經(jīng)鼻高流量氧療在成人肺葉切除術(shù)后低氧血癥中的臨床應(yīng)用

胡 艷 秦立珍 劉彩霞 黎海玲 王 巍

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 胸心外科， 湖北 宜昌 443003； 2.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 宜昌 443003)

早期低氧血癥是肺葉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有研究報(bào)道，全麻下肺葉切除術(shù)后發(fā)生低氧血癥的概率為30%～50%，多見于術(shù)后6～72 h[1]。如果低氧血癥未得到及時(shí)的處理，會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征，危及患者的生命安全，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用的增加[2]。因此，肺葉切除術(shù)后一旦發(fā)生低氧血癥，要及時(shí)予以氧療。傳統(tǒng)的氧療主要是鼻導(dǎo)管、儲氧面罩及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。鼻導(dǎo)管及儲氧面罩雖然使用方便，但吸氧濃度不可檢測、濕化效果不足[3]；無創(chuàng)呼吸機(jī)雖然通氣效果較好，且部分機(jī)型可提供高濃度氧療，但口鼻部需要佩戴呼吸機(jī)面罩，患者的舒適度差、耐受性差[4]。近年來，經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen，HFNC)得到了廣泛的關(guān)注，它可提供恒定溫度，100%相對濕度，最高流量可達(dá)60 L/min[5]。該技術(shù)主要應(yīng)用于急性呼吸衰竭、拔出人工氣道后氧療及慢性阻塞性肺疾病等[6-8]，在肺葉切除術(shù)后患者中的效果尚不明確，相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討HFNC在成人胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后低氧血癥中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院胸心外科2018年10月～2019年6月全麻下行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，拔除氣管插管后給予常規(guī)處理(包括低流量氧療1～3 L/min、翻身拍背吸痰、霧化吸入等)后仍出現(xiàn)低氧血癥的患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②通過胸腔鏡實(shí)施手術(shù)；③拔除氣管插管后自主呼吸頻率(respiratory rate，RR)≥30次/min，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻中隔缺損；②患者神志不清或不能配合者。本研究符合醫(yī)院倫理審查要求，所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為試驗(yàn)組(n=26)與對照組(n=26)。試驗(yàn)組采用新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的HFNC裝置進(jìn)行治療，氧濃度40%～60%，溫度34℃，初始流量30～40 L/min，并根據(jù)病情及患者舒適度，調(diào)節(jié)流量(最高至60 L/min)、溫度及氧濃度。對照組采用傳統(tǒng)氧療方式(即鼻導(dǎo)管或面罩吸氧)，流量6～10 L/min。要求患者動(dòng)脈血氧飽和度≥90%。若患者呼吸困難癥狀持續(xù)加重，或血氧飽和度不能維持在90%以上，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)建立人工氣道等其他搶救措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在使用氧療后2 h、4 h、8 h的氧分壓(PaO2)、PaO2/FiO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、心率(heart rate，HR)和RR、氧療時(shí)間、ICU的住院時(shí)間以及治療失敗事件。血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)由管床護(hù)士定時(shí)從患者的橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈抽取標(biāo)本，通過GEM3500血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測，HR及RR通過監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄。治療失敗事件是指拔管后72 h內(nèi)出現(xiàn)病情惡化，需要更改給氧方式的事件，包括予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、再次予以氣管插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其中最小格子期望值小于5，使用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往疾病史、ASA分級(I/II)、術(shù)前肺功能、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體見表1。

2.2 治療效果的比較

試驗(yàn)組患者PaO2、PaO2/FiO2、HR、RR與對照組相比有明顯的改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。試驗(yàn)組患者氧療時(shí)間及ICU住院時(shí)間也明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。試驗(yàn)組的PaCO2與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；FEV1：第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值；*對照組有7例患者無既往病史，試驗(yàn)組有8例患者無既往病史

表2 兩組患者治療效果的比較

注：PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；HR：心率；RR：呼吸頻率

2.3 兩組患者治療失敗事件的比較

試驗(yàn)組改為無創(chuàng)呼吸輔助通氣5例、氣管插管3例，對照組分別為4例和2例，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

肺葉切除術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，呼吸功能減退，從生理而言存在發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，加上部分患者術(shù)前就合并有呼吸系統(tǒng)疾病史，增加了術(shù)后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)，肺葉切除術(shù)后，患者的通氣功能與換氣功能受影響，也在一定程度上加重了低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)的氧療方式，在治療中存在氣體濕化不足、氧濃度不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，干燥的氣體使得口腔、鼻腔、咽喉部及呼吸道等部位不適，導(dǎo)致患者的耐受性差。據(jù)相關(guān)報(bào)道，有29%的患者在治療中因嚴(yán)重不耐受而放棄治療[10]。HFNC自帶完整的加溫加濕裝置，可以提供最高溫度37℃、相對濕度100%、絕對濕度44 mg/L的氣流，可滿足患者所需的、適宜溫度及濕度的氣流，避免吸入干、冷氣體造成上呼吸道干燥等情況發(fā)生[11]。

本研究顯示，HFNC與傳統(tǒng)的氧療相比，前者的PaO2/FiO2、HR、RR得到了明顯的改善，這與Sztrymf等[12]的研究結(jié)果一致。HFNC在治療過程中氧濃度穩(wěn)定且不隨患者呼吸狀態(tài)的改變而變化，能最大程度的滿足患者自主呼吸的需要。在其通氣過程中可以提供低水平的呼氣末正壓，減少死腔量，能夠滿足患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，促進(jìn)肺泡的持續(xù)開放，從而改善通氣功能和換氣功能，達(dá)到改善氧合的目的[13]。HFNC可給予患者流量依賴性的持續(xù)呼氣末正壓，高流量的氣體持續(xù)沖刷氣道的生理死腔，不僅不會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，反而可以促進(jìn)O2與CO2的正常交換[14]。本研究顯示，兩組患者氧療后PaCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明高流量氧療在改善患者氧合的同時(shí)，并不增加CO2潴留的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)HFNC還能縮短氧療時(shí)間及ICU的住院天數(shù)。

HFNC雖然在改善患者氧合方面，較傳統(tǒng)氧療具有一定的優(yōu)勢，但在降低治療失敗事件的發(fā)生率方面，尚未體現(xiàn)明顯的獲益。本研究中，兩組改為無創(chuàng)通氣、氣管插管的治療失敗事件中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李金澤等[15]指出，HFNC能否降低患者二次氣管插管及病死率目前尚不確定，仍有待進(jìn)一步的研究。

總之，HFNC可以有效改善成人肺葉切除術(shù)后低氧血癥的氧合及呼吸狀況，但對于降低治療失敗事件發(fā)生率未能顯示出優(yōu)勢，需要進(jìn)一步的研究。