陣發(fā)性心房顫動發(fā)作對竇性心率振蕩的影響

李穎 向晉濤 劉文通 葉麗娟

陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的一種心律失常，有一種陣發(fā)性房顫合并快-慢綜合征患者，其表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫終止后，出現(xiàn)竇性停搏或過緩(長RR 間期)，射頻消融成功治療快速性房顫后(沒有房顫發(fā)作)，竇性停搏和竇性心動過緩消失[1－3]。研究認為其機制可能系房顫發(fā)作時竇房結存在相對缺血及迷走神經高張力等造成的對竇房結功能的抑制所致。據(jù)此，筆者推測陣發(fā)性房顫發(fā)作時，大量無規(guī)則的心房激動的房波可逆向隱性傳導至竇房結影響其功能，使其重構。筆者選擇24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測中發(fā)生了陣發(fā)性房顫患者，在24 h內既有起始，又有終止，觀察陣發(fā)性房顫發(fā)生之前1 h及終止后1 h竇性心率Lorenz-RR 散點圖最大短軸的變化，旨在探討陣發(fā)性房顫對竇性心率的振蕩是否產生影響。

1 資料與方法

1.1病例資料來源 從2011年開始，《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部與有關單位或公司合作收集了動態(tài)心電圖原始資料并建立了數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫(8 000多份)中大部分資料由杭州百慧醫(yī)療設備有限公司生產的動態(tài)心電圖記錄儀(CT-086、CT-082、CT-0835)所記錄的原始數(shù)據(jù)。先期研究團隊對陣發(fā)性房顫發(fā)作之前的基礎房律特性進行了分析[4]，筆者在此資料上再收集近期增加數(shù)據(jù)庫中的陣發(fā)性房顫患者原始資料作為研究對象。陣發(fā)性房顫的入選標準：24 h 內發(fā)作的房顫，有起始和終止時間，且起始前和終止后分別有1 h時長的竇性心率記錄。

1.2長程動態(tài)心電圖分析及參數(shù)數(shù)據(jù)獲取 從動態(tài)心電圖分析界面中點擊“散點圖”，即出現(xiàn)24 h時間RR間期(t-RR)散點圖及有關逆向項目界面，采用t-RR散點圖及逆向技術[5]分析房顫及獲取陣發(fā)性房顫發(fā)作前1 h及終止后1 h竇性心率的有關參數(shù)數(shù)據(jù)。24 h t-RR散點圖中，陣發(fā)性房顫發(fā)作時，t-RR散點圖呈寬幅條帶，其下緣整齊，上緣呈毛刺狀，如圖1A。①選取1 h的時間框去框定寬幅條帶(房顫)左邊細條狀散點圖形[竇性心率，如有房性早搏(簡稱房早)發(fā)生，則可呈現(xiàn)3個水平分布的細條狀]，生成相應的1 h Lorenz-RR散點圖，使用散點圖的“尺度”測量工具(點擊工具欄中的尺度)即可用鼠標移動測量竇性心率Lorenz-RR散點圖的橫(短)軸，Lorenz-RR 散點圖的上方即可顯示“尺度”的度角及短軸的寬度(圖1B)，記下其“數(shù)字”;同理，去測量其縱(長)軸長度(圖1C)，記下其“數(shù)字”;②選取1 h的時間框去框定寬幅條帶(房顫)右邊的細條狀散點圖形，與①一樣的方法獲取房顫發(fā)作終止后1 h Lorenz-RR散點圖的短、長軸長度的“數(shù)字”。③將寬幅條帶全部用“方框”框定即可生成陣發(fā)性房顫發(fā)作時整體的扇形狀Lorenz-RR散點圖，同理，采用“尺度”測量下緣扇邊的“角度”或“弧度”(圖1D)，并記下“數(shù)據(jù)”。④在進行上述3個步驟測量相應指標時，同時利用散點圖框定技術通過計算散點的個數(shù)獲得心搏數(shù)(心搏數(shù)為散點個數(shù)＋2，實際計算時，散點的個數(shù)即計為心搏數(shù))。通過這種方法可獲取竇性心率、房早、以及房顫發(fā)作時的所有心搏數(shù)，再通過發(fā)作的時間長度，計算獲得相應的指標。

圖1 1例患者陣發(fā)性房顫發(fā)作期間的24 h t-RR 散點圖(A)及房顫發(fā)作前1 h Lorenz-RR 散點圖測量的短軸(B)和長軸(C)的長度、房顫發(fā)作整個時程的Lorenz-RR 散點圖(D)

1.3觀察指標 房顫發(fā)作前1 h 及終止后1 h Lorenz-RR 散點圖最大橫軸(短軸)及縱軸(長軸)的長度，并計算其面積(定義面積＝短軸×長軸)。房顫發(fā)作前1 h及終止后1 h，以及房顫發(fā)作時的平均心率(RR 間期);房顫扇形Lorenz-RR 散點圖的下邊扇邊的角度;房顫發(fā)作前1 h及終止后1 h竇性心律時房早發(fā)生的性質和個數(shù)。房性并行心律：Lorenz-RR 散點圖呈倒“丫”字形或三輪風車樣或銳角三角形[6];折返性房早：Lorenz-RR 散點圖房早點集呈平行或傾斜于Y 軸的條狀散點圖(聯(lián)律間期大致相等，變化不大;或隨竇律的變化而變化，但加速度＞1)。不定性房早為散點個數(shù)太少，不夠成整體特性，故不能定性。根據(jù)陣發(fā)性房顫發(fā)生時的狀態(tài)，將其分為清醒時和睡眠時發(fā)生兩個亞組，比較兩組相關指標，規(guī)定清醒時為[6∶00，20∶00]，睡眠時為(20∶00，6∶00)。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用ˉx±s 表示，使用成組或配對(兩個相關樣本)t 檢驗;如計量資料不呈正態(tài)分布(偏態(tài))，采用中位數(shù)＋四分位數(shù)M(P25，P75)表示;房顫發(fā)作前后有關參數(shù)比較使用Wilcoxon帶符號的秩和檢驗;不同性質兩組參數(shù)比較采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料用例或百分數(shù)表示，采用Wilcoxon帶符號秩檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1一般資料 共獲取27例滿足分析條件的陣發(fā)性房顫，其中男性17例、女性10例，年齡(77±10)歲。其中在清醒時發(fā)作房顫16例，其中男性9例，女性7例，年齡(68±9)歲;在睡眠時發(fā)生11例，其中男性9例，女性2例，年齡(75±11)歲。清醒和睡眠兩亞組之間的性別和年齡比較，差異無顯著性(P均＞0.05)。27例房顫發(fā)作持續(xù)212(81，378)min，清醒時發(fā)生的房顫持續(xù)310(83，623)min;睡眠時發(fā)生持續(xù)188(76，273)min。兩種狀態(tài)發(fā)生的房顫持續(xù)時間沒有顯著性差異(P＞0.05)。

2.2房顫發(fā)生前1 h和終止后1 h Lorenz-RR 散點圖參數(shù)比較 發(fā)作前1 h和終止后1 h短軸寬度明顯有差異(P＜0.05);而長軸長度及散點圖分布的面積無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

2.3清醒時與睡眠時發(fā)作房顫前1 h和終止后1 h Lorenz-RR 散點圖參數(shù)的比較 兩種狀態(tài)時的Lorenz-RR 散點圖短軸、長軸長度及面積比較差異均無顯著性(P 均＞0.05)。在清醒時發(fā)作前1 h和終止后1 h的短軸及面積比較，差異有顯著性(P 均＜0.05)。見表2。

2.4清醒時與睡眠時發(fā)作房顫前1 h和終止后1 h內房早性質及個數(shù)的比較 27 例房顫發(fā)作前1 h和終止后1 h內均有房早發(fā)生，發(fā)作前1 h和終止后1 h內房早個數(shù)比較，無顯著差異[51(11，165)vs 19(5，128);P ＝0.136]。清醒時發(fā)生房顫患者16例中，房性并行心律8例，折返性房早4例，不定性4例;睡眠時發(fā)生房顫患者11例中，房性并行心律6例，折返性房早2例，不定性4例;兩種狀態(tài)下發(fā)生房早性質及例數(shù)分布無顯著性差異(P＞0.05)。

2.5活動和睡眠時房顫發(fā)作前1 h和終止后1 h及發(fā)作時的平均RR 間期及扇形Lorenz-RR 散點圖邊界角度的比較 與房顫發(fā)作前或終止后的RR 間期比較，兩種情形下，房顫發(fā)作時RR 間期明顯變短，而兩種情形下發(fā)作前1 h和終止后1 h，發(fā)作時的RR 間期比較，差異無顯著性，睡眠時扇形下緣的界邊角度變大，但差異無顯著性(P＞0.05)。見表3。

表1 房顫發(fā)作前后1 h Lorenz-RR 散點圖參數(shù)比較(n＝27)

表2 清醒時與睡眠時發(fā)作房顫前后1 h Lorenz-RR 散點圖參數(shù)比較

表3 房顫發(fā)作前后1 h及發(fā)作時的平均RR 間期及扇形Lorenz-RR 散點圖斜率比較

3 討論

3.1關于竇性心率變異性與振蕩問題 目前關于心率變異性的評價主要有時域和頻域分析兩種相關指標，而且都是一些純數(shù)據(jù)的比較，不直觀，且實用性欠佳[7]。心電散點圖將RR 間期轉化為“散點集”，集中整體體現(xiàn)了心律的“整體觀”[8]。其散點圖的邊界就是心率的最大范圍，RR 間期采用毫秒表示，即使微小的變化也能在直觀的圖形中具體表現(xiàn)出來，竇性心率的每1次心搏都有細微的變化，因此確切地說應該稱之為“振蕩”或者是“漲落”。本研究采用了非線性的散點圖指標或參數(shù)，賦予的是“圖形”語言，為形象起見，稱為心率振蕩更為確切。

3.2快速心房激動對竇房結功能的影響 Elvan等[9]對15只犬消融房室結后，心室給予80次/分的VVI起搏;其中11 只犬右房給予快速起搏(20 Hz)，4只不予快速起搏，2～6周后發(fā)現(xiàn)，11只犬的竇房結恢復時間延長;而對照組4只犬則未見延長，認為是起搏誘導的慢性房顫能引起竇房結功能的變化;Hadian等[10]對10例陣發(fā)性室上性心動過速，2例室性心動過速，1例暈厥病人(無器質性心臟病證據(jù))作電生理檢查時，采用快速起搏心房(350～500 ms)起搏10～15 min后，在30～60 s內測定竇房結傳導時間及恢復時間均延長[分別延長(16±16)ms、(68±41)ms;P 均＜0.05]。上述兩項研究均表明快速心房激動均影響竇房結的功能。本研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫發(fā)作前1 h 和終止后1 h 竇性心率的Lorenz-RR 散點圖短軸變化差異性明顯，而短軸的變化表明心率的瞬時變化即振蕩或漲落現(xiàn)象，而長軸和面積沒有明顯變化，即整體心率變化不大，說明快速心房激動改變了竇房結原有的變時功能，即所謂的電重構。

3.3不同狀態(tài)下發(fā)生的房顫對竇房結功能及房性異位節(jié)律的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，清醒狀態(tài)下發(fā)生的房顫使房顫發(fā)生前1 h 和終止后1 h 的竇性心率Lorenz-RR 散點圖的短軸寬度發(fā)生了變化;而睡眠時則沒有這一現(xiàn)象，可能與自主神經在不同狀態(tài)下的調節(jié)功能不一樣有關;亦有可能與研究例數(shù)較少，睡眠時未顯現(xiàn)其變化有關，這些有待進一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生沒改變房早發(fā)生的性質和個數(shù)，以及此與自身狀態(tài)無關，此也有待進一步研究。