中低溫停循環(huán)聯(lián)合順行性腦灌注技術(shù)在Stanford A型主動(dòng)脈夾層孫氏手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

林飛 曹勇 冼明海 彭華劍 何友寬 劉超

【摘要】 目的 探討中低溫停循環(huán)（MHCA）聯(lián)合順行性腦灌注技術(shù)（SACP）在Stanford A 型主動(dòng)脈夾層孫氏手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取36例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 均采用孫氏手術(shù)進(jìn)行治療， 術(shù)中采用右腋動(dòng)脈插管施行MHCA聯(lián)合SACP。收集分析患者體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、超濾量、停循環(huán)溫度、術(shù)后清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）時(shí)間、住院時(shí)間及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療情況、術(shù)后體外膜肺氧合（ECMO）支持情況、術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻、 嚴(yán)重低氧血癥）發(fā)生情況、永久性腦損傷（PND）情況、一過(guò)性腦損害（TND）情況、插管相關(guān)情況、二次開(kāi)胸情況、延期關(guān)胸情況、急診手術(shù)情況、住院死亡情況。結(jié)果 36例患者行孫氏手術(shù)20例， 主動(dòng)脈瓣成形+孫氏手術(shù)6例， bentell+孫氏手術(shù)8例， 主動(dòng)脈瓣置換+孫氏手術(shù)+二尖瓣成形1例， bentell+孫氏手術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋1例?；颊呔捎糜乙竸?dòng)脈插管施行MHCA+SACP， 鼻咽溫22.1～27.5℃， 停循環(huán)時(shí)間（18.9±7.3）min;36例患者中住院死亡7例（19.4%）， 其中有4例為急診手術(shù)。死亡原因： 4例術(shù)后出血無(wú)法控制（其中1例為孕婦剖宮產(chǎn)+急診夾層手術(shù);1例為胸主動(dòng)夾層介入支架術(shù)后再撕裂急診開(kāi)胸手術(shù)）;2例術(shù)后多器官功能衰竭;3例因嚴(yán)重腦部損害（多發(fā)腦梗死1例， 腦及脊髓嚴(yán)重水腫2例） 放棄治療。發(fā)生PND 6例（16.7%）， 有2例下肢癱瘓治療后康復(fù);TND 5例（13.9%）， 治療后均康復(fù);術(shù)后需要CRRT 10例（27.8%）;術(shù)后需要ECMO支持4例， 均為術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥， 其中2例治愈。插管部位發(fā)生血栓1例;術(shù)中出現(xiàn)逆行假腔灌注1例， 及時(shí)處理后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 針對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者采用腋動(dòng)脈插管施行MHCA+SACP可以有效縮短停循時(shí)間， 值得臨床推薦應(yīng)用， 但整體療效需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)， 根據(jù)情況選擇合適的優(yōu)化腦保護(hù)策略。

【關(guān)鍵詞】 中低溫停循環(huán);順行性腦灌注技術(shù);Stanford A 型主動(dòng)脈夾層;孫氏手術(shù);體外循環(huán)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.014

Stanford A型夾層疾病病情危急， 外科手術(shù)治療是首選方法[1]， 臨床上廣泛使用孫氏術(shù)式進(jìn)行修復(fù)， 在涉及主動(dòng)脈弓部修復(fù)時(shí)， 經(jīng)典的方案是通過(guò)將機(jī)體降至深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest， DHCA）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)及重要臟器的保護(hù)。然而， 隨著外科及體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)， 停循時(shí)間的縮短， 人們逐漸重視低溫的潛在危害， 如對(duì)凝血功能的影響和對(duì)臟器的低溫?fù)p傷等， 相關(guān)學(xué)者們也對(duì)DHCA的必要性提出了疑問(wèn)[2]。為了避免全身深低溫對(duì)人體的負(fù)面影響， 改善患者預(yù)后， 更加接近生理的技術(shù)方案， 中低溫停循環(huán)（moderate hypothermic circulatory arrest， MHCA）技術(shù)在近年在臨床逐漸開(kāi)始應(yīng)用。本研究回顧性分析本院在Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)中使用MHCA聯(lián)合順行性腦灌注技術(shù)（selective antegrade cerebral perfusion， SACP）技術(shù)的應(yīng)用效果并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2020年1月本院接收的36例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者， 其中男28例， 女8例;平均年齡（50.9±11.9）歲;平均體重（67.0±13.3）kg;其中急診手術(shù)6例（17%）。

1. 2 方法 所有患者均采用孫氏術(shù)式進(jìn)行治療。采用靜吸復(fù)合全身麻醉， 穿刺建立左橈動(dòng)脈、左足背動(dòng)脈分別監(jiān)測(cè)壓力。溫度監(jiān)測(cè)使用鼻咽溫及膀胱溫。保溫使用變溫水毯及輸液加熱器。使用德國(guó)史托克SC體外循環(huán)機(jī)， 進(jìn)口膜式氧合器TERUMO RX25， 常規(guī)建立體外循環(huán)（CPB）， 國(guó)產(chǎn)的成人管道及微栓濾器。使用林格氏液常規(guī)預(yù)充排氣后， 將多余液體排出。預(yù)充20%的白蛋白、肝素、碳酸氫鈉、甲強(qiáng)龍備用。預(yù)備單泵雙管或單泵三管的接頭及管路， 給臺(tái)上醫(yī)生轉(zhuǎn)接。多備一根右心吸引及時(shí)排除術(shù)野余血。備股動(dòng)脈插管、腋動(dòng)脈插管及腦灌注插管各一根。本單位常規(guī)采用股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈/頸動(dòng)脈插管進(jìn)行上下半身聯(lián)合灌注插管方式。股動(dòng)脈選用17～22F股動(dòng)脈插管， 腋動(dòng)脈使用兒童16F整體動(dòng)脈插管或者成人直型動(dòng)脈插管18～22F， 頸動(dòng)脈插管采用兒童的16F整體動(dòng)脈插。體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流步驟及管理策略：采用正中開(kāi)胸入路， 在活化凝血時(shí)間（ACT）值達(dá)標(biāo)后， 先后進(jìn)行股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管， 放置右房插管或上下腔插管后建立體外循環(huán)， 同時(shí)頭部冰敷降溫。分別經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈口灌注心肌保護(hù)液。主動(dòng)脈近端修復(fù)完畢， 核心溫度到達(dá)25℃左右時(shí)可行下半身停循環(huán)， 分別阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈， 開(kāi)始經(jīng)腋動(dòng)脈持續(xù)順行性腦灌注， 灌注流量5～12 ml/（kg·min）， 灌注維持壓力范圍50～85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 放置象鼻子支架。象鼻子支架植入完成后以球囊尿管置入降主動(dòng)脈腔內(nèi)并注水阻斷降主動(dòng)脈， 恢復(fù)下半身循環(huán)。四分支血管遠(yuǎn)端與象鼻子支架近端吻合， 排氣后恢復(fù)心臟供血。逐條吻合并開(kāi)放左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈。在吻合完成左頸總動(dòng)脈并開(kāi)放供血后緩慢開(kāi)始復(fù)溫。完成手術(shù)， 恢復(fù)全部循環(huán)， 止血， 關(guān)胸， 送返ICU。麻醉后全程使用CASMED腦氧飽和度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦氧飽和度（regional cerebral oxygenation， rSO2）， 停循環(huán)腦灌注期間維持腦氧飽和度在基線值的±15%范圍， 根據(jù)腦氧的變化來(lái)調(diào)整灌注流量， 注意預(yù)防腦奢灌及灌注不足。采用血液回收機(jī)將術(shù)野及機(jī)器余血吸收到儲(chǔ)血器內(nèi)， 術(shù)畢清洗打包回輸。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析患者圍手術(shù)期情況， 包括體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、超濾量、停循環(huán)溫度、術(shù)后清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間及CRRT治療情況、術(shù)后ECMO支持情況、術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻、 嚴(yán)重低氧血癥）發(fā)生情況、PND情況、TND情況、插管相關(guān)情況、二次開(kāi)胸情況、延期關(guān)胸情況、急診手術(shù)情況、住院死亡情況。嚴(yán)重低氧血癥：氧合指數(shù)≤200 mm Hg。

2 結(jié)果

36例患者行孫氏手術(shù)20例， 主動(dòng)脈瓣成形+孫氏手術(shù)6例， bentell+孫氏手術(shù)8例， 主動(dòng)脈瓣置換+孫氏手術(shù)+二尖瓣成形1例， bentell+孫氏手術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋1例?；颊呔捎糜乙竸?dòng)脈插管施行MHCA+SACP， 鼻咽溫22.1～27.5℃， 停循環(huán)時(shí)間（18.9±7.3）min;36例患者中住院死亡7例（19.4%）， 其中有4例為急診手術(shù)。死亡原因： 4例術(shù)后出血無(wú)法控制（其中1例為孕婦剖宮產(chǎn)+急診夾層手術(shù);1例為胸主動(dòng)夾層介入支架術(shù)后再撕裂急診開(kāi)胸手術(shù)）;2例術(shù)后多器官功能衰竭;3例因嚴(yán)重腦部損害（多發(fā)腦梗死1例， 腦及脊髓嚴(yán)重水腫2例）放棄治療。發(fā)生PND 6例（16.7%）， 有2例下肢癱瘓治療后康復(fù);TND 5例（13.9%）， 治療后均康復(fù);術(shù)后需要CRRT 10例（27.8%）;術(shù)后需要ECMO支持4例， 均為術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥， 其中2例治愈。插管部位發(fā)生血栓1例;術(shù)中出現(xiàn)逆行假腔灌注1例， 及時(shí)處理后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)， Stanford A 型主動(dòng)脈夾層外科治療技術(shù)不斷改進(jìn)， 進(jìn)行了多項(xiàng)的技術(shù)優(yōu)化[3]， 整體的治療效果逐步提升， 但仍有許多丞待解決的問(wèn)題， 而對(duì)何種停循環(huán)溫度更加合適是目前爭(zhēng)論的主題之一。

自1975年DHCA應(yīng)用于主動(dòng)脈外科， 快速推動(dòng)大血管疾病治療的發(fā)展， 并取得了確切的腦保護(hù)效果[4]。但是DHCA存在其局限性， 過(guò)低的溫度會(huì)給機(jī)體凝血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等帶來(lái)負(fù)面影響， 同時(shí)延長(zhǎng)復(fù)溫降溫的時(shí)間， 影響臨床轉(zhuǎn)歸[5]。即便是在DHCA溫度區(qū)間， 腦電活動(dòng)也未完全停止[6]， 在SACP的支持下， 提高停循環(huán)溫度并從中獲益頗具吸引力。MHCA實(shí)施的理論基礎(chǔ)是在一定時(shí)限內(nèi)在持續(xù)充分的腦灌注前提下結(jié)合SACP， 用“較高”低溫停循環(huán)能夠提供足夠的腦氧供， 并可減輕全身低溫的相關(guān)損傷， 其技術(shù)基礎(chǔ)則是外科術(shù)式的改良及體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)， 使得主動(dòng)脈弓部分支血管的修復(fù)變得可以預(yù)測(cè)， 因而進(jìn)一步降低了停循環(huán)對(duì)深度低溫的依賴性。

腦保護(hù)直關(guān)系到A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的臨床轉(zhuǎn)歸。利用低溫進(jìn)行腦保護(hù)仍然不可或缺， 但是降至何種溫度尚未統(tǒng)一。有研究[7]初步顯示了MHCA策略的優(yōu)越性， 結(jié)果顯示MHCA聯(lián)合SACP可以提供同樣良

好的腦保護(hù)效果， 并能縮短體外循環(huán)時(shí)間及停循環(huán)時(shí)間[8]， 脊髓和內(nèi)臟器官并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不增高， 還可以降低圍手術(shù)期失血量和輸血需求， 而未對(duì)肝腎功能造成不利影響[9]。Tsai等[10]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)， 在兩組停循環(huán)時(shí)間無(wú)差異的情況下， DHCA組住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)較大（7.7% VS 0.7%， P=0.005<0.05）;DHCA也與更高的PND發(fā)生率有關(guān)， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.6% VS 2.8%;P=0.073>0.05）。Tian等[2]的數(shù)據(jù)則顯示了MHCA可以減少術(shù)后PND的發(fā)生率 （P=0.0007<0.05）。深低溫時(shí)腦血管的自我調(diào)節(jié)及氧利用能力也喪失， 而當(dāng)腦組織溫度>25℃時(shí)， 更好保存其自我調(diào)節(jié)能力， 更有利于腦組織灌注。至少可以認(rèn)為， 提高溫度是相對(duì)安全的， 且并不會(huì)增加死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害發(fā)生率達(dá)6.6%～8.3%， 死亡率達(dá)8%～18%[11-13]， 對(duì)比發(fā)現(xiàn)本組研究中， 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率偏高， 而死亡病例中急診手術(shù)、無(wú)法控制性出血及嚴(yán)重腦損傷占主要因素。所以， A型夾層治療的臟器保護(hù)仍然是重點(diǎn)問(wèn)題， 而整體的治療效果則取決整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及水平。

優(yōu)化手術(shù)流程， 最短化停循環(huán)時(shí)間是MHCA得以安全實(shí)施的基礎(chǔ)， 因?yàn)樘岣邷囟葧?huì)縮短停循環(huán)時(shí)臟器缺血的安全時(shí)限。首先， 插管的方式對(duì)于MHCA的實(shí)施及腦保護(hù)尤為重要， 正確的插管方式可以保證臟器得到有效的灌注。A型夾層推薦腋動(dòng)脈作為首選的插管位置[2]。本研究中采用“單泵雙管”或“單泵三管”的管理方法均經(jīng)腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈（根據(jù)情況增加左頸總動(dòng)脈插管實(shí)施雙側(cè)腦灌注）進(jìn)行上下半身的聯(lián)合灌注。在腋動(dòng)脈插管可以在無(wú)名動(dòng)脈阻斷后提供不間斷的腦血流， 球囊阻斷技術(shù)在植入象鼻子支架后可以盡快恢復(fù)下半身的循環(huán)， 兩者可使腦、脊髓及腹部臟器盡可能短的缺血時(shí)間。通過(guò)技術(shù)改進(jìn)， 本組研究的平均停循環(huán)時(shí)間（18.9±7.3）min， 相對(duì)較短， 也反應(yīng)了優(yōu)化保護(hù)策略可以有效縮短停循環(huán)時(shí)間， 減輕缺血損傷。應(yīng)用腋動(dòng)脈插管灌注還可以簡(jiǎn)化術(shù)野的插管， 為生理性灌注， 而且腋動(dòng)脈很少出現(xiàn)鈣化等病變， 斑塊脫落引起的并發(fā)癥幾率更低， 也有利于腦保護(hù)。并且本組中所有患者并未出現(xiàn)腋動(dòng)脈損傷的相關(guān)事件。而經(jīng)股動(dòng)脈灌注是一種逆向的非生理性的血流， 可能將脫落的粥樣硬化斑塊沖入血管， 并且發(fā)生假腔灌注的情況[14]。同時(shí)有研究指出， 單純股動(dòng)脈插管盡管聯(lián)合了順行性腦灌注， 但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率仍高于經(jīng)腋動(dòng)脈插管灌注[15]。本組研究中出現(xiàn)1例股動(dòng)脈插管假腔灌注案例， 是在四分支血管遠(yuǎn)端與象鼻子支架近端吻合完成， 撤除阻斷球囊， 準(zhǔn)備排氣時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有血流經(jīng)管道流出， 高度懷疑假腔灌注， 立刻鉗夾股動(dòng)脈插管， 轉(zhuǎn)為四分支血管一個(gè)“辮子”插管順行灌注， 此時(shí)檢查股動(dòng)脈插管開(kāi)放有血流噴出， 假腔灌注暫時(shí)解除， 術(shù)后無(wú)出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥， 復(fù)查CT血管造影（CTA）未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)主動(dòng)脈夾層。所以， 選擇插管方式需要謹(jǐn)慎了解其優(yōu)缺點(diǎn)， 完善監(jiān)測(cè)方案， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 避免發(fā)生不可逆的臟器損害。

SACP的灌注流量和壓力也是熱點(diǎn)討論的問(wèn)題。新近的研究[16]對(duì)比了MHCA聯(lián)合SACP不同灌注流量腦保護(hù)效果， 腦灌注溫度在鼻咽溫23℃左右， 結(jié)果顯示了在一定時(shí)間內(nèi)（5～10）ml/（kg·min ）的腦灌注流量都能夠?yàn)榇竽X提供足夠的血流及氧供需求。此外還結(jié)合術(shù)中的腦氧飽和度基線值及時(shí)調(diào)整灌注策略， 當(dāng)rS02降低或升高超過(guò)基線值15%～20%時(shí)， 應(yīng)該及時(shí)查找原因并干預(yù)， 慎防灌注不足或腦奢灌的可能。還可以使用冰帽進(jìn)一步降低頭部氧耗。

綜上所述， 針對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者采用腋動(dòng)脈插管施行MHCA+SACP可以有效縮短停循時(shí)間， 值得臨床推薦應(yīng)用， 但整體療效需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)， 根據(jù)情況選擇合適的優(yōu)化腦保護(hù)策略。

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[收稿日期：2020-03-12]