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 興趣游戲緩解患兒手術(shù)等候期焦慮的效果

3項(xiàng)研究[6,15-16]比較了興趣游戲?qū)純菏中g(shù)等候期焦慮的影響，共收集患兒200例，其中干預(yù)組100例、對(duì)照組100例.各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=12%，P=0.29).采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，興趣游戲能減輕患兒手術(shù)等候期的心理焦慮，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.04，95%CI(-1.38，-0.71)，P<0.000 01]，見圖2.

2.3.2 興趣游戲緩解患兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)焦慮的效果

4項(xiàng)研究[6,12,14-15]比較了興趣游戲?qū)純哼M(jìn)入手術(shù)室時(shí)焦慮的影響，共收集患兒227例，其中干預(yù)組114例、對(duì)照組113例.各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.80).采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，興趣游戲能減輕患兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的心理焦慮，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.65，95%CI(-0.92，-0.38)，P<0.000 01]，見圖3.

2.3.3 興趣游戲緩解患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮的效果

6項(xiàng)研究[6,9-10,12,14,16]比較了興趣游戲?qū)純郝樽碚T導(dǎo)時(shí)焦慮的影響，共收集患兒463例，其中干預(yù)組234例、對(duì)照組229例.納入研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=72%，P=0.003).采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，興趣游戲能減輕患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)的心理焦慮，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-7.39，95%CI(-12.04，-2.74)，P=0.002]，見圖4.

2.3.4 興趣游戲減輕患兒手術(shù)后焦慮的效果

2項(xiàng)研究[11,13]比較了興趣游戲?qū)純菏中g(shù)后焦慮的影響，共收集患兒298例，其中干預(yù)組145例，對(duì)照組153例.各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.33).采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，興趣游戲能減輕患兒手術(shù)后的心理焦慮，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.37，95%CI(-0.60，-0.14)，P=0.002]，見圖5.

2.3.5 興趣游戲緩解患兒術(shù)后疼痛的效果

3項(xiàng)研究[11,13-14]比較了興趣游戲緩解患兒術(shù)后疼痛的效果，共收集患兒368例，其中干預(yù)組182例，對(duì)照組186例.各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=37%，P=0.20).采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，興趣游戲能減輕患兒手術(shù)后的疼痛，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.39，95%CI(-0.60，-0.18)，P=0.000 2]，見圖6.

3 討 論

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，其中3項(xiàng)研究[10,11,15]僅提及隨機(jī)；6項(xiàng)研究[6,9-10,14,16]說明了具體的隨機(jī)方法；5項(xiàng)研究[6,9-11,13]報(bào)告了分配隱藏的方法；3項(xiàng)研究[9,11,13]說明了使用盲法對(duì)象，選擇性報(bào)告結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)，其他偏倚來源不清楚.需要注意的是，本次納入研究的研究對(duì)象年齡、游戲方案、評(píng)價(jià)工具不一致，可能存在一定的臨床異質(zhì)性；部分研究未進(jìn)行分配隱藏與盲法，可能存在選擇性和實(shí)施偏倚.

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于2～12歲患兒，在擇期手術(shù)前常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上輔以興趣游戲干預(yù)，具有改善患兒手術(shù)等候期、進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)等圍手術(shù)期焦慮的效果，還能緩解患兒術(shù)后疼痛，這與Manyande等[17]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果基本一致.兒童的焦慮程度隨年齡、成熟程度、性格而不同.研究表明，年齡較小的兒童比年齡較大的兒童對(duì)術(shù)前住院有更大的情緒反應(yīng)[17].但對(duì)小于2歲和大于12歲的兒童，游戲?qū)ζ浞中男Ч患?分心是通過分散兒童注意力，使得兒童的感知發(fā)生轉(zhuǎn)移，依據(jù)注意力轉(zhuǎn)移方式的不同，可以分為主動(dòng)分心和被動(dòng)分心[18-19].對(duì)患兒實(shí)施興趣游戲(非威脅刺激)干預(yù)后，再對(duì)患兒實(shí)施麻醉誘導(dǎo)(威脅刺激)，依據(jù)分心理論，患兒注意力發(fā)生轉(zhuǎn)移，使得患兒的感知從威脅刺激(麻醉誘導(dǎo))轉(zhuǎn)移到非威脅刺激(興趣游戲)，患兒主觀能動(dòng)性增強(qiáng)，進(jìn)而抑制機(jī)體焦慮反應(yīng)釋放的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素等，痛苦和焦慮得以緩解.觀看卡通片、手機(jī)視頻、術(shù)前參觀手術(shù)室或童趣化游戲室，這些被動(dòng)分心措施可以消除患兒的陌生感，分散患兒注意力，促進(jìn)患兒與醫(yī)護(hù)人員親密互動(dòng).玩電子游戲、玩具和觀看視頻等主動(dòng)分心措施效果較好，可以使患兒的注意力集中在非威脅刺激的游戲上，從而減少患兒對(duì)麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)等威脅刺激的關(guān)注，進(jìn)而消除患兒的焦慮恐懼.

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，患兒術(shù)前準(zhǔn)備可以在家里實(shí)施，一些基于網(wǎng)絡(luò)的興趣游戲，如手術(shù)教育App等已被有效地用于減少患者術(shù)前焦慮[20].興趣游戲干預(yù)措施有以下優(yōu)點(diǎn)：興趣游戲成本較低，操作簡單易行，節(jié)省時(shí)間，可以在許多醫(yī)院中進(jìn)行調(diào)整和使用；家長和兒童喜歡這種興趣游戲式的術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)療滿意度也得到提高.但實(shí)施興趣游戲干預(yù)時(shí)，還需要注意兩點(diǎn)：一是要考慮患兒的年齡和認(rèn)知水平，選擇合適的興趣游戲；二是患兒家長需要提前了解這些興趣游戲項(xiàng)目，并配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒實(shí)施興趣游戲干預(yù)，在患兒家長的配合下，興趣游戲?qū)純航箲]的緩解效果將進(jìn)一步增加[21].根據(jù)兒童手術(shù)患者的心理特點(diǎn)，用游戲治療方法干預(yù)患兒術(shù)前心理，使患兒在游戲過程中更容易接受麻醉和手術(shù)，降低圍手術(shù)期的焦慮恐懼，提高麻醉及手術(shù)的安全性.

研究結(jié)果顯示，興趣游戲能夠改善2～12歲患兒的圍手術(shù)期焦慮情緒，緩解患兒術(shù)后疼痛，可為興趣游戲的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù).