《高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)中國專家共識》若干要點解讀

王 冠，張存泰

1. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院老年病科 （武漢 430030）

2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院老年病研究所 （武漢 430030）

2018年《中國心血管病報告》指出：社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變及人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致以冠心病為首的心血管疾病發(fā)病率及病死率逐年上升，其中半數(shù)以上的患者為老年人群。盡管隨著冠心病循證用藥以及介入治療的普及，我國冠心病的致死率及致殘率顯著下降,但是冠心病發(fā)病后的運動康復(fù)卻沒有得到應(yīng)有的重視。運動康復(fù)指在綜合評估的基礎(chǔ)上通過運動處方或運動指導(dǎo)的方式，采用適當?shù)臋C體運動來幫助患者恢復(fù)生活能力，促進身心健康的一種康復(fù)手段，屬于心血管康復(fù)的核心措施。大量循證醫(yī)學均表明運動康復(fù)可有效降低冠心病患者的心血管危險因素，提高生活質(zhì)量[1-3]。然而目前國內(nèi)外關(guān)于運動康復(fù)指導(dǎo)冠心病患者的指南及共識鮮有涉及老齡，特別是高齡人群[4]。而中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會編寫的《高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)中國專家共識》無疑為高齡穩(wěn)定性冠心病患者的運動康復(fù)工作提供了科學實用的指導(dǎo)與幫助[5]。本文就“共識”內(nèi)容若干要點進行的解讀。

1 運動康復(fù)對準特定目標人群

本共識運動康復(fù)的目標人群為高齡穩(wěn)定性冠心病患者?！案啐g”指年齡≥75周歲人群?！胺€(wěn)定性冠心病”包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（ACS）后穩(wěn)定期、無癥狀缺血性心臟病、痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛[6-8]。之所以針對高齡穩(wěn)定性冠心病患者，是因為相較于我國定義的60歲以上或WHO定義的65歲以上老年人，該年齡段患者的特點包括機體功能退化更為明顯，多病共存，病情復(fù)雜，合并用藥，同時常合并肌肉減少癥、心理認知功能障礙、營養(yǎng)不良、膝髖關(guān)節(jié)損傷及股骨頭壞死等身心疾病。同時該年齡段老人運動能力、平衡協(xié)調(diào)性也有一定程度下降,上述特點無疑為該年齡段穩(wěn)定性冠心病患者降低不良事件發(fā)生率及再住院率，改善遠期預(yù)后提出了更高的要求。

2 多學科綜合評估，劃分不同危險層級

運動康復(fù)處方制定前往往需評估運動耐量進而對冠心病患者進行危險分層。運動耐量指能達到或承受的最大運動，最大運動一般指有氧運動心肺運動試驗。國內(nèi)外指南針對一般冠心病患者多推薦采用心電圖運動負荷試驗、心肺運動負荷試驗及6 min步行實驗等。高齡冠心病患者多病共存、衰弱及跌倒風險等特點無疑限制了上述方法的應(yīng)用，因此本共識結(jié)合高齡老人的運動特點，采用運動當量快速判斷表間接地判斷運動耐量（見表1）。具體而言，即通過簡單詢問患者力所能及的運動，從而大致確定患者代謝當量（mitabolic equivalents，METs）所處范圍,進而選擇與患者表1中代謝當量相符的運動量及運動方式。

目前國內(nèi)外心血管疾病運動康復(fù)指南主要的危險分層方法是美國醫(yī)師學會衛(wèi)生及公共政策專業(yè)委員會于 1988 年頒布的，它主要根據(jù)病情、是否心肌梗死、運動試驗 ST段變化、射血分數(shù)、肌鈣蛋白水平、惡性心律失常、心功能以及有無心理障礙等由低危到高危進行危險分層，以上方法往往只強調(diào)患者心血管風險，忽視了高齡老年患者共病多，并發(fā)癥多的特點[9]。針對上述情況，本共識結(jié)合高齡老年患者的臨床特點，兼顧全身各器官系統(tǒng)及相互作用，將老年綜合評估（comprehensivegeriatric assessment，CGA）這一概念引入運動康復(fù)處方制定過程中，通過對高齡患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及日常生活能力進行評估，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生，以期高齡老年冠心病患者康復(fù)過程中更好的獲益[10]，（見表 2 ）[11]。

表1 運動當量快速判斷表Table 1. Exercise equivalent quick judgment table

3 運動康復(fù)以安全為基石，包括多種康復(fù)手段

3.1 高齡冠心病運動康復(fù)的基本原則

高齡冠心病運動康復(fù)的基本原則包括：安全性、科學性、有效性、個體化。其中安全是基石，科學及有效性是核心、個體化是康復(fù)的關(guān)鍵。對于低危患者，只要病情、身體條件允許，我們就應(yīng)盡量鼓勵他們參與以主動運動為主的康復(fù)方式；對于中高?；颊?，我們應(yīng)強調(diào)被動康復(fù)的應(yīng)用，但仍應(yīng)盡可能地安排患者進行主動運動康復(fù)，并視情逐步合理增加其所占的比例。

表2 高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評估簡表[11]Table 2. Summary table of comprehensive assessment of elderly patients with stable coronary heart disease

3.2 高齡冠心病運動康復(fù)的康復(fù)手段

高齡冠心病運動康復(fù)的手段多種多樣，主要可分為主動運動康復(fù)和被動康復(fù)兩大類。其中主動康復(fù)包括有氧運動訓練、肌力運動訓練和平衡協(xié)調(diào)訓練。對上述運動方式強度的確定可采用心肺運動負荷試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、心率儲備法及主觀用力感覺量表（Rating of Perceived Exertion，PRE）評分[12-14]。運動強度和運動時間的調(diào)整主張量力而行，循序遞增。與國內(nèi)外針對普通人群的心臟康復(fù)指南及共識相比，本共識的特色在于特別指出了在多種康復(fù)手段中，平衡協(xié)調(diào)訓練這一康復(fù)手段的重要性。老年人往往多病共存，認知功能及運動協(xié)調(diào)能力障礙，是跌倒的高危人群。而老齡冠心病人群由于心功能受損，活動耐量下降，跌倒風險及跌倒后不良事件發(fā)生率更高。平衡協(xié)調(diào)能力的提高能顯著降低跌倒的風險、節(jié)省體能消耗。相關(guān)研究也證實：平衡訓練能提升老年人群的行走速度，減低包括心源性猝死、心力衰竭及心肌梗死等不良心血管事件的發(fā)生率[15-16]。

被動康復(fù)多適用于主動康復(fù)受限的病情穩(wěn)定的患者（包括中高危、虛弱、持續(xù)處于昏迷或意識不清狀態(tài)的患者）。手段豐富包括物理因子治療、治療師手法康復(fù)及傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等。值得注意的是患者接受被動康復(fù)治療時，應(yīng)依照病情嚴格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，按照相關(guān)規(guī)范進行操作。

4 按照危險層級，制定運動處方

本共識建議每一運動處方內(nèi)容均遵循 FITT原 則（ 即 Frenquency，Intensity，Type，Time），包括：運動頻率、運動強度、運動形式和運動時間。其中運動時間、運動強度和運動頻率應(yīng)依照循序漸進，量力而為原則，從低危至高危遞進。而運動類型的選擇如下。

低?；颊哂醒跤柧毜南拗葡鄬^少，可選擇動作稍激烈復(fù)雜的運動，如平板、踏車、劃船機等。肌力訓練除了采用彈力帶訓練，也可適當選擇器械練習，采用抗阻訓練、漸進抗阻訓練、等速肌力訓練等方式。需注意：低?；颊咧鲃舆\動康復(fù)為主，可適當安排部分被動康復(fù)（物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)、放松訓練、呼吸訓練等）輔助患者訓練、緩解疲勞、加速恢復(fù)。

中?；颊哂醒跤柧氁蕴ぼ?、手搖車、老年醫(yī)療體操等為宜。肌力訓練以彈力帶訓練為主，也可采用器械以漸進抗阻訓練方式進行。需注意：中?；颊弑M量以主動運動康復(fù)為主，加強被動康復(fù)輔助訓練。

高?；颊哂醒跤柧氁耘P位踏車、手搖車、座位老年有氧操等為宜。 肌力訓練以彈力帶、橡皮球訓練為主，極虛弱患者也可采用多點等長訓練，但要避免屏氣等。需注意：高危患者被動康復(fù)占主要地位，盡可能增加主動運動康復(fù)比例。

5 不同患病人群，運動康復(fù)需注意

由于高齡老年人群往往多病共存，本共識特別列出了不同患病人群在運動康復(fù)時的注意事項：

5.1 合并糖尿病

如糖尿病患者目前病情穩(wěn)定，無嚴重其他臟器并發(fā)癥的糖耐量減退和糖尿病，均適宜參與心臟運動康復(fù)。 糖尿病患者行心臟運動康復(fù)的禁忌證包括：糖尿病酮酸中毒、空腹血糖＞16.7 mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎?。ㄑ◆?.768 mmol/L）、急性感染。忌空腹訓練，餐后2h內(nèi)開始為宜。避免在降糖藥/胰島素素作用高峰期訓練，注意監(jiān)測患者血糖水平（＞16.7或＜3.9 mmol/L時禁忌運動訓練）[17]。

5.2 合并心衰

急性心衰患者宜先行臨床治療，待癥狀和血液動力學狀況穩(wěn)定或改善后，盡早行心臟康復(fù)， 早期在CCU中即可康復(fù)治療。而慢性心衰患者原則上都應(yīng)參與心臟康復(fù)[18]。

5.3 合并腦卒中

腦卒中患者因高級中樞受損進而引起癲癇、體位性低血壓、下肢靜脈血栓、疼痛、壓瘡等多種并發(fā)癥限制了該患者參與心臟運動康復(fù)。因此參與康復(fù)前應(yīng)對患者進行全面評定，已明確參與運動康復(fù)的可能性及安全性[19]。

5.4 合并其他運動障礙性疾病

對于合并增齡性疾病所致運動功能障礙的高齡老年患者，運動形式的選擇和設(shè)計應(yīng)依賴于殘存功能開展。運動強度和運動時間應(yīng)符合患者的耐受度。必要時可采用間歇訓練的方法延長患者運動時間。

5.5 合并外周動脈疾病

外周動脈疾病以間歇性跛行最為常見。對于該病患者，在制訂訓練計劃時，應(yīng)根據(jù)癥狀及缺血程度來確定運動方案。

6 服用不同藥物，運動耐量有變化

冠心病的二級預(yù)防，指南推薦服用多種藥物，包括β受體阻滯劑、他汀類藥物、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、代謝類藥物等。上述藥物對運動耐量的影響及注意事項如下：（1）β受體阻滯劑使用初期對心輸出量及骨骼肌供血的抑制作用，使得運動耐量減低，但是長期應(yīng)用可提高運動耐量?；颊叻迷擃愃幬锏淖⒁馐马棡樵擃愃幬镆滓鸱αΑ⒕档?。（2）他汀類藥物易引起患者的運動耐量下降或?qū)\動訓練的依從性差?；颊叻迷擃愃幬锏淖⒁馐马棡樵擃愃幬镆滓鸺∪馑嵬醇案喂δ軗p害。（3）鈣拮抗劑通過降低心臟負荷，改善心肌缺血緩解心絞痛癥狀，提高運動耐量。患者服用該類藥物的注意事項為該類藥物引起的低血壓，尤其是體位性低血壓。（4）硝酸酯類藥物可通過擴張靜脈減低心臟前負荷及擴張冠脈降低心肌耗氧量改善心肌供血，發(fā)揮抗心絞痛作用來提高運動耐量。服用該類藥物注意事項與鈣拮抗劑相同，也需防止低血壓和體位性低血壓。（5）代謝類藥物如曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝改善心肌和骨骼肌的能量供給，進而提高運動耐量。如與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合或與運動療法聯(lián)合使用，可進一步提高患者的運動耐量及生活質(zhì)量[20]。該類藥物時暫無明顯注意事項。