支氣管動脈栓塞預防支氣管鏡熱消融治療中央型肺癌術中出血

劉 鑫，楊敏玲，高 龍，李 雷，馮對平

(1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院腫瘤與血管介入科，山西 太原 030001)

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類健康，早期患者無明顯臨床表現，確診時常已進展到晚期，難以根治[1]。中央型肺癌位于氣管支氣管內，可致氣道狹窄及阻塞，嚴重影響患者生活質量。支氣管鏡熱消融(bronchoscopy thermal ablation， BTA)能夠有效清除腫瘤，迅速恢復氣道暢通[2]，但存在一定風險及并發(fā)癥，術中出血多見，出血量較大時影響B(tài)TA順利進行，甚至威脅患者生命安全。近年來，支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization， BAE)在治療各種原因所致氣道出血中的應用日趨增多，為預防BTA術中出血提供了新思路。本研究觀察BAE用于預防BTA治療中央型肺癌術中出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年9月于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院接受BTA的49例中央型肺癌致氣道狹窄患者，男45例，女4例，年齡45～77歲，平均(61.6±7.2)歲；病灶位于左肺22例，右肺27例；鱗狀細胞癌(簡稱鱗癌)37例，腺癌6例，小細胞癌6例；依據第8版國際肺癌TNM分期標準，Ⅰ期2例、Ⅱ期13例、Ⅲ期29例、Ⅳ期5例。納入標準：①符合《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南》(2018版)[3]中關于肺癌的臨床診斷標準；②存在外科治療禁忌證或因其他原因不能接受外科治療；③臨床資料完整；④腫瘤較大，已突入氣道管腔內，部分或全部堵塞氣道，致患者出現氣道阻塞癥狀如氣促等；⑤術前接受支氣管鏡下活檢，發(fā)現病灶極易出血，CTA顯示病灶血供豐富。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常；②存在不可糾正的凝血機制障礙；③碘對比劑過敏或存在血管內插管禁忌證；④存在全身麻醉禁忌證。

BTA術前由至少2名副主任醫(yī)師結合患者癥狀、胸部CT及氣管鏡檢查結果等綜合評估腫瘤血供，判斷BTA術中大量出血可能，并向患者充分說明BAE及BTA的目的和風險，依照患者及其家屬意愿決定術前是否行BAE。根據治療方法將患者分為2組：A組25例，單純接受BTA；B組24例，BTA術前接受BAE。

1.2 儀器與方法

1.2.1 BAE操作流程 采用Philips Allura Xper FD20 DSA機為引導設備進行BAE操作。囑患者仰臥，以2%利多卡因5 ml進行局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入5F導管鞘，在透視下將4F或5F眼鏡蛇導管或胃左動脈導管送至氣管隆突水平，上下移動尋找各支氣管動脈開口。找到責任動脈并造影證實后，以同軸導管技術將微導管送入適當位置后固定導管頭端，注入560～710 μm明膠海綿顆粒作為栓塞劑，若腫瘤供血動脈管徑較大，則選用>710～1 000 μm明膠海綿顆粒，待供血動脈鑄形后停止注射。造影證實栓塞滿意后撤出導管及導管鞘，進行壓迫止血及加壓包扎，并囑患者術后右下肢伸直制動24 h。

1.2.2 BTA操作流程 若BAE后未出現明顯栓塞后綜合征等并發(fā)癥，則于術后1天行BTA。囑患者仰臥，于其肩下墊枕，進行全身麻醉；待麻醉誘導成功且肌肉松弛后以直接喉鏡插入硬質支氣管鏡，并連接麻醉呼吸機，術中密切監(jiān)測患者心電圖、血壓及血氧飽和度等。利用硬質支氣管鏡后端的操作孔與纖維支氣管鏡進行聯(lián)合操作。根據病灶實際情況選擇單一或聯(lián)合應用氬等離子體凝固(argon plasma coagulation， APC)、電凝等治療方法。如病灶部位滲血，可用冰生理鹽水或血凝酶局部注射。術后予霧化、抗感染等對癥處理。

BTA過程中觀察是否出血并評估出血量，出血量<20 ml為少量出血，20～100 ml為中量出血，大量出血為出血量>100 ml或24 h內出血量>300 ml(包括支氣管鏡下吸引的血量)[4]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，以獨立樣本t檢驗比較2組患者年齡，χ2檢驗比較2組性別、病灶位置、病理類型、臨床分期及BTA術中出血率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組間患者性別、年齡、病灶位置、病理類型及臨床分期差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

A組25例中，16例成功完成BTA，術中9例(9/25，36.00%)少量出血、7例(7/25，28.00%)中量出血，9例(8/25，32.00%)由于大量出血而被迫終止BTA。B組24例均成功完成BAE，其中22例成功完成BTA(圖1)，BTA術中18例(18/24，75.00%)少量出血、4例(4/24，16.67%)中量出血，2例(2/24，8.33%)由于大量出血而終止BTA。2組BTA術中出血總體比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.26，P=0.02)，且B組大量出血率低于A組(χ2=5.38，P=0.02)。

2組BTA術中大量出血患者術后出現咳嗽、咳血痰，經積極止血、霧化、抗感染處理后1～3天癥狀消失；少、中量出血患者術后僅出現輕微咳嗽，術后1天內癥狀消失。B組3例BAE術后出現低熱，予退熱對癥治療后均好轉；1例解除加壓包扎后腹股溝穿刺處出現黑紫色瘀斑，局部熱敷5天后瘀斑基本消退。2組均未出現明顯栓塞后綜合征，亦未并發(fā)嚴重不良反應。

3 討論

隨著介入放射學的發(fā)展及精準醫(yī)學概念的提出，經皮血管內介入治療逐漸應用于臨床，具有微創(chuàng)、療效確切且并發(fā)癥少等優(yōu)點，BAE是其中的經典代表。BAE治療各種原因所致大咯血效果肯定，現已成為治療內科治療失敗的大咯血的首選方法[5]。張芨等[6]提出在BAE治療過程中應注意病變血管的復雜性，避免漏栓和誤栓。既往BAE中誤栓脊髓動脈引起癱瘓為其嚴重并發(fā)癥[7]，但隨著介入器材及栓塞材料的不斷更新，術中通過微導管超選擇栓塞責任血管已使誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

表1 2組患者一般資料比較

圖1 患者男，55歲，肺癌，間斷咳嗽伴氣短半月余，BAE聯(lián)合BTA治療 A.增強CT示右肺支氣管內占位(箭)； B.病理示鱗癌(HE，×40)； C.BAE術前DSA示右肺門處異常顯影； D.BAE術后再次造影見異常顯影消失，栓塞滿意； E.BTA術前支氣管鏡下見突入支氣管內的病變組織； F.BTA術后突入支氣管內的病變組織基本消失，術野清晰，未見明顯出血

氣管支氣管惡性腫瘤發(fā)病較為隱匿，確診時多已失去外科切除機會。BTA用于治療此類患者可迅速緩解因氣道狹窄所致各種呼吸道不適癥狀，改善患者生存質量。目前BTA主要包括APC及高頻電刀技術。APC利用高頻高壓電將氬氣流電離為氬離子，再利用單極技術使電流從高頻輸出電極流向病變組織，通過非直接接觸方式將電流集中到一點，而后通過熱效應作用使局部病變組織失去活性；其強大的干燥作用可使病變組織發(fā)生攣縮，從而達到較好的治療效果[8]。APC術中產生煙霧較少，術中視野較清晰，探頭不與病灶直接接觸，可有效避免探頭與組織發(fā)生粘連，同時亦可避免穿孔等[9]。目前APC主要用于介入治療氣管、支氣管腔內病灶[10-11]。高頻電刀技術是另一種熱消融技術，主要利用密度較高的高頻電流將電能轉化為熱能，對腫瘤進行電切及電凝處理[12]。高頻電刀能夠有效清除腫瘤，緩解氣道阻塞癥狀。高頻電刀技術與APC技術相結合，能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

但BTA為有創(chuàng)性操作，存在出血風險，處理不當可能引起窒息、失血性休克，甚至危及生命[13]；其出血風險可能與腫瘤位置、大小、血供等有關。支氣管鏡活檢操作引起病灶出血的概率較大[14]。王賽斌等[15]分析經支氣管鏡活檢中不同支氣管腔內位置中央型肺癌誘發(fā)出血的風險，認為不同位置肺癌誘發(fā)出血的風險存在差異，活檢中位于中央氣道的肺癌較位于外周氣道的肺癌更易并發(fā)出血。本研究對所有病例均于BTA術前行支氣管鏡下活檢，操作中發(fā)現病灶極易出血，且CTA顯示病灶血供豐富，故結合患者及家屬意愿決定是否于BTA術前行BAE，并分析BTA術前行BAE對術中出血的影響。

本研究中B組BTA術中出血少于A組，且術中大量出血率亦顯著低于A組。BTA術中發(fā)生大出血的主要原因包括腫瘤位于段以上氣道，且血供異常豐富，有創(chuàng)操作時極易損傷腫瘤供血血管；而術者經驗及術中配合也可能產生一定影響。B組雖已在BTA術前行BAE，但BTA術中仍有2例出現大量出血，可能是BAE術中未能充分尋找腫瘤供血動脈并予以栓塞，或腫瘤供血動脈過于扭曲，使微導管無法達到責任血管并充分栓塞所致。

本研究的不足：①樣本量較小，有待加大樣本進一步觀察；②手術效果及并發(fā)癥等受術者操作技術因素影響，可能使結果產生偏倚。

綜上所述，對中央型肺癌患者于BTA術前行BAE安全可行，并能明顯降低BTA術中大量出血風險。