最佳證據(jù)在口服大劑量糖皮質(zhì)激素非糖尿病化療患者血糖管理中的應(yīng)用

胡君娥，何文斌，周雪果，姚小云，黃艷

（1.荊州市中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 荊州；2.長江大學(xué)，湖北 荊州）

0 引言

如今腫瘤患病人數(shù)呈逐年上升的趨勢，化療是腫瘤患者治療的重要方法之一。糖皮質(zhì)激素是化療方案的重要組成部分[1-2]，常用的糖皮質(zhì)激素包括強(qiáng)的松、地塞米松等[3]，配合激素治療的化療藥物有紫杉醇、多西紫杉醇等[4]。相關(guān)研究報(bào)道，長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)36%-131%[5]，而血糖升高可為腫瘤細(xì)胞生長提供能量及營養(yǎng)，促使化療后腫瘤復(fù)發(fā)，降低化療效果。嚴(yán)重時會引起患者酮癥酸中毒、昏迷、甚至死亡[6]。2003 國外將血糖異常納入化療毒副反應(yīng)評價體系并研制出血糖管理標(biāo)準(zhǔn)[7]，而國內(nèi)未將血糖納入化療毒副反應(yīng)評價體系，沒有完善的血糖管理標(biāo)準(zhǔn)[8]。最佳證據(jù)應(yīng)用是將原始研究成果通過科學(xué)的方法將證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐的過程[9-10]。所采用的證據(jù)經(jīng)過了嚴(yán)格的質(zhì)量評價，克服了將單個原始研究結(jié)論作為最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床或僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理的弊端，彰顯臨床決策的科學(xué)性。因此，本研究將口服大劑量糖皮質(zhì)激素的化療患者血糖管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于腫瘤非糖尿病化療患者臨床護(hù)理工作中，旨在提升護(hù)士對口服大劑量糖皮質(zhì)激素的非糖尿病患者血糖的管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市某三甲醫(yī)院腫瘤一病區(qū)20 名護(hù)士和50 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為口服大劑量糖皮質(zhì)激素的非糖尿病化療患者；化療方案為CHOP 方案或TP 方案；自愿參加本研究。

1.2 方法

本研究采用PARIHS 循證實(shí)踐概念框架理論模式，于2018 年6 月-11 月按照證據(jù)應(yīng)用前審查、最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用、第二輪質(zhì)量審查3 個步驟。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

如何將最佳證據(jù)應(yīng)用于口服大劑量糖皮質(zhì)激素的非糖尿病化療患者的血糖管理？

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組

小組成員共9 人，其中包括腫瘤內(nèi)科病區(qū)總護(hù)士長1 名，腫瘤內(nèi)科病區(qū)主任1 名，腫瘤內(nèi)科病區(qū)骨干2名，腫瘤內(nèi)科病區(qū)帶教3 名，在讀研究生2 名。學(xué)歷：碩士2 人，碩士在讀2 人，本科5 人；職稱：主任護(hù)師1人，主任醫(yī)師1 人，主管護(hù)師5 人，護(hù)師2 人。證據(jù)應(yīng)用前，明確分工，各司其職，腫瘤內(nèi)科病區(qū)科主任負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的指導(dǎo)、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織推進(jìn)和質(zhì)量控制、研究生負(fù)責(zé)資料的收集、整理和分析、主管護(hù)師負(fù)責(zé)會議組織和安排、護(hù)師負(fù)責(zé)信息溝通與反饋。

1.2.1.3 確定審查指標(biāo)

項(xiàng)目組前期運(yùn)用循證護(hù)理方法，針對口服大劑量糖皮質(zhì)激素化療患者血糖管理提出問題，并依據(jù)PIPOST 模型構(gòu)建循證問題，按照“6S”循證護(hù)理資源分布示意圖[11]進(jìn)行系統(tǒng)的證據(jù)檢索，采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for research & Evalucation Ⅱ，AGREEⅡ）[12]、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Jonna Briggs Institute，JBI）[13]的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具對各類研究進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評價及證據(jù)等級評定，分析并總結(jié)出口服大劑量糖皮質(zhì)激素化療患者血糖管理的最佳證據(jù)8 條，并根據(jù)臨床實(shí)際情況，將8 條證據(jù)制定成10條可測量、可實(shí)施的審查指標(biāo)，見表1。

表1 證據(jù)與審查指標(biāo)

1.2.1.4 資料收集方法

10 條審查指標(biāo)通過以下方法進(jìn)行2 次質(zhì)量審查的資料收集：指標(biāo)1 和指標(biāo)2 通過問卷調(diào)查收集資料，指標(biāo)2 中增加是否有健康宣教記錄，床尾的健康宣教路徑中若沒有血糖的內(nèi)容則視為未做到；指標(biāo)3、指標(biāo)4和指標(biāo)5 通過查看電子記錄收集資料；指標(biāo)6 通過查看電子醫(yī)囑中是否有營養(yǎng)會診記錄收集資料；指標(biāo)7通過查看移動護(hù)理終端的血糖值記錄，其顯示的血糖數(shù)值作為血糖監(jiān)測的客觀結(jié)果；指標(biāo)8 通過查看電子記錄收集資料；指標(biāo)9 通過查看電子記錄結(jié)合問卷調(diào)查收集資料；指標(biāo)10 通過問卷調(diào)查收集資料。

參考糖尿病患者膳食寶塔[16-18]和檢索相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上采用自編問卷對腫瘤科護(hù)理人員糖尿病相關(guān)專業(yè)知識掌握程度進(jìn)行調(diào)查，問卷共8 道題目，內(nèi)容涵蓋高血糖癥狀的評估、處理等內(nèi)容，總分100 分，各題項(xiàng)正確率在90%以上視為合格?；颊邌柧砉? 道題，內(nèi)容較為簡單，能直觀反映患者對高血糖相關(guān)知識的掌握程度，由選擇題和判斷題組成，≥2 項(xiàng)內(nèi)容答錯視為不及格。

1.2.1.5 基線審查

2018 年6 月-7 月，于荊州市某三甲醫(yī)院腫瘤科對20 名護(hù)士和50 名患者按照上述資料的收集方法進(jìn)行10 條審查指標(biāo)的基線審查。將結(jié)果輸入EXCEL 系統(tǒng)，并計(jì)算每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率。

1.2.2 最佳證據(jù)應(yīng)用

基線審查后，通過小組討論分析臨床護(hù)理工作中存在的障礙因素，利用科室現(xiàn)有資源和條件，制定行動計(jì)劃和策略，將最佳證據(jù)和臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合。

（1）障礙因素1：護(hù)理人員及患者缺乏口服大劑量糖皮質(zhì)激素血糖管理的相關(guān)知識。行動策略：（1）護(hù)理人員培訓(xùn)：對護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括大劑量糖皮質(zhì)激素的概念、腫瘤科常用的糖皮質(zhì)激素藥物、人體體表面積的計(jì)算、口服大劑量糖皮質(zhì)激素對腫瘤患者血糖的影響、口服大劑量糖皮質(zhì)激素的化療患者血糖管理方法等內(nèi)容，重點(diǎn)對護(hù)理人員知曉較差的內(nèi)容進(jìn)行專題講座，并以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式將大劑量糖皮質(zhì)激素的概念、腫瘤科常用的糖皮質(zhì)激素藥物、人體體表面積的計(jì)算、口服大劑量糖皮質(zhì)激素對腫瘤患者血糖的影響進(jìn)行培訓(xùn)和考核；培訓(xùn)資料參考糖尿病患者血糖管理相關(guān)文獻(xiàn)。（2）患者培訓(xùn)：給科室護(hù)理人員發(fā)放“激素所致高血糖的口袋書”、“高血糖患者食譜”，對口服大劑量糖皮質(zhì)激素的患者進(jìn)行健康宣教，宣教的內(nèi)容主要是大劑量糖皮質(zhì)激素對血糖的影響、定期檢測血糖以及血糖的監(jiān)測方法等內(nèi)容。

（2）障礙因素2：缺乏口服大劑量糖皮質(zhì)激素化療患者的血糖管理方法。行動策略：對最佳證據(jù)進(jìn)行梳理，形成口服大劑量糖皮質(zhì)激素化療患者的血糖管理方法，管理方法的具體內(nèi)容如下：護(hù)理人員應(yīng)對口服大劑量糖皮質(zhì)激素的化療患者早期進(jìn)行血糖監(jiān)測，對患者血糖監(jiān)測結(jié)果依據(jù)CT-CAE3.0 進(jìn)行血糖分級，并及時將患者的血糖監(jiān)測結(jié)果向主管醫(yī)生報(bào)告，依據(jù)血糖分級結(jié)果采取相對應(yīng)的護(hù)理措施。

（3）障礙因素3：信息反饋滯后和人力資源不足。行動策略：腫瘤科采取的是輪班工作制度，追蹤發(fā)現(xiàn)的問題不能及時反饋給值班護(hù)理人員，導(dǎo)致信息反饋滯后，由于夜間護(hù)理人員相對較少，患者的數(shù)量以及病情不穩(wěn)定等因素，護(hù)理人員存在對血糖監(jiān)測與管理信息遺忘的情況。為了不增加護(hù)理人員日常護(hù)理工作壓力和負(fù)擔(dān)，指派1 名護(hù)理人員對口服大劑量糖皮質(zhì)激素的化療患者血糖管理進(jìn)行專項(xiàng)追蹤，要求其24h 內(nèi)在科室微信群實(shí)時反饋，必要時與值班護(hù)理人員面對面溝通，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 基線再審查

基線再審查時將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到臨床護(hù)理實(shí)踐中。于2018 年9 月-10 月，對病區(qū)20 名護(hù)士和50 名患者，采用與基線審查相同的方式進(jìn)行基線再審查。將所有資料輸入EXCEL 并計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.3 評價指標(biāo)

比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士執(zhí)行率、腫瘤科護(hù)士和患者對血糖管理相關(guān)知識的掌握情況并對證據(jù)應(yīng)用后患者高血糖檢出率進(jìn)行描述。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 兩輪審查的護(hù)士執(zhí)行率

口服大劑量糖皮質(zhì)激素的非糖尿病化療患者血糖管理的最佳證據(jù)應(yīng)用后，9 條審查指標(biāo)的執(zhí)行率從0%上升至90%。

2.2 相關(guān)知識掌握情況

20 名腫瘤科護(hù)士對于口服大劑量糖皮質(zhì)激素的非糖尿病化療患者血糖管理相關(guān)知識問卷成績合格率從基線審查時的15% 提升到第2 輪審查審查后的93%；50 例患者基線審查中僅有5 例知曉此風(fēng)險(xiǎn)，知識掌握程度7%，審查后結(jié)果為80%。

2.3 患者高血糖檢出率

證據(jù)應(yīng)用前，未進(jìn)行口服大劑量糖皮質(zhì)激素化療患者的血糖監(jiān)測，證據(jù)應(yīng)用后，患者高血糖檢出率為48%。

3 討論

3.1 規(guī)范護(hù)士行為是提高護(hù)士對非糖尿病化療患者血糖管理水平的關(guān)鍵

研究報(bào)道，對護(hù)士展開培訓(xùn)是促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐順利開展的有效手段[19-20]。本研究之初，非糖尿病化療患者血糖篩查與管理在我院并未開展，醫(yī)院也無相關(guān)規(guī)定和制度。在基線審查中，大部分腫瘤科護(hù)士表示對非糖尿病化療患者血糖管理有較大的培訓(xùn)需求，期望了解相關(guān)的最佳證據(jù)。本研究通過科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、微信平臺推送、案例分析、晨會討論等培訓(xùn)方式，使培訓(xùn)前后護(hù)士考試合格率從15%上升至93%，表明培訓(xùn)后護(hù)士對相關(guān)知識的掌握度得到顯著提高。本研究結(jié)果也顯示，證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士的執(zhí)行率從0% 上升至90%，表明基于證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目能有效提高護(hù)士對非糖尿病化療患者血糖管理的認(rèn)知，從而有助于提高護(hù)士對最佳證據(jù)執(zhí)行的依從性，并更新了護(hù)理觀念，讓護(hù)士積極參與到循證護(hù)理實(shí)踐中，使得臨床操作流程更加規(guī)范化和科學(xué)化。因此，基于最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目能規(guī)范護(hù)士行為，有效提高護(hù)士對非糖尿病化療患者血糖的管理水平。

3.2 領(lǐng)導(dǎo)特質(zhì)、臨床情境是證據(jù)成功應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵

證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目[21-24]顯示，醫(yī)院管理者的支持、護(hù)士長的監(jiān)督及有效的行動策略是護(hù)士執(zhí)行力的重要保證。證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目是臨床變革過程，需要護(hù)理管理者提供資源保障、人員協(xié)調(diào)、制度及流程的完善。護(hù)士長作為實(shí)施場所最直接管理者，對工作流程及場地調(diào)整和護(hù)士人員調(diào)配有直接話語權(quán)，因此證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目獲得科室護(hù)士長的支持至關(guān)重要。證據(jù)的應(yīng)用需要充分考慮應(yīng)用的臨床情境，最大可能的帶動護(hù)士的積極性，達(dá)到持續(xù)改善臨床護(hù)理質(zhì)量的共同目的。

3.3 本研究今后需要完善的問題

本研究納入的證據(jù)主要來源于西方文獻(xiàn)，納入研究對象對非糖尿病化療患者血糖管理方案的態(tài)度、信仰和價值觀存在著地域及文化差異。因此，建議用證人員還需對國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和非糖尿病化療患者進(jìn)行全面評估，包括醫(yī)院護(hù)患比、患者局部（如患者的局部皮膚情況等）和全身（營養(yǎng)狀況、自身免疫能力等）情況的評估，以便制定符合個體情況的護(hù)理預(yù)防及干預(yù)計(jì)劃，最終應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，解決患者的臨床問題。此外，雖然經(jīng)過最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化及質(zhì)量審查，臨床效果明顯，但仍存在不足，如護(hù)士對審查指標(biāo)的執(zhí)行依從率并未達(dá)到百分之百，因此還需進(jìn)行持續(xù)臨床質(zhì)量審查，不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究通過科學(xué)的方法獲取證據(jù)并進(jìn)行匯總，結(jié)合本科室臨床情境、患者及家屬的意愿進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用。經(jīng)過2 輪證據(jù)審查，并對障礙因素進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的行動策略，從而有效地促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，提升了護(hù)理人員對口服大劑量糖皮質(zhì)激素的化療患者血糖管理水平。然而項(xiàng)目完善后，如何將現(xiàn)有已改善的護(hù)理行為保持下去是護(hù)理管理者應(yīng)該思考的問題。今后需要進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量審查，采取更有效的措施保持護(hù)理實(shí)踐的改善。此外，關(guān)注證據(jù)的更新并及時引入和應(yīng)用，使臨床護(hù)理質(zhì)量的提高具有可持續(xù)性。通過此次循證護(hù)理實(shí)踐，使循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中得以推廣，護(hù)理人員對循證護(hù)理有了更加深刻的認(rèn)識，更加愿意運(yùn)用循證方法解決問題，為今后循證護(hù)理工作的開展及證據(jù)轉(zhuǎn)化提供了參考。