腹股溝血管穿刺及并發(fā)癥的預(yù)防和處理

邸成業(yè) 林文華

股動(dòng)脈/股靜脈穿刺為心臟介入診療的常用入路，正確認(rèn)識(shí)腹股溝的解剖及股動(dòng)脈、股靜脈在不同層面的位置關(guān)系是減少腹股溝介入診療術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)。術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥是假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)靜脈瘺，多為腹股溝局部并發(fā)癥，穿刺位置過(guò)高可能發(fā)生病情兇險(xiǎn)的腹膜后血腫。筆者以腹股溝的解剖為基礎(chǔ)，詳細(xì)闡述如何正確穿刺減少介入術(shù)后假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生，以及發(fā)生假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)靜脈瘺后如何正確處理，減少因過(guò)度治療而發(fā)生次生災(zāi)害的風(fēng)險(xiǎn)。

1 腹股溝解剖

股三角(femoral triangle)，位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上1/3部，為由肌肉組成的一個(gè)底向上，尖向下的到三角形凹陷區(qū)域，其上界為腹股溝韌帶，外下界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)下界為長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣。股三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)有股神經(jīng)，股鞘及其包含的股動(dòng)脈(femoral artery)、股靜脈(femoral vein)等。腹股溝韌帶中點(diǎn)深面三者的解剖位置關(guān)系為股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。股動(dòng)脈為髂外動(dòng)脈向下至腹股溝韌帶時(shí)的延續(xù)，股動(dòng)脈下行至腹股溝韌帶下方3～5 cm 處，于后外側(cè)壁發(fā)出其最大分支股深動(dòng)脈(deep femoral artery)和旋股外側(cè)動(dòng)脈后繼續(xù)行向內(nèi)下，兩者向下移行過(guò)程中其間有股深靜脈(或股靜脈)在其后方走行(圖1A，1B)。但股動(dòng)脈和股靜脈在腹股溝韌帶下的不同水平，其左右關(guān)系和前后關(guān)系可能存在變異，導(dǎo)致穿刺股動(dòng)脈或股靜脈不易成功，甚至術(shù)后發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤?；谏鲜龉蓜?dòng)脈/股靜脈在不同層面的移行關(guān)系不同，行股靜脈穿刺時(shí)穿刺位置過(guò)低時(shí)容易貫穿股動(dòng)脈;穿刺位置過(guò)高時(shí)不容易貫穿股動(dòng)脈，但有發(fā)生腹膜后血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

2 股動(dòng)脈/股靜脈穿刺

股動(dòng)脈穿刺常規(guī)采用Seldinger法，腹股溝韌帶下方穿刺針穿破血管前壁進(jìn)入血管內(nèi)時(shí)，即可見血液從針尾搏動(dòng)性噴出，再導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)絲并置入鞘管。有時(shí)因血容量不足或動(dòng)脈彈性較好，即使穿刺針貫穿血管但仍無(wú)血液噴出，需逐漸退穿刺針才有血液噴出。股靜脈穿刺常規(guī)也采用Seldinger法，進(jìn)針部位為腹股溝韌帶下方，動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，因靜脈韌性較大但彈性較動(dòng)脈低，多需穿刺針貫穿靜脈壁，再負(fù)壓逐漸退穿刺針才有靜脈血流出。與股動(dòng)脈不同的是，因股靜脈(或股深靜脈)在腹股溝韌帶下方的水平不同，可位于股動(dòng)脈后方，即使股靜脈穿刺成功且可經(jīng)穿刺針?biāo)蛯?dǎo)引導(dǎo)絲至股靜脈，但有可能是貫穿股動(dòng)脈或其細(xì)分支后再進(jìn)入股靜脈，為排除此種可能，可用在靜脈內(nèi)固定導(dǎo)絲的同時(shí)用5F、6F或7F鞘管由細(xì)至粗逐級(jí)擴(kuò)張，觀察擴(kuò)張后出血速度及出血顏色，排除貫穿動(dòng)脈的可能，如證實(shí)貫穿動(dòng)脈，需拔除導(dǎo)絲和鞘管壓迫穿刺部位不出血后重新選擇穿刺部位穿刺。

3 股動(dòng)脈/股靜脈穿刺不成功時(shí)的處理

股動(dòng)脈因有搏動(dòng)，容易定位，較易穿刺成功，患者嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、肥胖、低血壓或血容量不足時(shí)，有時(shí)不易穿刺成功，此時(shí)可通過(guò)已經(jīng)成功穿刺的橈動(dòng)脈或?qū)?cè)股動(dòng)脈送指引導(dǎo)絲至擬穿刺的股動(dòng)脈，X 線透視下指引穿刺，可以增加穿刺成功率。此外，也可以在超聲指導(dǎo)下穿刺，可增加穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥[1－2]。與股動(dòng)脈穿刺不同，股靜脈穿刺進(jìn)針部位根據(jù)股動(dòng)脈搏動(dòng)確定，但股動(dòng)脈與股靜脈的解剖位置可以存在變異，并且在腹股溝橫紋下的水平不同，股靜脈(股深靜脈)可以位于股動(dòng)脈的外側(cè)、后方或內(nèi)側(cè)，穿刺不成功時(shí)，可以通過(guò)已經(jīng)成功穿刺的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或?qū)?cè)股靜脈送指引導(dǎo)絲至擬穿刺的股靜脈，X 線透視下指引穿刺，可以增加穿刺成功率，減少誤損傷動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)(圖1C，1D)。

圖1 股動(dòng)脈、股靜脈解剖位置關(guān)系以及指引導(dǎo)絲指引時(shí)透視下行股靜脈穿刺

4 股動(dòng)脈/股靜脈介入術(shù)后止血方法

股動(dòng)脈止血方法可以選擇拔除鞘管后手法壓迫，手法壓迫時(shí)間取決于鞘管粗細(xì)和術(shù)中是否使用抗凝藥物及劑量大小。消瘦患者、血壓較高、使用抗凝藥物時(shí)壓迫時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。當(dāng)采用Angioseal縫合器縫合時(shí)，6F動(dòng)脈鞘管建議選擇6F縫合器，8F 動(dòng)脈鞘管建議選擇8F 縫合器;7F 動(dòng)脈鞘管如果選擇8F縫合器縫合，縫合器需將原7F 動(dòng)脈口擴(kuò)張為8F 再縫合，有增加術(shù)后遲發(fā)出血及血腫風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇6F縫合器，縫合后手法壓迫數(shù)分鐘即不再出血，可以減少術(shù)后遲發(fā)出血及血腫風(fēng)險(xiǎn)。

股靜脈止血方法均采用拔除鞘管后手法壓迫，壓迫數(shù)分鐘后不再出血。如果手法壓迫數(shù)分鐘后仍有鮮紅色血液快速流出或噴出，為同時(shí)損傷動(dòng)脈所致，未應(yīng)用抗凝藥時(shí)適當(dāng)增加壓迫時(shí)間可使血液凝固，不再有鮮紅色血液快速流出或噴出，亦有可能是動(dòng)脈血液經(jīng)股靜脈穿刺部位回流至體內(nèi)而無(wú)血液經(jīng)穿刺部位流出，但術(shù)后可能發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。如果手法壓迫數(shù)分鐘后仍有鮮紅色血液快速流出或噴出，同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物尤其是心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)射頻消融患者(8F 或8.5F鞘管)，增加手法壓迫時(shí)間血液仍很難凝固，需用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后容易發(fā)生遲發(fā)性假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)靜脈瘺，此時(shí)動(dòng)脈破口的閉合需要等待動(dòng)脈及周圍組織增生、包裹破口，時(shí)間較長(zhǎng)，多為3～15天或更長(zhǎng)。如果是房顫冷凍消融(15F鞘管)，拔除鞘管后往往出血迅猛，手法壓迫無(wú)法止血，多需要外科干預(yù)。

5 假性動(dòng)脈瘤的處理

股動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，如果未同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物，破口可通過(guò)血液凝固很快閉合[3－4];但如果同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物，尤其是足量抗凝時(shí)，破口不易通過(guò)血液凝固閉合，需要等待動(dòng)脈及周圍組織增生、包裹破口，處理原則與房顫消融術(shù)后等同。房顫消融術(shù)后發(fā)生假性假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)靜脈瘺，因同時(shí)應(yīng)用足量抗凝藥物，破口不易愈合，且可能失血較多，瘤體越大，越不容易通過(guò)壓迫使破口閉合，隨著時(shí)間的推移，瘤體周圍的血液會(huì)凝固而形成局部硬結(jié)，形成硬結(jié)后再試圖通過(guò)壓迫使動(dòng)脈破口閉合往往更加困難，而且局部形成硬結(jié)后長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)使硬結(jié)周圍皮膚缺血發(fā)生壞死，繼而發(fā)生皮膚破潰甚至感染風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜隹紤]，發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后應(yīng)爭(zhēng)取在硬結(jié)形成前對(duì)假性動(dòng)脈瘤破口處進(jìn)行壓迫，避免血腫繼續(xù)擴(kuò)大。假性動(dòng)脈瘤的瘤體周圍形成硬結(jié)后，會(huì)一定程度上對(duì)瘤體有包裹作用，并且瘤體內(nèi)會(huì)形成一定壓力，使動(dòng)脈-瘤體內(nèi)的壓力階差減小，失血速度會(huì)減慢，隨著時(shí)間的推移，失血速度會(huì)更慢直至達(dá)到壓力平衡，不再有血液凈損失。

6 血管超聲檢查對(duì)假性動(dòng)脈瘤的預(yù)后指導(dǎo)價(jià)值

與股動(dòng)脈介入術(shù)后單純假性動(dòng)脈瘤不同，房顫消融術(shù)后假性動(dòng)脈瘤可以同時(shí)合并動(dòng)靜脈瘺，此時(shí)部分動(dòng)脈血液經(jīng)動(dòng)靜脈瘺回流至靜脈，這一部分血液未損失至體外，不會(huì)加重貧血。假性動(dòng)脈瘤破口處收縮期血流速度越快，提示失血速度可能越快，反之失血速度可能越慢。破口處如為單向血流頻譜，提示有持續(xù)血液凈損失;如為雙向血流頻譜，提示舒張期瘤體內(nèi)的血液可部分回流至動(dòng)脈內(nèi)，血液凈損失相對(duì)較少。此外，假性動(dòng)脈瘤瘤體越大，提示失血越多，反之失血較少，但皮下組織疏松患者，即使大量失血也可能不會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤，而是血液均勻向破口周圍甚至整個(gè)患肢擴(kuò)散。總之，根據(jù)血管超聲檢查評(píng)估假性動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重程度，需結(jié)合瘤體大小，是否同時(shí)合并動(dòng)靜脈瘺，破口處血流速度，單向血流頻譜還是雙向血流頻譜等綜合確定。

7 超聲指導(dǎo)下壓迫假性動(dòng)脈瘤破口

房顫消融患者發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后應(yīng)爭(zhēng)取在硬結(jié)形成前對(duì)假性動(dòng)脈瘤破口處進(jìn)行壓迫，避免血腫繼續(xù)擴(kuò)大。假性動(dòng)脈瘤的瘤體周圍形成硬結(jié)后，即使在超聲指導(dǎo)下壓迫假性動(dòng)脈瘤破口，因持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物，破口不易通過(guò)血液凝固閉合，而需等待周圍組織增生使破口閉合，耗時(shí)較長(zhǎng)，而且長(zhǎng)期壓迫也存在使硬結(jié)周圍皮膚缺血發(fā)生壞死，繼而發(fā)生皮膚破潰甚至感染風(fēng)險(xiǎn)，可行性較低。

8 血常規(guī)對(duì)假性動(dòng)脈瘤處理與預(yù)后的指導(dǎo)價(jià)值

發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞和血紅蛋白的下降速度，多數(shù)假性動(dòng)脈瘤形成后隨著時(shí)間的推移，即使假性動(dòng)脈瘤破口尚未閉合，但瘤體周圍的血液凝固后形成一定的壓力可對(duì)瘤體包裹，使失血速度逐漸減慢，可每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，待紅細(xì)胞和血紅蛋白不再繼續(xù)下降，可認(rèn)為假性動(dòng)脈瘤已達(dá)臨床愈合，病情穩(wěn)定，不再需進(jìn)一步干預(yù)。假性動(dòng)脈瘤達(dá)組織愈合(破口閉合)需等待瘤體、動(dòng)脈破口周圍組織增生使破口閉合，需時(shí)較長(zhǎng)，大部分病例臨床愈合均早于組織愈合。

9 凝血酶在假性動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值

發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后監(jiān)測(cè)血常規(guī)，如果紅細(xì)胞和血紅蛋白下降速度較慢或不再繼續(xù)下降，證實(shí)血液凈損失較少或已無(wú)血液凈損失，即使假性動(dòng)脈瘤破口尚未閉合，也不需進(jìn)一步干預(yù)，無(wú)需使用凝血酶。若紅細(xì)胞和血紅蛋白下降較多時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞，隨著時(shí)間的推移，假性動(dòng)脈瘤自然會(huì)達(dá)臨床愈合。瘤體內(nèi)注射凝血酶有可能將凝血酶誤注射至血管內(nèi)發(fā)生血管內(nèi)凝血;如果瘤體內(nèi)為雙期血流，注射至瘤體內(nèi)的凝血酶會(huì)在舒張期回流至動(dòng)脈遠(yuǎn)端，仍有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此假性動(dòng)脈瘤患者使用凝血酶存在安全隱患，除假性動(dòng)脈瘤伴嚴(yán)重壓迫癥狀局部或手法壓迫或加壓包扎但血常規(guī)仍進(jìn)行性下降或血壓不能維持外不推薦使用。

10 是否停用抗凝藥物的爭(zhēng)議

股動(dòng)脈介入術(shù)后多數(shù)抗凝藥物不是必須使用，在未應(yīng)用抗凝藥物的前提下，假性動(dòng)脈瘤容易愈合。房顫消融術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤停用抗凝藥物也可使假性動(dòng)脈瘤盡快愈合，但假性動(dòng)脈瘤多為腹股溝局部并發(fā)癥，多數(shù)不會(huì)發(fā)生威脅生命的壓迫癥狀，失血過(guò)多時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充紅細(xì)胞，隨著時(shí)間的推移均能痊愈[5]。如果盲目停用抗凝藥物導(dǎo)致左房血栓形成繼而血栓脫落栓塞至腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等次生災(zāi)害，后果更加嚴(yán)重，處理更棘手，而且可能導(dǎo)致無(wú)法恢復(fù)的功能障礙，因此盲目停用抗凝藥物不可取。

11 術(shù)肢制動(dòng)的處理

在瘤體周圍正確壓迫的前提下，不建議下肢嚴(yán)格制動(dòng)，鼓勵(lì)下肢定期主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)肌肉收縮，適當(dāng)翻身或半臥位，可適當(dāng)減少患者臥床的痛苦。下肢嚴(yán)格制動(dòng)除可增加下肢靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞形成風(fēng)險(xiǎn)的次生災(zāi)害外，還會(huì)增加患者長(zhǎng)期制動(dòng)帶來(lái)的精神及軀體痛苦，不可取。

12 外科切開處理的爭(zhēng)議

外科切開處理假性動(dòng)脈瘤除會(huì)使局部皮膚延遲愈合、不愈合、形成疤痕外，還可能因切開處理而繼發(fā)感染，后果更嚴(yán)重。假性動(dòng)脈瘤多為腹股溝局部并發(fā)癥，多數(shù)不會(huì)發(fā)生威脅生命的壓迫癥狀，失血過(guò)多時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充紅細(xì)胞(血紅蛋白低于60～70 g/L時(shí)或失血速度過(guò)快且通過(guò)補(bǔ)液血壓不能維持在90/60 mm Hg以上者)，除威脅生命的大出血(尤其是并發(fā)腹膜后血腫)，局部手法壓迫或加壓包扎但血常規(guī)仍進(jìn)行性下降或血壓不能維持外，不建議外科切開處理，隨著時(shí)間的推移均能痊愈。

13 結(jié)語(yǔ)

腹股溝介入診療術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤和(或)動(dòng)靜脈瘺多為腹股溝局部并發(fā)癥，且出血部位多為可壓迫部位。除腹膜后血腫外，多數(shù)不會(huì)發(fā)生威脅生命的大出血及威脅生命的壓迫癥狀，瘤體周圍血液凝固后形成的硬結(jié)會(huì)對(duì)瘤體進(jìn)行包裹，使失血速度逐漸減慢，隨著時(shí)間的推移失血停止即達(dá)到臨床愈合，等待組織增生使破口閉合后達(dá)到組織愈合。發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血壓、心率，失血過(guò)多時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。血常規(guī)是觀察失血速度和失血量最好的指標(biāo)，尤其是發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后如果血常規(guī)已不再繼續(xù)下降，可不再繼續(xù)壓迫假性動(dòng)脈瘤，過(guò)度壓迫有導(dǎo)致壓迫部位皮膚壞死、破潰及感染風(fēng)險(xiǎn);更不建議外科切開處理、瘤體內(nèi)注射凝血酶、患肢嚴(yán)格制動(dòng)等，避免因過(guò)度治療而發(fā)生后果更嚴(yán)重的次生災(zāi)害。