精神科身體約束指南質(zhì)量評價及內(nèi)容分析

谷嘉寧，石秀秀，李崢

精神科患者受疾病及癥狀影響，可出現(xiàn)攻擊、自殺自傷、毀物、出走等行為紊亂，這類行為會干擾患者的治療，甚至?xí){患者及醫(yī)務(wù)人員的人身安全。身體約束有助于加強(qiáng)對患者的管理，輔助治療及護(hù)理[1-2]。但身體約束可能會對患者的生理和心理造成雙重?fù)p害，同時可能傷及醫(yī)護(hù)人員[3]。近年來規(guī)范精神科身體約束受到了廣泛關(guān)注[4-5]。精神科患者由于其臨床表現(xiàn)及治療存在特異性，其適應(yīng)證評估及約束的實(shí)施也有別于其他疾病患者。目前國內(nèi)外已發(fā)表多篇涉及精神科身體約束推薦指南，但指南的質(zhì)量如何，其推薦內(nèi)容是否科學(xué)可行目前尚不清楚。在此背景下，2019年4月，筆者采用指南研究與評價工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)[6]對涉及精神科身體約束的指南進(jìn)行質(zhì)量評價，并對各指南推薦內(nèi)容進(jìn)行分析，為國內(nèi)精神科身體約束的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 已發(fā)表的包含精神科成人身體約束指導(dǎo)性意見的臨床實(shí)踐指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010年及以后發(fā)表；②語言限定為中文和英文；③內(nèi)容涵蓋精神科成人身體約束的指導(dǎo)性意見；④可獲取全文；⑤如存在多個版本(如已修訂或已更新等)，則納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅涉及精神科兒童或青少年身體約束相關(guān)內(nèi)容；②指南的翻譯版本；③內(nèi)容不全。

1.2檢索策略

1.2.1數(shù)據(jù)庫 Pubmed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、英國國家健康和保健醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(Registered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)，并根據(jù)所獲文獻(xiàn)后附的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。檢索2010年1月至2019年4月的文獻(xiàn)。

1.2.2檢索詞 中文檢索詞：精神科，身體約束，指南，共識。英文檢索詞：restraint,guideline,statement,recommendation,consensus,mental health,psychiatry,psychiatric。對于沒有高級檢索的指南網(wǎng)，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果的相關(guān)主題進(jìn)行檢索。

1.3指南質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員分別獨(dú)立使用AGREE Ⅱ，對納入指南的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及獨(dú)立性6個領(lǐng)域23個條目進(jìn)行質(zhì)量評價。所有條目按7等級評分，1分代表很不符合，7分代表很符合，若未完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，則酌情給予2～6分。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分計算方法為[(實(shí)際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。

1.4指南推薦內(nèi)容分析及比較 采用內(nèi)容分析法，反復(fù)閱讀各個指南的主要推薦內(nèi)容并進(jìn)行主題歸類，提煉出不同指南間推薦內(nèi)容的共識及差異。

2 結(jié)果

2.1納入指南的基本信息 初步檢索共獲取文獻(xiàn)105篇，閱讀標(biāo)題和摘要后，指南網(wǎng)獲得文獻(xiàn)3篇，數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)5篇，合并查重后最終納入指南7篇[7-13]。納入指南的基本信息見表1。

2.2指南質(zhì)量評價結(jié)果 納入的7篇指南中，NICE指南和RANO指南被評為A級(推薦)，ABP指南及WFSBP指南被評為B級(修改完善后推薦)，印度指南、中華醫(yī)學(xué)會指南及AAEP指南被評為C級(不推薦)。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分[均數(shù)(范圍)]由高到低分別為：目的和范圍73.81% (58.33%～94.44%)、清晰性64.29%(25.00%～91.67%)、獨(dú)立性64.29%(4.17%～95.83%)、參與人員46.03% (16.67%～91.67%)、應(yīng)用性44.94%(10.42%～93.75%)、嚴(yán)謹(jǐn)性41.37%(2.08%～92.71%)。

表1 納 入 指 南 的 基 本 信 息

注：*WFSBP是一個非營利性的全球組織，由來自歐洲、亞洲、非洲、北美洲、南美洲、大洋洲63個國家級生物精神病學(xué)會及超過70個國家的成員組成。

2.3指南推薦內(nèi)容 通過反復(fù)閱讀納入指南的推薦內(nèi)容，并進(jìn)行整理和歸納，將指南內(nèi)容歸納為人員培訓(xùn)、減少約束使用、實(shí)施策略、評估與觀察和回顧與審查五個方面。見表2。

3 討論

3.1規(guī)范化使用精神科身體約束受到關(guān)注 本研究納入的指南應(yīng)用范圍分布較廣，涉及歐洲、亞洲、非洲、北美洲、南美洲五大洲多個地區(qū)，其中5篇指南發(fā)表于近5年內(nèi)，說明近年來規(guī)范化使用精神科身體約束受到不同國家及專業(yè)協(xié)會組織的關(guān)注。這可能與近年來各國精神衛(wèi)生法律愈發(fā)健全、管理制度愈發(fā)完善有關(guān)。2013年英國政府發(fā)布《精神能力法案行為準(zhǔn)則》以規(guī)范精神疾病患者的照護(hù)行為[14]，2015年NICE便出臺了符合該準(zhǔn)則的指南[11]。無獨(dú)有偶，印度于2017年出臺精神衛(wèi)生法，2019年便依據(jù)法律規(guī)定發(fā)布了約束指南[7]。而自2013年我國精神衛(wèi)生法出臺后，中華醫(yī)學(xué)會也制訂專家共識對精神科身體約束進(jìn)行了規(guī)范和說明[9]。在納入的指南中，ABP指南、中華醫(yī)學(xué)會指南、WFSBP指南及NICE指南將精神科身體約束列為精神科患者激越行為評估及管理指南的一部分，而印度指南、AAEP指南和RANO指南則為獨(dú)立的約束指南。指南主題的設(shè)定在一定程度上反映了精神科身體約束相較于其他科室的特殊性。精神科使用身體約束的主要目的是為了預(yù)防患者自殺、自傷及危害他人安全，目的的不同導(dǎo)致精神科身體約束從評估到實(shí)施具有一定的特殊性。

3.2指南的質(zhì)量有待提高 7篇指南中，2篇為A級指南(推薦)，2篇為B級指南(修改完善后推薦)，3篇為C級指南(不推薦)，其中2篇C級指南發(fā)表于近3年內(nèi)。各領(lǐng)域的評分顯示，參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性三個領(lǐng)域均分低于50%，其中嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域均分最低。印度指南、中華醫(yī)學(xué)會指南和AAEP指南均沒有闡述從檢索證據(jù)到形成推薦內(nèi)容的過程，而ABP指南僅提供了檢索證據(jù)的信息。指南的質(zhì)量主要取決于規(guī)范透明的制訂過程及清晰獨(dú)立的推薦內(nèi)容，而非證據(jù)質(zhì)量。系統(tǒng)地檢索證據(jù)能夠提高指南推薦內(nèi)容的科學(xué)性和客觀性。納入的指南在未來更新中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)規(guī)范性、透明性和科學(xué)性。指南的使用者也應(yīng)理性、辨證地應(yīng)用指南。近年來我國本土化的研究逐漸豐富，可在專家共識[9]的基礎(chǔ)上結(jié)合證據(jù)，構(gòu)建更加科學(xué)、可靠的精神科身體約束臨床實(shí)踐指南。

3.3指南推薦內(nèi)容的共識及差異分析 納入的指南基本認(rèn)同對工作人員開展約束相關(guān)培訓(xùn)。有研究顯示開展約束技巧、暴力行為管理等培訓(xùn)能夠改善醫(yī)患關(guān)系，縮短約束時長，減少不良事件的發(fā)生[15-16]。在我國精神科護(hù)士數(shù)量缺乏、工作量較大的背景下，推薦對護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)。WFSBP指南、NICE指南、AAEP指南及RANO指南將沖突降級納入培訓(xùn)內(nèi)容并應(yīng)用于患者管理，中華醫(yī)學(xué)會指南也在激越患者非藥物干預(yù)中推薦安撫患者的基本步驟。從內(nèi)容上看，中華醫(yī)學(xué)會對于激越患者安撫的基本步驟與AAEP發(fā)布的言語沖突降級專家共識[17]有相通之處，包括尊重并允許患者有適當(dāng)?shù)膫€人空間、避免帶有激化或威脅性的語言和行為、盡可能與患者建立言語接觸、注意傾聽等。但AAEP專家共識內(nèi)容更加詳實(shí)。

表2 指 南 推 薦 內(nèi) 容 匯 總

納入的指南基本贊同減少約束，在其他措施無效時再考慮使用身體約束。其中印度指南及中華醫(yī)學(xué)會指南側(cè)重于相關(guān)干預(yù)措施及技巧，而NICE指南則側(cè)重于組織政策管理。RANO指南從組織政策層面、教育層面、實(shí)踐層面綜合預(yù)防并減少約束的使用，其推薦意見較為全面。林金幼[18]基于循證和專家函詢構(gòu)建了替代約束使用的干預(yù)措施，對我國的臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。但該研究指出，其中大部分干預(yù)策略來源于國外研究，本土化研究證據(jù)較少，這些干預(yù)措施在我國的臨床適用性仍有待考證，需要進(jìn)一步開展實(shí)證研究，深入探索適用于我國臨床情景的精神科身體約束替代措施。

在實(shí)施策略方面，印度指南、中華醫(yī)學(xué)會指南及NICE指南推薦組建包括醫(yī)生及護(hù)理人員等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊開展約束。醫(yī)護(hù)之間的溝通合作能夠影響約束的使用，對于患者的安全和預(yù)后具有重要意義[19]。在未來的臨床工作中應(yīng)重視多學(xué)科團(tuán)隊的組建及配合。印度指南和NICE指南指出在患者入院時制訂約束相關(guān)預(yù)立醫(yī)療指示，并用于制訂護(hù)理計劃。精神科患者病情變化迅速，約束相關(guān)預(yù)立醫(yī)療指示有助于為患者提供更加人性化、個性化的照護(hù)。

有效的評估和觀察能夠減少約束并發(fā)癥的發(fā)生，縮短約束時長，改善患者的約束體驗(yàn)。本研究顯示，不同指南對于約束開始及解除指征描述不一致，這可能與不同國家精神衛(wèi)生法中約束相關(guān)規(guī)定不同有關(guān)。對于約束的評估間隔，NICE指南針對不同患者的情況推薦了不同的標(biāo)準(zhǔn)。印度指南、ABP指南、中華醫(yī)學(xué)會指南、WFSBP指南的推薦意見則適用于全部患者，但僅ABP指南和WFSBP指南達(dá)成了共識。對于約束時長的規(guī)定不同指南間也存在差異。身體約束對于患者的身心健康可能會造成一定影響，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同國家及地區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者的比例制訂合理的約束評估間隔和時長。中華醫(yī)學(xué)會指南、NICE指南及RANO指南建議在評估患者時聯(lián)合使用臨床經(jīng)驗(yàn)和評估工具，中華醫(yī)學(xué)會指南在此基礎(chǔ)上對評估者的資質(zhì)進(jìn)行了規(guī)定，即連續(xù)約束48 h的患者應(yīng)由副主任以上職稱的精神科醫(yī)師進(jìn)行評估。

印度指南及NICE指南推薦在約束后開展回顧與審查，其中印度指南提出早期評估患者身心情況，鼓勵工作人員共同審查與反思約束事件，每周審查約束的使用情況。NICE指南則從組織政策管理層面給出了建議。約束后的回顧和審查不僅能夠幫助患者更好地管理情緒和感受，找到失控的原因，還能促進(jìn)工作人員進(jìn)行反思，預(yù)防和減少約束事件[20]。目前這項措施正處于研究階段，我國尚無相關(guān)研究和報道，未來可進(jìn)行相關(guān)探索。

不同國家和地區(qū)根據(jù)自身特點(diǎn)和實(shí)際情況制定精神衛(wèi)生法，在指南制定的過程中結(jié)合法律和相關(guān)研究證據(jù)，其推薦內(nèi)容存在差異是可以理解的。在保證質(zhì)量的前提下，各國家和地區(qū)可制定具備地區(qū)特色的指南，以更好地規(guī)范精神科身體約束的臨床實(shí)踐。

4 小結(jié)

近年來規(guī)范精神科身體約束臨床實(shí)踐受到了廣泛的關(guān)注。目前已發(fā)布的涉及精神科身體約束的指南質(zhì)量有待提升，其中在參與人員、應(yīng)用性及嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)。各指南基本認(rèn)同開展工作人員培訓(xùn)、使用沖突降級等方式替代并減少約束的使用及積極評估和觀察患者情況，但推薦內(nèi)容存在差異。隨著我國本土化證據(jù)的不斷積累，可在專家共識的基礎(chǔ)上嘗試構(gòu)建循證指南，以更好地規(guī)范我國精神科身體約束臨床實(shí)踐。