介入栓塞術(shù)治療前列腺動脈與陰莖背動脈共干良性前列腺增生

梁志會，石電威，劉晶磊，李 亮，曹莉明，劉建裕，陳玉瀟

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050082；2.安平縣人民醫(yī)院血管外科，河北 衡水 053600)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)在中老年男性中發(fā)病率較高，嚴(yán)重者可引起下尿路梗阻。前列腺動脈栓塞(prostatic artery embolization, PAE)是治療BPH的微創(chuàng)方法，采用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol， PVA)顆粒栓塞兩側(cè)前列腺動脈(prostatic artery, PA)，可使肥大的前列腺缺血、壞死、萎縮，從而改善癥狀，延緩病情進(jìn)展。PAE要點有二，其一是選擇較小的栓塞顆粒，一般采用直徑150～300 μm小顆粒；二是盡可能超選擇進(jìn)入PA進(jìn)行精準(zhǔn)栓塞，以防誤栓其他器官引起并發(fā)癥[1-5]。部分PA與陰莖背動脈共干，后者是供應(yīng)陰莖的主要動脈，誤栓后可引起陰莖缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致陰莖壞死。本研究觀察介入栓塞術(shù)治療PA與陰莖背動脈共干的BPH患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2018年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊第980醫(yī)院收治的133例接受介入栓塞術(shù)治療的BPH患者，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)29例(29/133，21.80%)PA與陰莖背動脈共干。29例患者年齡55～88歲，平均(75.3±5.7)歲，均有不同程度尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留及夜尿多等癥狀，國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom scale, IPSS) (21.30±3.27)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示前列腺體積>30 cm3，除外前列腺惡性腫瘤、尿路結(jié)石及神經(jīng)源性膀胱等，明確診斷BPH；②IPSS>18分；③前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)在正常范圍；④內(nèi)科保守治療無效，拒絕或不能耐受外科手術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用 Philips Allura Xper FD20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前于患者膀胱內(nèi)置入Foley導(dǎo)尿管，并注入稀釋的對比劑以充盈膀胱。囑患者平臥，常規(guī)消毒鋪單，以利多卡因于右側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，將豬尾導(dǎo)管置于腹主動脈下端，連接高壓注射器，注射對比劑碘克沙醇(流率15 ml/s，總量25 ml，壓力800 Pa)進(jìn)行造影，觀察盆腔血管走行。選用C2導(dǎo)管或子宮動脈導(dǎo)管行左側(cè)髂內(nèi)動脈造影，觀察PA發(fā)出部位。以Progreat微導(dǎo)管(日本泰爾茂公司)超選擇進(jìn)入PA主干，造影證實后，于透視下緩慢注入PVA顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)，以PA閉塞、血流淤滯、前列腺實質(zhì)無染色為栓塞終點。將導(dǎo)管成袢后選入右側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行造影，同法栓塞右側(cè)PA。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后5天可間斷夾閉導(dǎo)尿管；如尿液沿尿道與尿管間隙溢出，即可拔出導(dǎo)尿管；如無上述拔管指征，最晚術(shù)后2周拔出導(dǎo)尿管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)后隨訪觀察排尿改善情況，評估IPSS，記錄并發(fā)癥，必要時對癥處理。按嚴(yán)重程度將陰莖并發(fā)癥分為3級：1級(輕度)：患者無疼痛，輕微缺血，陰莖顏色蒼白、腫脹；2級(中度)：患者輕微疼痛，陰莖無發(fā)黑、潰瘍等壞死表現(xiàn)；3級(重度)：患者疼痛明顯，陰莖有顏色發(fā)黑或潰瘍等壞死表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料采用±s表示，以單因素方差分析比較術(shù)前與術(shù)后IPSS差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例患者PA與陰莖背動脈共干。對其中12例(圖1)采用多種型號導(dǎo)管成功避開陰莖背動脈，超選擇進(jìn)入PA后，以小顆粒(直徑150～300 μm)PVA行常規(guī)栓塞，之后造影示前列腺實質(zhì)染色消失，陰莖背動脈良好，患者癥狀明顯改善，無陰莖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2周時IPSS較術(shù)前顯著降低(P=0.003)，見表1。

對其余17例未能超選擇進(jìn)入PA，使微導(dǎo)管頭端盡量靠近共干動脈PA開口處，以小顆粒PVA常規(guī)栓塞2例，術(shù)后前列腺實質(zhì)染色消失，陰莖背動脈未見顯影，排尿困難等癥狀均明顯改善；但其中1例發(fā)生陰莖3級并發(fā)癥(術(shù)后3天出現(xiàn)陰莖發(fā)黑，陰莖背部點狀潰瘍，給予濕潤燒傷膏外敷，10天后好轉(zhuǎn)，1個月后恢復(fù)正常)，1例發(fā)生陰莖1級并發(fā)癥(術(shù)后2天出現(xiàn)陰莖發(fā)白、腫脹，未行特殊處理，2周后恢復(fù)正常)。對3例以大顆粒(直徑350～560 μm)PVA進(jìn)行栓塞，術(shù)后造影示前列腺實質(zhì)染色消失，陰莖背動脈消失，未出現(xiàn)陰莖腫脹、壞死等并發(fā)癥，但排尿困難等癥狀改善不理想。12例以橡皮條暫時結(jié)扎陰莖根部后，再應(yīng)用小顆粒PVA進(jìn)行栓塞(圖2)，術(shù)后造影示前列腺實質(zhì)染色消失，陰莖背動脈保留，排尿困難等癥狀明顯改善，未出現(xiàn)陰莖缺血、壞死等并發(fā)癥，術(shù)后2周IPSS較術(shù)前降低(P=0.036)，見表1。

圖1 患者男，69歲，BPH A.右側(cè)PA造影示前列腺實質(zhì)染色明顯，前列腺動脈與陰莖背動脈共干； B.以微導(dǎo)管超選擇至PA； C.栓塞后造影示前列腺染色消失，陰莖背動脈保留

表1 不同治療方式患者術(shù)前與術(shù)后2周時IPSS比較

注：—：未進(jìn)行比較

圖2 患者男，73歲，BPH A.右側(cè)PA造影示前列腺實質(zhì)染色明顯，右側(cè)陰莖背動脈與PA上支共干，未能超選擇進(jìn)入PA； B.以橡皮條暫時結(jié)扎陰莖根部后栓塞，栓塞后造影示前列腺實質(zhì)染色消失，PA閉塞，陰莖背動脈保留

3 討論

de MERITT等[6]在2000年首次成功采用PAE治療1例BHP伴出血患者，術(shù)后患者血尿基本消失，排尿困難、夜尿多等癥狀明顯改善，隨訪顯示前列腺體積顯著縮小，提示可采用PAE治療BPH。高元安等[7]于2006年報道采用動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生12例，效果良好。之后文獻(xiàn)[8-9]報道均肯定了PAE治療BHP的安全性和有效性。

動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的關(guān)鍵是必須充分栓塞PA，否則治療效果降低[10]。PA進(jìn)入前列腺之前一般分為上下2支，分別支配前列腺中央腺體及周圍包膜組織，原則上應(yīng)將其全部栓塞，否則治療效果不理想。辨認(rèn)和超選擇靶動脈是充分栓塞的重要前提。但與其他內(nèi)臟血管不同的是，PA起源無固定模式，變異較多，不同患者之間、甚至同一患者左右側(cè)PA之間均可能存在較大差異，且經(jīng)常與周圍器官如直腸、膀胱、陰莖等存在共干及吻合支[11-12]，如誤栓塞上述動脈，可引起相應(yīng)臟器缺血、壞死。為提高治療精準(zhǔn)性，術(shù)者應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)[13]，且術(shù)前以MRA[14]、CT灌注成像及4D造影[15]或術(shù)中錐形束CT[16]等方法充分觀察PA，了解其解剖特點，以指導(dǎo)術(shù)中操作。

陰莖背動脈是供應(yīng)陰莖的主要血管，在部分BPH患者中，該動脈與PA共干。本組133例BPH患者中，栓塞前造影共發(fā)現(xiàn)29例PA與陰莖背動脈共干，占比21.80%。對共干血管一般有如下處理方式：①選用不同型號的導(dǎo)管，盡量超選擇進(jìn)入PA后進(jìn)行栓塞；②超選擇不成功時，可選用較大顆粒栓塞，以減少對正常臟器的損傷，但同時也降低了治療效果；③應(yīng)用彈簧圈對臟器血管進(jìn)行保護(hù)性栓塞[17]。由于PA與陰莖背動脈本身直徑均較細(xì)小，加之BPH患者一般年齡較大，動脈硬化、狹窄發(fā)生率高，故對相當(dāng)一部分患者難以超選擇進(jìn)行靶動脈。本組29例PA與陰莖背動脈共干的BPH患者中，對17例無法超選擇進(jìn)入PA，也無法進(jìn)行彈簧圈保護(hù)性栓塞，對其中2例仍應(yīng)用小顆粒PVA進(jìn)行常規(guī)栓塞，導(dǎo)致陰莖缺血、壞死；3例選擇以較大直徑PVA顆粒進(jìn)行栓塞，未發(fā)生并發(fā)癥，但治療效果欠佳；對另外12例采用普通醫(yī)用橡皮條暫時結(jié)扎陰莖根部，然后以小顆粒PVA進(jìn)行常規(guī)栓塞，栓塞完畢后造影示前列腺實質(zhì)染色消失，陰莖背動脈保留，隨訪治療效果良好，未見陰莖缺血、壞死等并發(fā)癥發(fā)生。上述結(jié)果提示，對于不能超選擇進(jìn)入PA的BPH患者，暫時結(jié)扎陰莖后以小顆粒PVA進(jìn)行常規(guī)栓塞效果較好，且操作方便、簡單易行，易于臨床推廣。由于陰莖背動脈比較表淺，采用適當(dāng)力度暫時結(jié)扎即可阻斷其血供，需要注意避免過度結(jié)扎造成陰莖損傷。

綜上所述，對于PA與陰莖背動脈共干的BPH，介入栓塞治療效果較好，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者具體情況對操作方法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。但本研究樣本量小，尚需大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步觀察上述方法的有效性及安全性。