心房側(cè)His束起搏術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)場感知的特點(diǎn)及處理一例?

胡奕然 顧敏 華偉 牛紅霞 張澍

His束起搏(HBP)因確保電激動沿正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，是生理性的起搏方式[1]。根據(jù)解剖學(xué)分類，His束可分為心房側(cè)His束和心室側(cè)His 束[2]。心房側(cè)HBP(AHBP)因其導(dǎo)線不跨過三尖瓣，能夠避免導(dǎo)線對三尖瓣功能的影響。然而導(dǎo)線位置距離心室側(cè)偏遠(yuǎn)，測試心室(V)波感知振幅多偏低。同時，His束導(dǎo)線位于房側(cè)，可能會感知到心房波，從而抑制心室脈沖的正常發(fā)放?，F(xiàn)報(bào)道三尖瓣環(huán)造影下A-HBP術(shù)后發(fā)生V 波與A 波遠(yuǎn)場感知一例。

患者男性，54歲，因“發(fā)現(xiàn)心動過緩半月”入院。半月前因“尿路結(jié)石”就診，常規(guī)行24 h動態(tài)心電圖檢查提示多次竇性停搏，最長4.2 s，平均心率56 次/分。當(dāng)時無胸悶、心悸等癥狀。入院主要診斷：病竇綜合征、竇性停搏。該病例符合永久性HBP適應(yīng)證[3]?？紤]到患者診斷為竇性停搏，24 h平均心率尚可，且無房室傳導(dǎo)功能障礙，擬行三尖瓣環(huán)造影下A-HBP以避免導(dǎo)線對三尖瓣功能的影響。該手術(shù)方案征得患者及家屬知情同意。

首先行三尖瓣環(huán)造影，C315 His束鞘(美國美敦力公司，型號：C315-HIS)送入心室側(cè)后抽出泥鰍導(dǎo)絲。右前斜30°下，將C315鞘輕柔回撤至三尖瓣膈瓣下方，通過鞘管注入少量造影劑以成功顯示三尖瓣環(huán)的形態(tài)。之后依據(jù)造影所顯示的三尖瓣環(huán)位置，移動C315鞘在三尖瓣環(huán)偏房側(cè)附近標(biāo)測His電位，His束植入方法同文獻(xiàn)所述[4]。最終成功行A-HBP，再次送入第二根C315鞘造影證實(shí)導(dǎo)線位于心房側(cè)(圖1)。爾后，心房導(dǎo)線(美國美敦力公司，型號：4574)植入右心耳處。最終測試參數(shù)如下(雙極)：P波：1.7 m V;R 波3.5 m V，His束閾值為1.5 V/1.0 ms，奪獲心肌閾值8 V/1.0 ms，連接起搏器(美國美敦力公司，型號SEDRL1)。心房導(dǎo)線連接心房孔，His束導(dǎo)線連接心室孔。

圖1 術(shù)中造影顯示導(dǎo)線最終位置在三尖瓣環(huán)心房側(cè)

術(shù)后第二天常規(guī)行起搏器程控，在默認(rèn)心室感知靈敏度2.8 m V 下，程控儀(美國美敦力公司，型號2290)腔內(nèi)圖可見依次出現(xiàn)心房感知(AS)、心房不應(yīng)期感知(AR)、心室感知(VS)和心室再次感知(VR)(圖2A)。雙極測試P 波：2.8～4.0 m V;R 波：2.8～4.0 m V。將心室感知靈敏度上調(diào)至4.0 m V，出現(xiàn)R 波無法感知而心室持續(xù)起搏狀態(tài)(圖2B)。將心室導(dǎo)線程控為單極時，仍見遠(yuǎn)場感知情況。AAI 110次/分起搏模式下可見正常1∶1下傳心室，最終將起搏器參數(shù)設(shè)置為AAI 60次/分。

隨訪1個月，患者未訴不適，無心動過緩癥狀發(fā)生。測試His束閾值為1.0 V/1.0 ms，R 波感知為2.0～2.8 m V。

討論HBP因其直接奪獲正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)，是心臟起搏領(lǐng)域所追求的起搏方式[1]。既往文獻(xiàn)報(bào)道的HBP導(dǎo)線多位于心房側(cè)，測試心室感知多偏低。Correa de Sa等[3]首次報(bào)道了一例HBP患者的尸檢結(jié)果，顯示導(dǎo)線位置在三尖瓣環(huán)心房側(cè)?；颊咝g(shù)中測試R 波振幅為0.8 m V。Vijayaraman等[5]通過影像學(xué)方法評估了一例A-HBP，術(shù)中R 波振幅為2.8 m V。本例患者24 h平均心率和房室傳導(dǎo)功能顯示正常，考慮到心動過緩主要特點(diǎn)為間斷竇性停搏，經(jīng)術(shù)前討論，決定實(shí)施A-HBP：His束導(dǎo)線不跨越三尖瓣區(qū)域，減少術(shù)中損傷右束支傳導(dǎo)系統(tǒng)而出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時避免導(dǎo)線對三尖瓣的影響。另外，His束植入征得患者及家屬知情同意，后期如果患者發(fā)生房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯情況，可起搏His束提供生理性起搏功能。術(shù)后，通過分析程控腔內(nèi)圖提示，竇房結(jié)發(fā)放沖動激動心房，His束導(dǎo)線提前感知到A 波(遠(yuǎn)場感知)，但認(rèn)為是感知到了心室除極，故腔內(nèi)圖顯示VS。爾后，正常的心房除極經(jīng)房室結(jié)下傳至心室，引起心室除極，故His束導(dǎo)線再次發(fā)生感知，顯示為VR。這種DDD 起搏模式下，由于His束導(dǎo)線會持續(xù)發(fā)生遠(yuǎn)場感知，因此不會發(fā)放心室脈沖刺激，這對于有心室起搏需求的患者是極為不利的。盡管上調(diào)了心室感知靈敏度，然而遠(yuǎn)場感知到的P 波振幅與R 波振幅數(shù)值接近程度較高，且美敦力雙腔起搏器SEDRL1 感知靈敏度可調(diào)節(jié)數(shù)值限制(僅能2.8 m V 或者4.0 m V，中間無可調(diào)節(jié)檔)，因此His束導(dǎo)線仍然無法通過調(diào)節(jié)感知靈敏度調(diào)節(jié)抑制過感知的發(fā)生。

圖2 術(shù)后程控腔內(nèi)圖

圖3 程控以AAI 110次/分進(jìn)行測試的腔內(nèi)電圖

對于HBP術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)場感知情況，推薦以下幾種處理方法(順序?yàn)閮?yōu)先級)：①適當(dāng)上調(diào)心室感知靈敏度，保證能感知V 波的前提下不感知A 波。美敦力公司的A3DR01型號雙腔起搏器因其是逐跳感知功能，它的原理通過感知到的R 波振幅逐跳調(diào)整感知衰減，動態(tài)調(diào)節(jié)感知靈敏度。對于His束患者植入該款起搏器有明顯的優(yōu)勢。②對于房室傳導(dǎo)正常的患者，程控為AAI起搏模式。過去，對于病竇綜合征患者通常植入AAI起搏器。文獻(xiàn)報(bào)道AAI起搏器術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在0.6%～3.4%不等，認(rèn)為臨床意義并非十分重要[6－7]。筆者團(tuán)隊(duì)通常采用AAI 110次/分起搏模式檢驗(yàn)房室結(jié)功能。如果1∶1正常下傳心室，認(rèn)為遠(yuǎn)期房室結(jié)發(fā)生病變風(fēng)險(xiǎn)極低;如果出現(xiàn)2∶1文氏現(xiàn)象，需警惕遠(yuǎn)期房室結(jié)病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③對于房室傳導(dǎo)異常的患者，程控為DDD 模式，縮短AV 間期并降低心室感知靈敏度進(jìn)行心室起搏，保證患者安全。不建議二次手術(shù)調(diào)整導(dǎo)線，會增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，對于行HBP，術(shù)中建議植入后要充分評估R 波振幅，盡可能尋找振幅最大的His束位置植入，以避免術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)場感知情況。