血糖水平與開胸手術及心肺轉流術患兒術后并發(fā)癥的相關性分析

劉 超， 劉 鍇， 羅 綱， 黃維勤

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430000)

先天性心臟病是嬰幼兒臨床常見的一種先天性畸形，該病是由于胚胎發(fā)育過程中因心血管受遺傳因素、環(huán)境因素等方面引起的障礙，進而出現(xiàn)心臟和血管形態(tài)、結構、功能及代謝異常[1]。高血糖是圍手術期患兒的一種常見情況，多見于先天性心臟病患兒行心臟直視手術和心肺轉流術(cardiopulmonary bypass，CPB)圍手術期[2]。研究指出，圍手術期高血糖水平是影響成人心臟手術近遠期預后的一項高危因素，而通過胰島素嚴格控制患者血糖水平可有效提升術后預后狀況[3]。但對先天性心臟病患兒而言，圍手術期高血糖水平與術后并發(fā)癥、預后狀況是否存在相關性，目前并無相關定論。同時，因兒童糖代謝特點的特殊性，機體對低血糖的耐受能力較成人明顯下降，嚴格血糖控制是否適用于心臟手術的患兒，目前并無統(tǒng)一看法。為此，本文通過回顧性研究，收集本院100例行開胸手術和CPB的先天性心臟病患兒臨床資料，分析血糖水平與患兒術后發(fā)生并發(fā)癥是否存在相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性研究，收集2016年5月至2018年5月本院100例均行開胸手術和CPB的先天性心臟病患兒臨床資料，術前均無糖尿病的情況；男53例，女47例；年齡1～7歲，平均(4.04±1.23)歲。

1.2方法:入室后，行麻醉誘導：給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)1g/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042)0.15mg/kg和咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037)0.1mg/kg，均行靜脈滴注。采用氣管插管行機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率20～25次/min，術中維持呼氣末二氧化碳分壓為30～40mmHg；麻醉維持：順式阿曲庫銨0.1mg·kg-1·h-1、舒芬太尼2～4g·kg-1·h-1，間斷吸入1.0最低肺泡有效濃度的七氟醚，均于術中持續(xù)靜脈泵注。術中采用統(tǒng)一CPB方案，使用血管活性藥物以維持血流動力學穩(wěn)定。術中和術后入住重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)行液體治療期間均未采用含糖液體以免影響血糖水平的檢測。

1.3觀察指標:按照術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥進行分組，分為并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組。收集兩組患兒性別、年齡、術前體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術前合并癥(心功能不全、肺炎、遺傳性疾病等)、手術資料(CPB時間、主動脈阻斷時間、手術時間、術中輸血量、住院天數(shù))、圍手術期(CPB前、CPB開始時、CPB結束時、CPB后20 min、入住ICU時、入住ICU后24h)血糖水平。手術風險程度采用先天性心臟病手術風險矯正評分[4](Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery，RACHS-1)進行評分。

2 結 果

2.1患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生情況:38例患兒住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為38.00%，包括術后感染14例(14.00%)，休克1例(1.00%)，胸腔積液2例(2.00%)，心包積液2例(2.00%)，腎衰竭1例(1.00%)，心力衰竭11例(11.00%)，心律失常7例(7.00%)；其中，因心血管系統(tǒng)衰竭而死亡4例(4.00%)。術后機械通氣時間超過24h為25例(25.00%)，ICU入住時間超過3d為31例(31.00%)。

2.2兩組患兒臨床基線資料的比較:兩組患兒性別、ASA分級及術前合并癥的比較，均無明顯差異(P>0.05)；相比無并發(fā)癥組，并發(fā)癥組年齡較小，體重較輕，CPB時間、主動脈阻斷時間、手術時間和住院天數(shù)均顯著增加，術中輸血量明顯增多，RACHS-1評分顯著提高(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒臨床基線資料的比較

2.3兩組患兒圍手術期血糖水平的比較:兩組患兒CPB開始時、CPB結束時及CPB后20min均明顯高于術前(P<0.05)，其中CPB后20min達到峰值；入住ICU后血糖水平有所降低，但入住ICU時、入住ICU后24h的平均血糖值仍明顯高于術前(P<0.05)；兩組患兒圍手術期血糖水平的組間比較，均無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒圍手術期血糖水平的比較

注：與本組術前比較，*P<0.05

2.4術后并發(fā)癥影響因素的多因素分析:將表1中具有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量的入選標準，不具有統(tǒng)計學意義的指標為剔除標準，以術后是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量納入Logistic回歸分析中，采用二分類Logistic回歸分析進行多因素分析。結果顯示，手術時間、住院天數(shù)及RACHS-1評分均是患兒術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05),見表3、4。

表3 各變量的賦值情況

表4 術后并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，心臟直視手術患兒CPB開始時、CPB結束時及CPB后20min均明顯高于術前，其中CPB后20min達到峰值；入住ICU后血糖水平有所降低，但入住ICU時、入住ICU后24h的平均血糖值仍明顯高于術前，與既往研究報道相符[5]。分析其原因，可能在于一方面因心臟直視手術創(chuàng)傷導致機體應激反應的發(fā)生，外周組織對胰島素利用異常，且胰高血糖素分泌增多，導致血液水平增高；另一方面，因建立CPB，如低體溫和肝素化等操作可促使患兒圍手術期血糖水平的增高[6]。

既往多項研究指出，在成人心臟手術中，圍手術期高血糖的現(xiàn)象可在一定程度上影響患者手術效果及預后狀況，通過圍手術期嚴格血糖控制可改善機體炎癥反應，緩解心肌缺血-再灌注損傷，起到保護機體重要臟器如腦、心臟和腎臟等的作用，最終有助于減少術后死亡，提高預后效果[7,8]。但有研究表明，對先天性心臟病患兒行心臟手術治療時，圍手術期嚴格血糖控制并不會起到減少術后并發(fā)癥(如術后感染和腎衰竭等)發(fā)生的作用[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，嚴格血糖控制對減少患兒炎癥反應和降低死亡率的作用并不明顯，相反的是，嚴格血糖控制可導致患兒低血糖發(fā)生率明顯升高，而低血糖的發(fā)生對患兒存在較大的危害性，因此最終被迫停止嚴格血糖控制[10]。本研究中，兩組患兒圍手術期血糖水平的組間比較，均無明顯差異，提示心臟直視手術患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生可能與圍手術期高血糖水平并無密切相關性。并且，結合上述研究提出的行CPB下的心臟直視手術患兒圍手術期嚴格血糖控制可導致低血糖發(fā)生率增高，加重患兒術后損傷程度，因此嚴格血糖控制這一方法可能不宜用于此類患兒。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比無并發(fā)癥組，并發(fā)癥組年齡較小，體重較輕，CPB時間、主動脈阻斷時間、手術時間和住院天數(shù)均顯著增加，術中輸血量明顯增多，RACHS-1評分顯著提高。此外，本研究進一步經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，手術時間、住院天數(shù)及RACHS-1評分均是術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。RACHS-1評分系統(tǒng)是目前國內外常用于評估先天性心臟病患兒手術風險程度的評價工具，該評分系統(tǒng)主要對患兒年齡和手術方式進行評分，評分越高，說明患兒術后發(fā)生并發(fā)癥的風險性越高，因此可用于臨床評估患兒術前和術后狀況。已有研究指出，RACHS-1評分系統(tǒng)是影響先天性心臟病患兒術后并發(fā)癥(如術后感染等)和預后狀況的相關因素[11]。而手術時間的延長、住院天數(shù)的增加，可能會導致患兒損傷加重，損傷機體重要臟器功能，出現(xiàn)院內感染的發(fā)生率升高，因而導致患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。

綜上所述，開胸手術和CPB患兒術后血糖水平有所升高，但其術后并發(fā)癥的發(fā)生可能并無密切關系；患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生可能與手術時間、住院天數(shù)、RACHS-1評分情況密切相關。有關圍手術期嚴格血糖控制是否適用于心臟手術的患兒仍需今后開展大規(guī)模、多中心的前瞻性研究以進一步分析。