肺靜脈口部解剖形態(tài)對冷凍消融60 s電隔離成功率的影響

黃平 李鶴 宋振國 田剛 孫中華

導(dǎo)管消融已經(jīng)成為治療心房顫動(dòng)(簡稱房顫)的一種重要方法。有效的肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)是導(dǎo)管消融的基石[1]。冷凍消融治療具有操作不復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)安全性高等特點(diǎn)，正越來越廣泛用于房顫治療中。STOPAF[2]和FIRE and ICE[3]大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果

證實(shí)，對于陣發(fā)性房顫，冷凍球囊消融的有效性和安全性不劣于導(dǎo)管射頻消融。不同于導(dǎo)管消融，冷凍消融PVI的效果更依賴于肺靜脈口部解剖形態(tài)學(xué)[4]。Zhou等[5]研究報(bào)道，在冷凍消融治療中，電隔離時(shí)間(time to isolation，TTI)≤60 s對于預(yù)測PVI長期成功率的敏感性為0.76，特異性為0.82(曲線下面積＝0.835，P＜0.001)，TTI為PVI長期成功率的預(yù)測因素。本研究旨在探討肺靜脈口部解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對于TTI≤60 s成功率的影響，指導(dǎo)在臨床實(shí)踐中，評估手術(shù)難易程度，避免肺靜脈狹窄、咯血、心房食管瘺、膈神經(jīng)損傷、心臟穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018 年6 月至2018年12月在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院接受二代冷凍球囊消融治療的25例癥狀性房顫患者，所有患者至少服用1種抗心律失常藥物無效或不能耐受。入選標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為房顫，且符合房顫消融適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往房顫消融史;瓣膜性心臟病;左房存在血栓;有抗凝禁忌的患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物術(shù)前至少停用5個(gè)半衰期。術(shù)前行CT 肺靜脈造影評估肺靜脈及左房解剖形態(tài)。術(shù)前48 h行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左房血栓。

1.3冷凍球囊消融 經(jīng)左側(cè)股靜脈途徑置入10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管及4極右心室導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔成功后，置入8.5F SL1長鞘，靜脈內(nèi)推注普通肝素(100 U/kg)，并間隔30 min左右監(jiān)測活化的凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)，使ACT 維持在300～350 s。通過長鞘行四支肺靜脈造影，并確定肺靜脈開口。將長鞘交換為Flexcath可調(diào)彎鞘(美國美敦力公司)，將預(yù)先插入環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管(Achieve，美國美敦力公司)的第二代28 mm 冷凍球囊導(dǎo)管(ArcticFront，美國美敦力公司)通過可調(diào)彎鞘送入左房。分別對各支肺靜脈進(jìn)行封堵，造影提示封堵滿意后開始冷凍消融。反復(fù)推送和回撤achieve導(dǎo)管使其實(shí)時(shí)記錄肺靜脈電位。冷凍順序?yàn)樽笊戏戊o脈(LSPV)、左下肺靜脈(LIPV)、

右上肺靜脈(RSPV)、右下肺靜脈(RIPV)，記錄每支肺靜脈的TTI，TTI定義為冷凍開始到肺靜脈電位消失的時(shí)間。根據(jù)TTI是否≤60 s，分為TTI≤60 s組與TTI＞60 s組。TTI≤60 s組，冷凍時(shí)間為180 s，TTI＞60 s組，對此肺靜脈鞏固消融120或180 s。冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)，將4極導(dǎo)管放置于上腔靜脈與右鎖骨下靜脈交界處行膈神經(jīng)起搏(輸出：10 m A，脈寬2 ms，周長1 500 ms)，實(shí)時(shí)監(jiān)測膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)情況，若運(yùn)動(dòng)減弱或消失立即停止冷凍。治療終點(diǎn)為全部PVI。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用Means±SD 表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn);采用多因素Cox回歸分析評價(jià)每支肺靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)對TTI≤60 s成功率的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 共入選25 例癥狀性房顫患者，其中男性16例(64%)，年齡(62±10)歲，房顫類型：陣發(fā)性房顫20例，持續(xù)性房顫4例，長程持續(xù)性房顫1 例。合并高血壓14 例(56%)，糖尿病5 例(20%)，左房大小(38.0±4.2)mm，左室大小(47.8±3.4)mm，射血分?jǐn)?shù)0.63±0.08。

2.2每支肺靜脈根據(jù)是否TTI≤60 s分組情況及CT 肺靜脈造影圖形各肺靜脈分組情況 見表1～4。各肺靜脈TTI≤60 s組患者偏心指數(shù)明顯低于TTI＞60 s組。LIPV、RSPV，TTI≤60 s組患者短徑明顯長于TTI＞60 s組，各肺靜脈CT 造影圖像見圖1～4。

2.3Logistic分析 對四支肺靜脈是否TTI≤60 s的解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行Logistic分析，包括左房大小、肺靜脈長徑、肺靜脈短徑、偏心指數(shù)。發(fā)現(xiàn)肺靜脈口部的偏心指數(shù)越小，術(shù)中TTI≤60 s的成功率越高(表5)。

表1 LSPV 分組情況

表2 LIPV 分組情況

表3 RSPV 分組情況

表4 RIPV 分組情況

圖1 LSPV CT 造影圖像

圖2 LIPV CT 造影圖像

圖3 RSPV CT 造影圖像

圖4 RIPV CT 造影圖像

表5 偏心指數(shù)Logistic分析

3 討論

第二代冷凍球囊將有效冷凍面積由赤道面改為半球面，能源釋放孔由4孔增加到8孔，使其冷凍效果明顯提高。理論上，單次消融能在肺靜脈口部形成連續(xù)均勻的損傷，較傳統(tǒng)射頻消融治療更加快速、安全。球囊對肺靜脈口的完全封堵是對肺靜脈前庭形成透壁損傷的前提。

袁義強(qiáng)等[6]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)肺靜脈口部的心房肌和肌袖的有效不應(yīng)期的縮短在房顫維持中起著互相促進(jìn)作用，因此肺靜脈口部的充分消融在房顫治療中具有重要意義。不同的肺靜脈口部解剖形態(tài)會(huì)對球囊能否完全封堵產(chǎn)生一定影響。Sorgente等[7]研究提示左側(cè)肺靜脈口部的橢圓度指數(shù)與封堵程度呈反比關(guān)系，且肺靜脈長軸與額狀面夾角越小，封堵效果越好。Kajiyama等[8]研究報(bào)道，肺靜脈與左心耳之間嵴的厚度越薄(＜4.7mm)，橢圓度指數(shù)越大，口部至分支處距離越長(＞26.1mm)，需要更多冷凍技巧和冷凍次數(shù)才能達(dá)到電隔離。橢圓度指數(shù)為肺靜脈口部最長徑與最短徑的比值，大致反映了口部形態(tài)。Merchant等[9]提出偏心指數(shù)，其在0～1范圍之間。偏心指數(shù)為0時(shí)，代表為圓形，為1時(shí)代表為極度橢圓形。偏心指數(shù)較橢圓度指數(shù)更能反映口部的解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。因?yàn)榍蚰覟榍蛎?，圓形意味著更好的封堵，產(chǎn)生更徹底的損傷。本研究分析指出，四支肺靜脈口部的偏心指數(shù)越大，TTI≤60 s成功率越低，且為其獨(dú)立預(yù)測因素。與上述研究結(jié)果相似。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，人體肺靜脈口部呈近似橢圓形，當(dāng)其偏心指數(shù)越大時(shí)，球囊充氣后，其上下或前后可能出現(xiàn)空腔，造成不能緊密貼靠。當(dāng)加大球囊推送力度后，可能使一側(cè)貼靠較前緊密，而另一側(cè)空腔加大。且反復(fù)、長時(shí)間消融可能產(chǎn)生并發(fā)癥。趙亮等[10]通過心臟CT 造影三維重建發(fā)現(xiàn)左房后壁與食管的距離均＜5mm，且上緣與中緣與食管距離更近，反復(fù)或長時(shí)間冷凍消融可能會(huì)造成食管損傷，甚至發(fā)生致死性極高的心房食管瘺。此時(shí)，為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，通過achieve進(jìn)入不同分支改變球囊的方向、旋轉(zhuǎn)操縱桿、曲棍球法可能有效，或者采用分段冷凍消融隔離技術(shù)。

本研究也有一定的局限性，首先為單中心，回顧性研究，樣本例數(shù)較少，在一定程度影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。其次，術(shù)者操作技巧、房間隔穿刺位置高低、左房及肺靜脈基質(zhì)均可影響TTI≤60 s成功率。