基于物聯(lián)網(wǎng)的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式的實踐

解紅文，金云，孫娟，王正新，潘文清，阮永蘭，丁臘春

危重新生兒是指可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生危重疾病或生命體征不穩(wěn)定需要進行特殊治療或監(jiān)護的新生兒，其病死率較高[1]。降低新生兒死亡的關(guān)鍵是提高危重新生兒的救治成功率[2]。然而，在危重新生兒救治中，因缺少完整的轉(zhuǎn)運、救治、隨訪系統(tǒng)，導致新生兒存活率下降、并發(fā)癥增多。物聯(lián)網(wǎng)(Internet of Things，IOT)是將各種信息傳感設備通過互聯(lián)網(wǎng)進行連接，實現(xiàn)對網(wǎng)絡中的各裝置進行識別、定位、追蹤、監(jiān)控并觸發(fā)相應事件[3]。物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域運用廣泛，包括藥品管理、遠程監(jiān)護、移動醫(yī)療等諸多方面[4]。將物聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療相結(jié)合可實現(xiàn)分級診療，大大降低診治工作成本[5]。2016年1月，經(jīng)鎮(zhèn)江市衛(wèi)計委評審驗收，我院為市級危重新生兒救治和危重孕產(chǎn)婦救治中心。2017年7月我院新生兒救治中心以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，通過區(qū)域協(xié)同救治平臺，對危重新生兒進行區(qū)域協(xié)同救治，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。采用便利抽樣法選取2017年1～12月鎮(zhèn)江市婦幼保健院危重新生兒救治中心收治的危重新生兒為研究對象。2017年1～6月(即實施區(qū)域協(xié)同救治模式前)收治的240例危重新生兒為對照組，2017年7～12月(實施區(qū)域協(xié)同救治模式后)收治的240例危重新生兒為觀察組。納入標準：出生0～28 d，參照新生兒危重病例評分法[6]評定為危重新生兒；高危孕產(chǎn)婦需進行轉(zhuǎn)運治療(宮內(nèi)轉(zhuǎn)運)[7]；家長知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：新生兒有先天性遺傳性疾病。剔除標準：研究期間家長要求出院；轉(zhuǎn)外院而脫離救治中心管理；家長自愿退出或失訪。對照組失訪18例，其中家庭居住地變動失訪7例，新生兒死亡退出3例，不愿參與8例；觀察組失訪12例，其中家庭居住地變動失訪6例，新生兒死亡退出1例，家長不愿參與5例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組危重新生兒及孕產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組轉(zhuǎn)運救治模式 ①宮內(nèi)轉(zhuǎn)運：按照《鎮(zhèn)江市高危孕產(chǎn)婦分類分級管理辦法》確定為高危孕產(chǎn)婦需轉(zhuǎn)運治療時，開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)運到有危重新生兒救治能力的醫(yī)院分娩；病情較重者由基層醫(yī)院電話聯(lián)系將其轉(zhuǎn)運到危重新生兒救治中心分娩。②危重新生兒院間轉(zhuǎn)運和救治：基層醫(yī)院通過電話聯(lián)系危重新生兒救治中心，由新生兒救治中心實施主動轉(zhuǎn)運，入院后根據(jù)新生兒病情給予救治。③院內(nèi)轉(zhuǎn)運及救治：高危孕產(chǎn)婦分娩時，新生兒科醫(yī)生在場，根據(jù)新生兒病情給予救治并協(xié)同轉(zhuǎn)運至新生兒科治療。④危重新生兒隨訪：危重新生兒出院后1周內(nèi)進行電話隨訪，1個月內(nèi)進行家庭隨訪，門診隨訪時間至2歲。

1.2.2觀察組轉(zhuǎn)運救治模式

觀察組實施基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治模式(見圖1)，具體方法如下。

圖1 危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式流程圖

1.2.2.1以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)構(gòu)建并完善區(qū)域協(xié)同救治云平臺 2016年4月，將我院孕樂寶App(鎮(zhèn)江市重點示范項目)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，按照鎮(zhèn)江市衛(wèi)計委要求將三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)的危重新生兒救治工作進行整合，依托高危孕產(chǎn)婦信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院HIS醫(yī)療系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能識別與提醒、云平臺大數(shù)據(jù)分析、線上線下服務、專業(yè)團隊管理等模式，將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)實現(xiàn)健康宣教知識、線上專業(yè)知識庫、線下醫(yī)療保健活動、危重新生兒健康檔案與醫(yī)院信息平臺的互聯(lián)互通與信息共享。同時與健康管理工作相結(jié)合，實時采集個人基本信息、健康數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、康復保健數(shù)據(jù)來支撐互動的咨詢與救治活動，實現(xiàn)危重新生兒的醫(yī)療、康復、保健、咨詢、宣教一體化，實現(xiàn)區(qū)域共享個人健康檔案、危重新生兒救治機構(gòu)、孕產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)、保健機構(gòu)、康復中心協(xié)同的互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)共享的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治的全程管理云平臺。該平臺設有系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)生客戶端和患者客戶端。將新生兒信息建立電子檔案，電子檔案內(nèi)容為孕母基本情況，新生兒出生情況等個人史及家族史，建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務平臺和統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口。允許多個用戶桌面以虛擬機的形式獨立運行，同時共享中央處理器(CPU)、內(nèi)存、網(wǎng)絡連接和存儲器等底層物理硬件資源。院前急救系統(tǒng)與鎮(zhèn)江市新生兒救治中心實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運、危重新生兒救治，家庭隨訪與鎮(zhèn)江市危重新生兒救治中心互聯(lián)互通，建立雙向轉(zhuǎn)運和聯(lián)合隨訪。形成三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、家庭聯(lián)合的“四位一體”的立體救治隨訪網(wǎng)絡。網(wǎng)絡中有21所醫(yī)療機構(gòu)，其中專科醫(yī)院5所，綜合醫(yī)院4所，社區(qū)和衛(wèi)生院12所。

1.2.2.2通過區(qū)域協(xié)同救治云平臺實施院間立體轉(zhuǎn)運和救治 ①宮內(nèi)轉(zhuǎn)運：對高危妊娠需轉(zhuǎn)運的孕產(chǎn)婦，通過云平臺將孕產(chǎn)婦信息傳輸?shù)皆挟a(chǎn)婦救治中心，救治中心通過云平臺查看病史和既往檢查檢驗結(jié)果。孕婦加入云平臺患者端，通過智能血壓計、血糖儀、胎心監(jiān)護儀等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療測量設備連接孕婦手機，對其進行遠程體征的監(jiān)測與跟蹤，報告判讀，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診。救治中心將未按時轉(zhuǎn)運至救治中心就診的孕婦，通過云平臺的實時提醒功能，反饋給基層醫(yī)院，指導和督促其盡早至救治中心就診。云平臺客戶端模塊中包含孕產(chǎn)婦信息和分娩結(jié)局，基層醫(yī)院可進行跟蹤查詢和再學習。②危重新生兒院間轉(zhuǎn)運及救治：a.通過云平臺實現(xiàn)危重新生兒信息共享，如新生兒救治措施、檢查、檢驗結(jié)果等。在救護車中配備采集系統(tǒng)，自動收集和上傳新生兒血糖、體溫、血壓、血氧飽和度等信息，出現(xiàn)異常情況，發(fā)出提醒和預警。實時監(jiān)控新生兒的治療護理數(shù)據(jù)和急救視頻，將數(shù)據(jù)發(fā)送到救治平臺醫(yī)生端，救治小組成員可以隨時查閱，指導醫(yī)護人員實施有效救治。b.遠程會診協(xié)助救治，即通過云平臺對病情緊急或不能及時轉(zhuǎn)運的新生兒進行遠程會診。需會診的醫(yī)院，醫(yī)生在平臺預約專家，預約成功后填寫新生兒信息并上傳病歷、影像等相關(guān)資料。會診專家查看新生兒資料，給予救治建議。c.通過云平臺物聯(lián)網(wǎng)對轉(zhuǎn)運新生兒、救護車進行定位，協(xié)調(diào)指揮，根據(jù)新生兒病史和實時病情合理安排救治藥品、設備和人員。

1.2.2.3院內(nèi)轉(zhuǎn)運及救治 ①婦產(chǎn)科、兒科通過云平臺進行聯(lián)合會診，查閱孕產(chǎn)婦信息。產(chǎn)婦分娩前進行會診，評估孕產(chǎn)婦及胎兒情況，選擇合適的分娩方式和分娩時機。②婦產(chǎn)科、兒科聯(lián)合對院內(nèi)危重新生兒救治實施“黃金1小時管理”[8]。危重新生兒入院后與產(chǎn)科護士交接，將交接內(nèi)容、生命體征、評估表得分等通過床邊移動護理設備上傳至云平臺，生成護理記錄數(shù)據(jù)供新生兒科醫(yī)生查閱。在產(chǎn)后1 h內(nèi)對危重新生兒進行初步救治，完成保暖、心電監(jiān)測、血糖、血氣分析、開放靜脈通道、床邊攝片、呼吸機輔助治療、肺表面活性物質(zhì)的使用等救治措施。③產(chǎn)科護士根據(jù)云平臺危重新生兒救治信息如疾病診斷、奶量，做好產(chǎn)婦的心理護理及保持泌乳。

1.2.2.4危重新生兒隨訪 ①危重新生兒家長出院前在云平臺完成問卷調(diào)查，評估其照護新生兒的能力。平臺設有新生兒護理專區(qū)，該專區(qū)有新生兒護理操作演示視頻，可通過視頻學習新生兒相關(guān)護理知識、智護操及視覺、運動發(fā)育訓練等。平臺留言區(qū)家長提問，管理團隊在24 h內(nèi)回復。②醫(yī)院客戶端、社區(qū)及醫(yī)院兒童保健人員、患兒家長可將新生兒信息上傳至云平臺。管理小組成員可在平臺查看。③云平臺根據(jù)危重新生兒復診和隨訪計劃定期對家長進行生活方式、檢查、復診等信息提醒、信息推送。④我院和社區(qū)聯(lián)合隨訪1年，門診隨訪至2歲。

1.2.3評價方法 ①統(tǒng)計兩組住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥(新生兒視網(wǎng)膜增生、壞死性小腸結(jié)腸炎、膽紅素腦病、呼吸機相關(guān)性肺炎等)、輔助通氣時間、轉(zhuǎn)運意外(轉(zhuǎn)運途中發(fā)生心臟驟停、管道脫落等)、復診率(危重新生兒實際復診例次/應復診總例次×100%)、再入院(出院后1個月內(nèi)再次住院治療)、隨訪依從性(按隨訪要求進行門診隨訪，2歲以內(nèi)隨訪次數(shù)≥7次為隨訪依從)。②兒童智能發(fā)育篩查測驗。于矯正胎齡6個月時,由經(jīng)過培訓的兒?？漆t(yī)生進行測定。共120個項目,根據(jù)運動、社會適應和智力3個能區(qū)得分計算發(fā)育商(DQ)。DQ<70為異常,70～84為可疑,≥85為正常[9]。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組危重新生兒救治情況比較 兩組危重新生兒轉(zhuǎn)運中無死亡病例，兩組救治情況比較 見表2。

2.2兩組危重新生兒隨訪結(jié)果比較 見表3。

表2 兩組危重新生兒救治情況比較

表3 兩組危重新生兒隨訪結(jié)果比較

注：對照組再入院10例中肺炎6例，腹瀉1例，新生兒病理性黃疸3例；觀察組3例均為肺炎。

3 討論

3.1區(qū)域協(xié)同救治模式有助于實現(xiàn)多學科多部門協(xié)作的救治 隨著醫(yī)療水平和生殖技術(shù)的發(fā)展，試管嬰兒的增多，妊娠期并發(fā)癥也呈上升趨勢，增加了危重新生兒的發(fā)生率[10]。由表1可見，早產(chǎn)和低出生體重兒是危重新生兒的主要人群，這與其他研究結(jié)果[11]一致。區(qū)域協(xié)同救治模式能夠改善危重新生兒的預后，但我國對危重新生兒區(qū)域性的合作救治僅體現(xiàn)在新生兒轉(zhuǎn)運中[12]。尚未形成涵蓋孕產(chǎn)婦宮內(nèi)轉(zhuǎn)運、危重新生兒轉(zhuǎn)運、救治及隨訪的區(qū)域間協(xié)同救治體系[13]。區(qū)域協(xié)同救治模式加強了產(chǎn)科、兒科的協(xié)作，孕產(chǎn)婦在合適的時機分娩可減少產(chǎn)后危重新生兒的發(fā)生風險[14]。我院同時為鎮(zhèn)江市危重孕產(chǎn)婦救治中心和危重新生兒救治中心，通過建立區(qū)域性救治模式，將危重新生兒救治中心、三級醫(yī)院與基層、社區(qū)緊密結(jié)合，形成了有基礎(chǔ)、有支撐的救治與隨訪系統(tǒng)，有助于實現(xiàn)多學科多部門協(xié)作的救治與隨訪。

3.2基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治模式有助于對危重新生兒實施救治管理 物聯(lián)網(wǎng)在遠程醫(yī)療、智慧醫(yī)療、醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)的應用廣泛，可實時監(jiān)測患者健康狀態(tài)，提高醫(yī)務人員工作效率[15]。通過物聯(lián)網(wǎng)的使用，觀察組轉(zhuǎn)診機構(gòu)得到高危孕產(chǎn)婦信息反饋，使高危孕產(chǎn)婦得到更多關(guān)注，便于出現(xiàn)緊急情況及時處理或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療。物聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同救治模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學模式相比，是一種個體化、全面性、多渠道、全周期、高科技的主動健康管理模式[16]。物聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)了患者生命體征直接傳輸，提高了護理效率[17]。通過物聯(lián)網(wǎng)能實現(xiàn)對救護車的定位，隨訪人員的定位，孕產(chǎn)婦、新生兒信息的共享。物聯(lián)網(wǎng)對患者信息的采集，是實施遠程醫(yī)療的基礎(chǔ)。通過將云平臺與智能醫(yī)療設備、醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，救治信息實時共享，使急救過程即時、低出錯、高效率運行，解決了以往救治模式中存在的信息溝通不暢、資源分配不合理、運行效率低等不足，實現(xiàn)了危重新生兒救治中產(chǎn)前、產(chǎn)后，院前、院內(nèi)無縫銜接，分級救治和協(xié)同救治并行，使危重新生兒的救治更加快速、準確，減少了醫(yī)療資源的浪費。由表2可見，觀察組危重新生兒住院時間、住院費用和輔助通氣時間較對照組下降，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，說明區(qū)域協(xié)同救治模式可提高危重新生兒轉(zhuǎn)運和救治效果。

3.3基于物聯(lián)網(wǎng)的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式可提高隨訪效果 區(qū)域協(xié)同救治平臺整合了醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)，將不同醫(yī)療機構(gòu)、個人健康檔案相融合，為遠程會診和隨訪管理提供了詳盡可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過網(wǎng)絡將危重新生兒的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)發(fā)送至急救中心醫(yī)生端，了解掌握患兒基礎(chǔ)體征，為下一步治療方案提前提供依據(jù)。出院后新生兒隨訪對發(fā)現(xiàn)異常新生兒有重要作用[18]。新生兒隨訪主要由社區(qū)醫(yī)護人員實施，由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識、宣傳力度不夠等原因?qū)е滦律鷥弘S訪實施效果不佳，隨訪依從性不高[19]。多樣化的護理方式能夠提高護理和隨訪依從性[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組隨訪依從性、復診率及智能發(fā)育評分顯著高于對照組，而再入院率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。本研究中，基層醫(yī)生、?？谱o士、?？漆t(yī)生可通過手機App實時監(jiān)測新生兒隨訪數(shù)據(jù)，如神經(jīng)、生長發(fā)育等，還可以宣教危重新生兒的觀察、喂養(yǎng)、功能鍛煉等知識，解答家長的疑問，促進了新生兒神經(jīng)發(fā)育。對高危孕產(chǎn)婦進行監(jiān)測和隨訪管理，有利于降低孕產(chǎn)婦孕期疾病、改善妊娠結(jié)局，促進危重新生兒神經(jīng)及身體生長發(fā)育。

4 小結(jié)

基于物聯(lián)網(wǎng)的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式的實施，對提高危重新生兒救治效果，進行健康管理有著重要作用。在實施中需要各級醫(yī)療機構(gòu)的密切協(xié)作及相關(guān)醫(yī)療設備的投入，在護理中對相關(guān)人員設備使用培訓及保持云平臺常態(tài)化的有效運轉(zhuǎn)十分重要。經(jīng)過1年多的實踐，筆者體會到細化完善的各級醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域間協(xié)同救治流程，網(wǎng)絡的調(diào)配，有效數(shù)據(jù)的提取，能使危重新生兒的區(qū)域協(xié)同救治真正做到“無縫隙”。隨著物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛運用，如何延伸物聯(lián)網(wǎng)的功能，對危重新生兒進行健康管理是需要進一步開拓的課題。