三尖瓣隔葉下消融治療特發(fā)性右側(cè)His束旁室性心律失常?

王新華 孔令璁 李崢 聶鵬 卜軍

大多數(shù)特發(fā)性室性心律失常起源于心室流出道，導管消融療效良好[1－2]。His束(His bundle，HB)旁室性心律失常的定義是室性早搏(簡稱室早)或室性心動過速(簡稱室速)的起源部位可以記錄到HB電位或距離HB＜1 cm[3]，臨床較少見，占所有特發(fā)性室性心律失常的3%～9%[4－5]。由于HB旁室性心律失常的起源部位非常靠近房室結(jié)和HB，因而消融并發(fā)房室傳導阻滯(AVB)的風險較高、消融成功率較低[5]。

解剖學上三尖瓣隔葉(The septal leaflet of the tricuspid valve，SLTV)將右側(cè)HB 旁區(qū)域分為SLTV 上方(A-SLTV)和SLTV 下方(U-SLTV)。早期研究中，常規(guī)采用A-SLTV 消融治療右側(cè)HB旁室早和室速[6－8]。最近，新型U-SLTV 消融方法被用于治療HB旁旁路和室上性心動過速[9－10]，但較少應用于治療HB旁室早和室速。本研究旨在評價U-SLTV 消融方法較A-SLTV 方法在右側(cè)HB旁室性心律失常消融有效性和安全性方面的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)入選2014年6月至2018年5月期間接受導管消融的右側(cè)HB旁室性心律失?；颊?0例，男性17例，女性13例，年齡(51.4±7.9)歲。根據(jù)體表心電圖診斷右側(cè)HB旁室性心律失常[3－5]。研究納入標準：特發(fā)性、癥狀性、單形性室性心律失常;每日室早數(shù)占總心搏比例＞10%;對至少一種抗心律失常藥物無效或不能耐受。排除標準：缺血性心臟病;原發(fā)性心肌病和充血性心力衰竭;既往心臟手術(shù);先天性心臟病。30例患者中高血壓11例，2型糖尿病5例，輕度冠狀動脈粥樣硬化2例。2017年前采用常規(guī)的A-SLTV 方法，之后采用新型U-SLTV 方法，將入選病例分為A-SLTV 組(n＝14)和U-SLTV 組(n＝16)。所有患者簽署書面知情同意書。

1.2心電圖分析 根據(jù)每例患者的術(shù)前12導聯(lián)體表心電圖，分析室早/室速時的QRS波形態(tài)和胸導聯(lián)移行。若下壁導聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、a VF)均有占主導性的R 波，則計算RⅡ/RⅢ比值;若下壁＞1個導聯(lián)無主導性R 波，則判為下壁導聯(lián)極性不一致，其定義為Ⅱ?qū)?lián)QRS波正向而Ⅲ導聯(lián)QRS波負向[5]。統(tǒng)計RⅡ/RⅢ＞1、下壁導聯(lián)極性不一致的病例數(shù)及所占比例。

1.3電生理檢查 2%利多卡因局麻下穿刺雙側(cè)股靜脈和左鎖骨下靜脈，放置4極HB電極和10極冠狀靜脈竇電極。經(jīng)右股靜脈放置1 根Swartz鞘(SR0 型，雅 培 公 司)，送 入3.5 mm ThermoCool Navistar鹽水灌注導管(美國Biosense Webster公司)，在CARTO 3系統(tǒng)(美國Biosense Webster公司)引導下進行三維重建、標測和消融。經(jīng)左股靜脈放置Carto Sound心內(nèi)超聲心動圖導管(美國Biosense Webster公司)，以指導消融導管放置。觀察室早/室速是否自發(fā)，如無自發(fā)室早、室速，則靜脈滴注異丙腎上腺素(2～5μg/min)以誘發(fā)臨床型室性心律失常。

首先進行激動標測，重建三維激動圖。在右室基底部前間隔區(qū)域，可以記錄到“HB電位云”，其中雙極電位最大的部位被標記為“HB”。測定最早激動部位的HB電位和A 波的振幅(如果存在上述兩種電位的話)。若在右側(cè)HB 旁區(qū)域未記錄到明顯提早的電位，則在鄰近部位(低位右室流出道、主動脈竇和主動脈瓣下左側(cè)HB 旁區(qū))進行激動標測[11]。然后以周長550 ms、略高于舒張期奪獲閾值進行起搏標測。“起搏匹配”定義為12個導聯(lián)中至少有11個導聯(lián)的起搏QRS波形態(tài)與臨床QRS波形態(tài)相同。

1.4消融導管到位方法 在A-SLTV 組中，經(jīng)Swartz鞘送入標測導管直接放置于右側(cè)HB 旁A-SLTV 區(qū) 域(圖1 A 和1B)。在U-SLTV 組 中，消融導管經(jīng)Swartz鞘進一步送至右室，邊順時針旋轉(zhuǎn)邊打彎導管以達到U-SLTV 區(qū)域，并適當后撤導管以靠近三尖瓣環(huán)，形成所謂導管倒置的形態(tài)(圖1C和1D)。為避導管到位過程中機械刺激損傷HB和右束支，導管也可預先在右心房打彎使頭端形成“袢”狀，接著將此“袢”推送入右室中部，然后邊順時針旋轉(zhuǎn)導管邊回撤導管，可使導管頭端自然貼靠于U-SLTV 區(qū)域。透視下可見導管頭端與導管體部不在一個平面(頭端更指向室間隔)、且在導管不松彎的情況下無法撤出導管，據(jù)此判定導管位于U-SLTV 區(qū)域;必要時可通過血管內(nèi)超聲(ICE)影像進一步證實導管頭端位于U-SLTV 區(qū)域(圖1E)。

1.5射頻消融 在右側(cè)HB 旁和鄰近結(jié)構(gòu)進行詳細激動和起搏標測后，以局部激動最提前且起搏匹配的部位為消融靶點。用CARTO 3軟件測量消融靶點到HB 的距離。如果靶點距HB ＞5 mm，以30～35 W、鹽水流速17 ml/min放電消融。如果靶點距HB＜5 mm，則從20 W 開始進行能量滴定，如果沒有房室傳導損傷的表現(xiàn)，功率逐步增加到30～35 W(圖2)。如果室性心律失常在放電15 s內(nèi)消失，則延長放電至90～120 s，否則停止放電并重新尋找消融靶點。若出現(xiàn)PR 間期延長或快交界性心律時，應立即停止放電以避免房室傳導阻滯的發(fā)生。若右側(cè)HB 旁消融失敗，則嘗試在主動脈竇和左側(cè)HB 旁進行標測和消融。消融即刻成功定義為最后一次消融后觀察30 min，靜脈滴注異丙腎上腺素(2～5μg/min)無室性心律失常復發(fā)。

圖1 兩組不同消融導管到位方法的影像學表現(xiàn)

1.6術(shù)后隨訪 患者術(shù)后第2天出院，門診定期隨訪1年。如果未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，則停用所有抗心律失常藥物。術(shù)后3、6和12個月或出現(xiàn)癥狀時進行體表心電圖和24 h動態(tài)心電圖檢查。臨床成功定義為術(shù)后隨訪1年，未服抗心律失常藥物無HB 旁室性心律失常的復發(fā)。

1.7統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，用t 檢驗進行組間比較;分類變量以率或構(gòu)成比(%)表示，用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗進行組間比較。雙側(cè)檢驗P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床特征 30例右側(cè)HB 旁室性心律失常患者的基線臨床特征數(shù)據(jù)，見表1。兩組患者在年齡、性別、日平均室早總數(shù)、臨床合并癥等方面均無顯著性差異。

2.2消融結(jié)果 術(shù)中24例患者HB旁室性心律失常自發(fā)，其余6 例經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)。A-SLTV 組有2例消融部位在HB 水平以上(分別高于HB 4 mm 和5 mm)，12例低于HB 或與HB齊平。U-SLTV 組1例高于HB(高于HB 6 mm)，15例低于HB 或與HB 齊平。A-SLTV 組有1 例合并房性心動過速，標測發(fā)現(xiàn)界嵴中部的異位灶并成功消融。

電生理檢查和射頻消融結(jié)果見表2。兩組VQRS時間(局部電圖提前QRS時間)、靶點-HB 距離、放電次數(shù)、放電時間和即刻成功率均無顯著性差異，但A-SLTV 組消融過程中交界性心律的比例明顯高于U-SLTV 組(50%比12.5%，P＝0.05)。ASLTV 組14例中有4例經(jīng)右側(cè)HB旁消融后室早短暫消失，但因有導致AVB風險而未能持久消除，嘗試在主動脈竇和左側(cè)HB 旁區(qū)消融無效;另外2例，右側(cè)HB 旁下方可以標測到最提前激動，但左、右側(cè)HB 旁消融均無反應。U-SLTV 組16例中有2例因AVB風險而放棄消融。

圖2 A-SLTV 法(A-C)和U-SLTV 法(D-F)消融右側(cè)HB旁室早兩例

表1 患者的基線臨床特征

A-SLTV 組14例中8例(57.1%)消融靶點可記錄到小HB電位(振幅＜0.1 m V)，U-SLTV 組16例中有1例(6.3%)消融靶點可記錄到小HB電位，P＝0.004。A-SLTV 組消融成功部位的A 波平均振幅顯著大于U-SLTV 組，P＝0.05。

2.3心電圖分析 右側(cè)HB 旁室性心律失常的心電圖特點為左束支阻滯形態(tài)，V1導聯(lián)呈“QS”型28例，呈“rS”型2 例。QRS 波移行位于V2導聯(lián)10例，位于V3導聯(lián)20例。Ⅰ導聯(lián)表現(xiàn)為單相高R 波30例;a VL導聯(lián)為單相R 波25例，RR′波5例。下壁導聯(lián)RⅡ/RⅢ＞1 3 例，下壁導聯(lián)極性不一致27例。

表2 電生理檢查和射頻消融數(shù)據(jù)

3例HB水平以上起源患者中V1導聯(lián)表現(xiàn)為“rS”型2例，表現(xiàn)為“QS”型1例，但此3例下壁導聯(lián)均表現(xiàn)為RⅡ/RⅢ＞1;27例HB水平以下起源患者，心電圖均表現(xiàn)為V1導聯(lián)呈“QS”型且下壁導聯(lián)極性不一致。

2.4并 發(fā) 癥 A-SLTV 組 有1 例 在HB 下 方4 mm 25 W 放電時出現(xiàn)一過性AVB，停止放電即刻AVB完全消失。然而該患者術(shù)后1個月因完全性AVB而安置永久起搏器。

2.5隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪12個月，A-SLTV 組14例中5例(35.7%)取得臨床成功，U-SLTV 組16例中13例(81.3%)取得臨床成功，P＝0.02。無其它遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

一項納入105 例HB 標本的大體解剖研究發(fā)現(xiàn)：79%標本的HB 沿著或略遠離室間隔膜部下緣走行，并有心肌覆蓋;然而21%標本的HB 走行很淺且沒有心肌被層覆蓋(“裸HB”)[13]。另一項相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，致密房室結(jié)遠端和HB 近端沒有心肌層覆蓋[14]。兩項研究說明HB 區(qū)域的解剖存在一定的變異性。解剖學上，SLTV 將右側(cè)HB 旁區(qū)域分為SLTV 上方和SLTV 下方兩部分，SLTV 下方區(qū)域位于房室結(jié)和HB的遠端。當導管頭端位于SLTV 下方時，SLTV 可防止導管與房室結(jié)和HB的直接接觸。相反，當導管頭端位于SLTV 上方時處于游離狀態(tài)，導管可以自由移動，可能會與房室結(jié)和HB直接接觸。本研究發(fā)現(xiàn)U-SLTV 方法消融靶點的A 波振幅明顯低于A-SLTV 方法、靶點記錄小HB電位的概率亦顯著低于A-SLTV 方法，這可能表明導管頭端位于SLTV 下方時電學上距離房室結(jié)和HB更遠。

因為解剖學上右側(cè)HB 旁區(qū)域與房室結(jié)和HB非常接近，所以此區(qū)域起源室性心律失常的消融安全性具有較大挑戰(zhàn)。多數(shù)研究通常采用所謂“能量滴定法”來降低AVB的風險[5－10，12]：消融通常從20 W 開始，如果放電時沒有發(fā)生AVB，則能量逐漸增加到30～35 W。雖然能量滴定消融可能比固定功率消融更安全，但可能會增加組織水腫的可能性，影響消融深度。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)病例即刻取得消融成功，但隨訪中出現(xiàn)晚期復發(fā)，能量滴定造成的組織水腫可能是室性心律失常晚期復發(fā)的原因之一。此外，SLTV 本身也可能阻礙有效損傷灶的形成：心臟舒縮時SLTV 強烈的開、合運動，導致采用A-SLTV 方法貼附于此的導管頭端間歇性移位;SLTV 附近的快速血流也可帶走消融熱量，導致?lián)p傷深度不足。

U-SLTV 方法提高消融療效因素包括：導管頭端與心肌的良好接觸和穩(wěn)定的導管位置。導管頭端在SLTV 下方，直接與局部心肌致病局灶接觸，消融能量直接釋放而不是通過纖維性SLTV 的熱傳遞。此外，SLTV 下方空間狹小，導管一旦到位后即可產(chǎn)生類似“導管卡頓”的效應，使得在放電過程中均能保持非常穩(wěn)定的導管位置。

U-SLTV 方法也可能有助于降低AVB 的風險。一項動物研究證實，SLTV 上方放電會造成心房側(cè)和心室側(cè)的損傷，導致10只實驗狗中的1只出現(xiàn)完全性AVB。相反，SLTV 下方放電僅造成局限于心室側(cè)的損傷，盡管10只狗中有3只出現(xiàn)右束支阻滯，但沒有引起AVB[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，與ASLTV 方法相比，U-SLTV 方法消融靶點記錄到小HB電位的概率以及放電時交界性搏動的發(fā)生率均顯著降低。此外，位于STLV 下方的導管頭端位置非常穩(wěn)定，明顯降低了放電時導管移位誤傷房室結(jié)和HB的可能性。

除上述發(fā)現(xiàn)以外，本研究1例HB 水平以上起源的室早，其體表心電圖V1導聯(lián)表現(xiàn)為“QS”型而不是“rS”型，這似與先前的研究結(jié)果不一致[3－5]。然而，該患者中存在RⅡ/RⅢ＞1的特征，表明后者可能比V1導聯(lián)QRS 波形態(tài)更有助于預測室性心律失常起源部位相對于HB的高低。

本研究受限于回顧性設(shè)計，入選4 年內(nèi)右側(cè)HB旁室性心律失常消融患者30例，研究樣本數(shù)比較有限;本研究根據(jù)時間順序入組，因此不能排除研究方法上的“學習效應”。眾所周知，HB 旁室性心律失常的消融極具挑戰(zhàn)性，既往研究消融成功率不理想，具有較高的AVB風險。本文初步研究認為，傳統(tǒng)A-SLTV 消融方法中，SLTV 可能成為阻礙消融療效和安全性的重要因素，而新型U-SLTV 消融方法有助于克服A-SLTV 消融方法的局限性，提高療效、改善安全性。盡管如此，仍需要進行前瞻性、多中心的隨機對照研究來深入評價U-SLTV 方法在右側(cè)HB旁室性心律失常消融中的價值。

綜上所述，特發(fā)性右側(cè)HB 旁室性心律失常具有特征性的心電圖形態(tài)。與常規(guī)A-SLTV 方法相比，新型U-SLTV 方法有助于提高消融成功率，并可能改善安全性。