人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效研究

朱文剛 張德 黃耀斌 彭小明 周斌 陳瑜 朱李貞

【摘要】 目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效研究。方法 86例老年（≥70歲）股骨粗隆間骨折患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組43例。觀察組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 對(duì)照組使用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間）， 術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、壓瘡、心力衰竭）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（91.02±8.46）min與對(duì)照組的（88.29±12.14）min比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（8.72±1.31）d、術(shù)后負(fù)重時(shí)間（23.15±4.48）d均短于對(duì)照組的（40.25±3.86）、（76.32±7.23）d， 術(shù)中出血量（327.64±23.79）ml多于對(duì)照組的（213.52±20.07）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后1周的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（75.46±10.29）分與對(duì)照組的（74.95±10.78）分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（83.34±6.83）、（89.35±5.02）分， 均高于對(duì)照組的（76.11±8.24）、（82.51±5.67）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.30%低于對(duì)照組的25.58%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效更好， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短， 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 具有較好的療效性及安全性。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);療效;老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.032

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折類型， 老年人是這類骨折的主要人群， 約占76%～86%[1]。由于老年人大多合并不同程度骨質(zhì)疏松， 一旦受到外力沖擊， 股骨粗隆極易發(fā)生骨折， 而老年人身體機(jī)能衰退， 股骨粗隆間骨折會(huì)給患者機(jī)體帶來嚴(yán)重負(fù)荷， 對(duì)預(yù)后及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)面影響。以往保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床、持續(xù)制動(dòng)， 治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高， 甚至造成患者死亡， 已不作為首選治療方式[2]。手術(shù)能在短期內(nèi)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力， 縮短臥床時(shí)間。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠根據(jù)骨折實(shí)際情況選擇全髖或半髖置換， 在極短的時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)部分髖關(guān)節(jié)功能， 促進(jìn)患者的早期康復(fù)[3]。PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠提供穩(wěn)定的內(nèi)固定力， 但存在操作復(fù)雜、適應(yīng)證嚴(yán)格等缺點(diǎn)。本研究進(jìn)一步分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2019年3月本院骨科收治的86例老年（≥70歲）股骨粗隆間骨折患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組43例。所有患者均經(jīng)X線、CT等檢查確診為股骨粗隆間骨折， 既往髖關(guān)節(jié)功能正常， 均無手術(shù)禁忌;排除合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、精神障礙、有手術(shù)禁忌者。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 觀察組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 根據(jù)骨折情況選擇全髖或半髖置換術(shù)， 麻醉選擇全身麻醉或硬膜外麻醉。①全髖關(guān)節(jié)置換?；颊呷〗?cè)臥位， 從患側(cè)髖部外側(cè)入路， 顯露骨折點(diǎn)位， 截?cái)嗵幚砉晒穷^頸， 清理髖臼， 擴(kuò)髓， 選擇適宜的骨水泥假體， 置入股骨頭頸中， 復(fù)位關(guān)節(jié)， 活動(dòng)下肢， 確保下肢外展無礙后修復(fù)梨狀肌， 留置負(fù)壓引流管， 結(jié)束手術(shù)。②半髖關(guān)節(jié)置換?；颊呷〗?cè)臥位， 從患側(cè)髖部外側(cè)入路， 切開關(guān)節(jié)囊， 從小粗隆頂端離斷股骨頸， 取出股骨頭， 應(yīng)用鋼絲加固， 將骨水泥前傾10～15°， 用克氏針固定骨折斷端， 留置負(fù)壓引流管， 結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組使用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療， 行連續(xù)硬膜外麻醉， 患者健側(cè)臥， 抬高患側(cè)髖關(guān)節(jié)20～30°， 牽引復(fù)位， 從髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路， 切開大轉(zhuǎn)子， 將導(dǎo)針從大粗隆頂端1/3處進(jìn)針， 沿股骨長(zhǎng)軸擴(kuò)髓， 確認(rèn)股骨復(fù)位滿意后放置螺旋刀與鎖定釘， 在C臂機(jī)下加壓鎖定螺釘， 放置引流管， 結(jié)束手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間）， 術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、壓瘡、心力衰竭）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量多于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩察組患者術(shù)后1周的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折的治療方式主要分為保守治療和手術(shù)治療兩種。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者來說， 采取保守治療需長(zhǎng)期制動(dòng)， 關(guān)節(jié)處于持續(xù)制動(dòng)狀態(tài)， 不僅恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 而且增加了各種并發(fā)癥發(fā)生率。臨床統(tǒng)計(jì)顯示， 高齡股骨粗隆間骨折患者在12個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)53%[4-6]。因此， 保守治療效果差， 已不作為首選治療方式。

老年人隨著年齡的增大， 骨質(zhì)疏松逐年加重， 骨脆性增加， 骨韌性降低， 一旦骨質(zhì)受到暴力作用， 易發(fā)生粉碎性骨折[7]。常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、復(fù)位效果不理想、術(shù)后疼痛明顯等缺點(diǎn)， 明顯影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。如何控制手術(shù)創(chuàng)傷、加快髖關(guān)節(jié)恢復(fù)速度、縮短臥床時(shí)間， 成為手術(shù)需要解決的重要問題。

人工關(guān)節(jié)置換通過全髖或半髖置換， 機(jī)械固定， 調(diào)整復(fù)位， 在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可展開髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練， 臥床時(shí)間短， 下床活動(dòng)時(shí)間及負(fù)重行走時(shí)間明顯縮短， 有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)[8]。PFNA是一種內(nèi)固定術(shù)式， 其能提供良好的穩(wěn)定支撐力， 強(qiáng)化股骨抗旋能力， 尤其適用于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折， 且PFNA的內(nèi)固定力比常規(guī)螺釘更高， 避免了螺釘松脫、斷裂等問題的發(fā)生， 并通過增加內(nèi)固定力支撐面積的方式， 防止復(fù)位后再移位， 預(yù)防髖內(nèi)翻畸形[9]。

臨床多項(xiàng)研究顯示， 老年患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年生存率高達(dá)95%以上， 且對(duì)不穩(wěn)定骨折及骨質(zhì)疏松性骨折的治療效果確切。臨床應(yīng)把握好人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證， 對(duì)于高齡、嚴(yán)重不穩(wěn)定、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、內(nèi)固定失敗者均適用。但對(duì)于年齡>90歲、合并嚴(yán)重心肺疾病者需要謹(jǐn)慎使用[10]。PFNA雖能提供穩(wěn)固固定力， 但存在隱形出血風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)中出血量與實(shí)際出血量并不相符， 且骨折愈合速度慢， 術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)， 總體效果不及人工髖關(guān)節(jié)置換。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨粗隆間骨折的療效確切， 有助于縮短髖關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間， 提升髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2019-10-16]