兒童房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴前傳阻滯及雙分支阻滯一例

羅濤 呂航 劉鳴

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)伴前傳阻滯在心內(nèi)電生理及經(jīng)食管心電生理檢查中并不少見，體表心電圖鮮有報(bào)道。筆者報(bào)道一例動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)AVNRT 伴前傳阻滯及雙分支阻滯的兒童病例。

圖1 從患兒動(dòng)態(tài)心電圖截取的陣發(fā)性室上速的心電圖以及梯形圖

患者為4歲男童，因“發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速2年”就診。2年前因“室間隔缺損”就診期間心電圖檢查發(fā)現(xiàn)“右束支阻滯、室上性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室上速)”，行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，擬擇期處理心律失常。此次就診時(shí)心臟彩超檢查：室間隔見補(bǔ)片強(qiáng)回聲，室水平未見分流，左房不大、左室稍大，右房、右室不大。心電圖：竇性心律，右束支阻滯;發(fā)病心電圖：陣發(fā)性室上速，右束支阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性與交界性競(jìng)爭(zhēng)性心律，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，右束支阻滯，間歇性左前分支阻滯(圖1)。心內(nèi)電生理檢查：心室S1S2刺激見跳躍現(xiàn)象并誘發(fā)室上速，心內(nèi)電圖見VA 逆?zhèn)鞒氏蛐男裕琀BE 及CS之VA 融合(圖2)，診斷房室結(jié)雙徑路并AVNRT，成功行射頻消融術(shù)后心動(dòng)過速未再發(fā)?；仡櫡治鰟?dòng)態(tài)心電圖，梯形圖解法分析心律失常(圖1)，動(dòng)態(tài)心電圖修改診斷為：竇性與交界性競(jìng)爭(zhēng)性心律，房室結(jié)雙徑路并AVNRT 伴前傳阻滯及雙分支阻滯。

圖2 患兒心內(nèi)電生理檢查時(shí)的電圖

討論室上速即起源于His束以上的心動(dòng)過速，是兒童時(shí)期最常見的心律失常之一。最近的一項(xiàng)多中心前瞻性研究[1]顯示兒童室上速以房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)最多見，其次為房性心動(dòng)過速、AVNRT。室上速見于各年齡段兒童，器質(zhì)性心臟病及心臟結(jié)構(gòu)正常者均可能發(fā)病，是否合并先天性心臟病與室上速發(fā)作類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。現(xiàn)代電生理研究認(rèn)為AVNRT 的折返環(huán)路存在下傳共徑，折返環(huán)的最低點(diǎn)在His束水平以上，心室肌不參與折返環(huán)的構(gòu)成。在下傳共徑發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過速不會(huì)終止亦不影響AVNRT 的頻率，這是與順向型AVRT 最重要的鑒別點(diǎn)[2－4]。該患者動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)生2∶1前傳阻滯時(shí)見P 波顯露，心動(dòng)過速未終止且頻率不變，可排除順向型房室折返性心動(dòng)過速。因顯露的P波位于ST 段終末，a VL 呈正向，Ⅱ、Ⅲ、a VF呈負(fù)向，診斷首先考慮右房下部房性心動(dòng)過速伴2∶1傳導(dǎo)，最終經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為房室結(jié)雙徑路并AVNRT。

王三娣等[2]回顧分析了18 例經(jīng)食道心電生理檢查中AVNRT 伴前傳阻滯的病例資料，發(fā)現(xiàn)AVNRT 伴房室阻滯主要表現(xiàn)為2∶1阻滯，多在誘發(fā)開始時(shí)出現(xiàn)，2∶1傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為2∶1傳導(dǎo)時(shí)多經(jīng)過一過性3∶2文氏傳導(dǎo)并伴一過性束支阻滯。該患者動(dòng)態(tài)心電圖見竇性與交界性競(jìng)爭(zhēng)性心律，為竇性激動(dòng)沿慢徑路下傳創(chuàng)造了條件并誘發(fā)AVNRT。在心動(dòng)過速起始階段觀察到2∶1傳導(dǎo)經(jīng)一過性3∶2文氏傳導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)?∶1傳導(dǎo)，并出現(xiàn)一過性左前分支阻滯，與王三娣等總結(jié)的AVNRT伴前傳阻滯特點(diǎn)一致。那么AVNRT 伴前傳阻滯的機(jī)制是什么? 阻滯部位在哪里呢? 在李忠杰等[3]報(bào)道的病例中，心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)AVNRT 時(shí)發(fā)生下傳共徑2∶1傳導(dǎo)阻滯，起搏或自發(fā)的心室激動(dòng)未打亂心動(dòng)過速周期即恢復(fù)了1∶1傳導(dǎo)，提示希浦系阻滯。施廣飛等[5]的回顧性研究也提出電生理檢查誘發(fā)的AVNRT 伴2∶1前傳阻滯可能是功能性的希浦系阻滯。該患者本身存在右束支阻滯，AVNRT 伴2∶1前傳阻滯轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)過程中伴隨著一過性左前分支阻滯，提示希浦系不應(yīng)期調(diào)整引起功能性的希浦系阻滯可能性大。

AVNRT 伴前傳阻滯可能并不少見，但既往的病例報(bào)道及研究均在心內(nèi)電生理及經(jīng)食管心電生理檢查過程中發(fā)現(xiàn)，尚無體表心電圖診斷病例的報(bào)道。本病例的特別之處在于患者為兒童，本身存在右束支阻滯及竇性與交界性競(jìng)爭(zhēng)性心律，提示傳導(dǎo)系統(tǒng)功能低下，房室結(jié)慢徑消融可能進(jìn)一步降低竇性心律的優(yōu)勢(shì)地位，隨病情進(jìn)展可能需要起搏器植入。但由于患者AVNRT 發(fā)作頻繁且伴有癥狀，射頻消融術(shù)是合理的治療方法。該患者射頻消融慢徑后病情緩解，遠(yuǎn)期預(yù)后尚須長(zhǎng)期隨訪評(píng)估。