PLA2R、IgG亞類和THSD7A在原發(fā)性膜性腎病中的臨床應(yīng)用

劉澤兵 朱 平 楊 林

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 腎病內(nèi)科， 湖北 宜昌 443003)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是我國腎病綜合征的常見病因之一，可分為原發(fā)性膜性腎病(primary membranous nephropathy，PMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy，SMN)，原因不明的稱PMN，由乙肝、糖尿病、自身免疫疾病、惡性腫瘤、藥物等因素引起的稱SMN[1]。MN光鏡下可見腎小球基底膜彌漫性增厚，免疫熒光可見沿基底膜的顆粒樣IgG和C3沉積，電鏡可見上皮下電子致密物沉積在基底膜外側(cè)伴足細(xì)胞足突彌漫融合，釘突形成[2]。近年來我國MN發(fā)病比例逐年上升[3]，嚴(yán)重影響人類健康，且臨床上對PMN和SMN的鑒別診斷仍存在一定難度，腎穿刺病理活檢是PMN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但如存在腎活檢絕對禁忌癥或患者拒絕，會給臨床工作帶來較大困難。因此，尋找簡單而有效的鑒別方法對于MN診治和預(yù)后具有重要意義。

隨著研究的不斷進(jìn)展，F(xiàn)arquhar等[4]在大鼠模型(海曼腎炎)實驗中首次闡述MN的發(fā)病機(jī)制，循環(huán)抗體與足細(xì)胞足突上的胞吞受體megalin (gp330)結(jié)合，產(chǎn)生上皮下免疫沉積物，激活補體系統(tǒng)形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，介導(dǎo)足細(xì)胞損傷。受損足細(xì)胞產(chǎn)生大量Ⅳ型膠原和層粘連蛋白使基底膜擴(kuò)張，致尿蛋白形成[4-6]。但人類腎小球不表達(dá)megalin受體，Beck等[7]首次于PMN患者血清檢測出M型PLA2R抗體，在SMN患者和健康者體內(nèi)未檢測出此抗體，提出PLA2R為PMN的自身靶抗原。該研究發(fā)現(xiàn)PLA2R抗體類型為IgG4，并證實PLA2R抗體是PMN發(fā)病的主要原因，且與疾病活動度密切相關(guān)。Tomas等[8]檢測PLA2R抗體陰性的PMN患者血清發(fā)現(xiàn)，15例(9.7%)存在THSD7A特異性抗體，免疫熒光染色顯示THSD7A表達(dá)于腎小球足細(xì)胞；而在PLA2R抗體陽性患者的腎小球和血清未檢測出THSD7A及其抗體，證實THSD7A是PMN的另一靶抗原，血清THSD7A抗體類型也是IgG4。目前研究發(fā)現(xiàn)PLA2R、IgG4和THSD7A與PMN的發(fā)生、診療和預(yù)后密切相關(guān)。本文將針對PLA2R、IgG亞類和THSD7A在PMN中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 PLA2R結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制

磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2)是存在于人類幾乎所有細(xì)胞中的水解酶，主要分為胞漿型PLA2和分泌型PLA2，PLA2R是分泌型PLA2的受體，主要表達(dá)于人體腎小球足細(xì)胞。PLA2R分為N型和M型， Lambeau等[9, 10]相繼于大鼠腦中發(fā)現(xiàn)N型PLA2R，兔骨骼肌中發(fā)現(xiàn)M型PLA2R。人體腎小球足細(xì)胞主要表達(dá)M型PLA2R，分子質(zhì)量約180 kD，是I型跨膜蛋白，屬于甘露糖受體家族成員[11]，由跨膜區(qū)域、胞質(zhì)尾部和細(xì)胞外部分構(gòu)成，細(xì)胞外部分包括N端富含半胱氨酸的結(jié)構(gòu)域(CysR)，纖連蛋白樣II型結(jié)構(gòu)域(FnII)和8個C型凝集素結(jié)構(gòu)域(CTLD)[12]。研究表明，PLA2R表位區(qū)域包含CysR、FnII和CTLD，其蛋白空間構(gòu)象改變使機(jī)體產(chǎn)生PLA2R抗體，在基底膜外側(cè)與抗原結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物, 激活自身補體系統(tǒng)，導(dǎo)致基底膜增厚和足細(xì)胞受損[13]。研究發(fā)現(xiàn)，MN患者血清PLA2R抗體與CysR抗原結(jié)合的病情較輕，預(yù)后良好，PLA2R抗體與CTLD1或CTLD7抗原結(jié)合的患者病情較重，易復(fù)發(fā)且預(yù)后欠佳[14]。

2 PLA2R在PMN中的臨床應(yīng)用

臨床上患者需腎穿刺活檢確診PMN，該方法并發(fā)癥較多且部分患者不能或拒絕行此有創(chuàng)檢查。因此，尋找早期準(zhǔn)確、非侵入性方法對PMN診斷極為重要。隨著對MN的研究進(jìn)展，已發(fā)現(xiàn)通過血清學(xué)檢測的PMN特異性PLA2R抗體，該方法對患者損傷小，適用于存在腎活檢禁忌癥的情況。Hoxha等[15]發(fā)現(xiàn)，PMN患者PLA2R抗體陽性率81%。另一研究[16]發(fā)現(xiàn)PMN患者PLA2R抗體陽性率53%。Qin等[17]對我國60例PMN患者進(jìn)行研究，49例(82%)血清PLA2R抗體陽性。Meta分析結(jié)果顯示，PLA2R抗體診斷PMN的敏感性可達(dá)68%，特異性約97%[18]，同時目前尚未發(fā)現(xiàn)非MN患者血清檢測出PLA2R抗體[19]。雖然PLA2R抗體陽性的敏感性與檢測方法和定義陽性的臨界值相關(guān)[20, 21]，但上述研究仍表明血清PLA2R抗體陽性可能為PMN。一項臨床研究[22]表明，血清PLA2R抗體陽性的MN患者其腎穿刺病理活檢主要診斷為PMN。該研究對PLA2R抗體陽性腎功能代償組[eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)]和失代償組[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示PLA2R抗體陽性、無MN繼發(fā)病因和腎功能代償組，病理診斷均為PMN；PLA2R抗體陽性、無MN繼發(fā)病因和腎功能失代償組，5例(14%)存在其他診斷，分別診斷為FSGS、糖尿病腎病、新月體腎小球腎炎、急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎。故腎功能正常的MN患者PLA2R抗體陽性且無繼發(fā)病因時，可采用血清檢測方法診斷PMN。但需更多前瞻性研究進(jìn)一步驗證此方法。

研究發(fā)現(xiàn)[23, 24]少數(shù)SMN(如乙型病毒性肝炎、惡性腫瘤)患者血清PLA2R抗體陽性，考慮可能是PMN和SMN同時存在，故PLA2R抗體陽性提示PMN，但不能排除合并SMN的可能。因此，若PLA2R抗體陽性、無MN繼發(fā)病因且腎功能正常，可優(yōu)先通過血清檢測診斷PMN；若PLA2R抗體陽性且存在MN繼發(fā)病因或腎功能異常，應(yīng)盡可能行腎穿刺活檢以明確診斷并評估腎臟損傷程度，及時給予有效的治療方案。如存在腎活檢絕對禁忌癥(孤立腎、腎萎縮等)，可根據(jù)臨床指南和經(jīng)驗給予患者合適的治療方案并定期復(fù)查。

PLA2R抗體陰性尚不能排除PMN。既往研究發(fā)現(xiàn)， PMN患者PLA2R抗體陽性率為57%，24%PLA2R抗體陰性的PMN患者行腎活檢PLA2R染色，免疫沉積物中檢測出PLA2R[25]。多項研究[26, 27]提示，血清PLA2R抗體檢測PMN患者的敏感性低于腎小球免疫沉積物PLA2R，抗原特異性約為100%。因此，若PLA2R抗體陰性，應(yīng)行腎活檢PLA2R染色以明確診斷，如PLA2R染色陽性，則強烈提示PMN，如PLA2R染色陰性，則這類患者需進(jìn)一步檢查。此外，研究發(fā)現(xiàn)[28]，少部分患者初期PLA2R抗體陰性，數(shù)月后復(fù)測血清PLA2R抗體陽性，故對初始血清PLA2R抗體陰性且不希望行腎活檢或存在禁忌癥的病情穩(wěn)定患者，可短期內(nèi)定期復(fù)查PLA2R抗體。

PLA2R抗體及滴度檢測與PMN患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。Hofstra等[29]研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗體與臨床狀態(tài)密切相關(guān)，PLA2R抗體陰性PMN患者蛋白尿更易緩解。另有研究[30]對PMN患者進(jìn)行1年隨訪，結(jié)果顯示PLA2R抗體陰性患者完全緩解率高于PLA2R抗體陽性患者(61% vs 36%)。研究表明[31]PLA2R抗體滴度持續(xù)降低的患者臨床緩解率更高，預(yù)后良好。PLA2R抗體滴度逐漸下降提示患者病情得以緩解，而滴度逐漸升高或持續(xù)較高提示疾病嚴(yán)重，預(yù)后欠佳[32]。De等[33]提出可連續(xù)監(jiān)測PLA2R抗體滴度(2次/月)，對行免疫抑制劑治療的PMN患者疾病狀態(tài)進(jìn)行評估，半年內(nèi)若PLA2R抗體滴度下降>90%，應(yīng)考慮停止使用免疫抑制劑；若PLA2R抗體滴度下降50%～90%，應(yīng)繼續(xù)該免疫抑制劑治療；若PLA2R抗體滴度下降<50%，應(yīng)考慮更改免疫抑制治療方案。因此，連續(xù)評估PLA2R抗體及滴度有助于判斷PMN患者治療療效和預(yù)后狀態(tài)。

3 IgG亞類的結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制

免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)是血清中免疫球蛋白主要成分。IgG重鏈恒定區(qū)(heavy chain constant，CH)決定其分類或亞分類。CH區(qū)由14號染色體上C基因編碼[34]。C基因突變使IgG亞類蛋白序列發(fā)生改變[35]。IgG亞類分為IgG1、IgG2、IgG3和IgG4，在血清中都以單體的形式存在，IgG1所占比例最高。IgG亞類具有調(diào)理作用和補體激活功能，IgG1、IgG2和IgG3通過Fab段和Fc段分別與微生物和吞噬細(xì)胞相互作用，介導(dǎo)吞噬細(xì)胞清除微生物[36]。各亞類可結(jié)合C1q激活補體經(jīng)典途徑，其強度略有差別，IgG1和IgG3最高效，IgG2作用較弱，IgG4對Fc受體和C1q結(jié)合能力均較低，很難發(fā)揮調(diào)理和補體激活作用[37]。而且IgG4可發(fā)生Fab臂交換，產(chǎn)生兩種不同抗體，導(dǎo)致IgG4不能結(jié)合抗原形成免疫復(fù)合物[38]。IgG4沉積導(dǎo)致腎臟受損機(jī)制較為復(fù)雜，IgG4可能通過甘露糖-凝集素途徑激活補體級聯(lián)反應(yīng)；另一種論點是IgG4沉積，可能通過經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，損傷基底膜和足細(xì)胞[39]。PMN患者腎小球以IgG4沉積為主，SMN患者可見其他IgG亞類，狼瘡相關(guān)性MN主要是IgG1或IgG3，惡性腫瘤相關(guān)性MN以IgG1或IgG2為主[40]。

4 IgG亞類在PMN中的臨床應(yīng)用

血清IgG在人體免疫反應(yīng)中起著不可或缺的作用。IgG4是血清PLA2R抗體的主要類型，與PLA2R共存于PMN患者腎小球，SMN患者腎小球尚未發(fā)現(xiàn)IgG4沉積[41]。血清IgG4在總IgG含量最少，但其血清中水平的增多或減少均會導(dǎo)致機(jī)體代謝異常。IgG4相關(guān)全身性疾病(IgG4-related systemic disease，IgG4-RSD)是大量IgG4陽性淋巴漿細(xì)胞性浸潤及不同程度的纖維化和血清IgG4水平升高的罕見疾病，PMN疾病可見血清IgG4水平升高和基底膜伴有IgG4沉積。臨床上考慮PMN的患者通常采用血清PLA2R抗體檢測進(jìn)行篩查，若PLA2R抗體陰性，應(yīng)行腎活檢PLA2R染色，若PLA2R染色陰性，在無MN繼發(fā)病因前提下，可進(jìn)行腎組織IgG亞類染色。研究[40, 42]顯示，檢測腎小球沉積物中PLA2R和IgG亞類對鑒別PMN和SMN具有重要價值，特別是聯(lián)合檢測PLA2R和IgG4，對PMN具有很高的特異性，若腎小球以IgG4沉積為主，符合PMN診斷；若PLA2R染色陽性伴IgG4沉積，則高度支持PMN診斷。

血清IgG4滴度與PMN患者預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)。Hofstra等[43]提出在PMN患者中血清IgG4滴度與24 h尿蛋白定量存在顯著正相關(guān)性，血清IgG4水平高，患者預(yù)后欠佳。尿IgG4水平高提示腎臟損傷嚴(yán)重[44]。Branten等[45]研究發(fā)現(xiàn)尿IgG4水平高的PMN患者臨床緩解率低，治療復(fù)發(fā)率高。因此，檢測血清IgG4滴度和尿IgG4水平對PMN患者預(yù)后狀況具有一定指導(dǎo)意義。

5 THSD7A的結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制

THSD7A是腎小球足細(xì)胞足突上的跨膜蛋白，分子質(zhì)量約250 kD，由胞外部分、跨膜部及胞內(nèi)段組成[46]。THSD7A主要存在于PLA2R陰性的PMN患者足細(xì)胞膜上，在內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞少有表達(dá)。研究表明[47]PMN腎小球足細(xì)胞表面THSD7A水平增加是致病原因之一，THSD7A抗體與抗原結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球的濾過屏障，從而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生蛋白尿和相應(yīng)臨床癥狀。

6 THSD7A在PMN中的臨床應(yīng)用

THSD7A是人腎小球足細(xì)胞上的另一靶抗原，對PLA2R或其抗體陰性的PMN具有潛在的診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)[48]，8%～14%的PLA2R抗體陰性PMN患者血清中存在THSD7A抗體。另一研究顯示[49]，PLA2R抗原陰性PMN患者血清THSD7A抗體陽性率為9.1%，腎小球THSD7A陽性率為19.2%。腎小球THSD7A陽性與血清THSD7A抗體陽性存在聯(lián)系。Sharma等[50]發(fā)現(xiàn)，腎小球THSD7A陽性PMN患者，血清檢測THSD7A抗體陽性；腎小球THSD7A陰性PMN患者，血清未發(fā)現(xiàn)THSD7A抗體。該研究還發(fā)現(xiàn)2.4%～9.1% PMN患者腎小球THSD7A陽性，陽性率雖低，但特異性接近100%。目前研究尚未發(fā)現(xiàn)非PMN患者檢測出THSD7A及其抗體[51]。因此， THSD7A腎小球陽性或血清抗體陽性患者符合PMN診斷。李佳寧等[52]在PMN患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，THSD7A抗體陽性患者確診腎病綜合征比例更高、血清白蛋白水平更低、達(dá)到部分緩解時間更長。故THSD7A及抗體在PMN診斷、預(yù)后判斷等方面有重要作用。需要注意，研究證實THSD7A陽性PMN患者發(fā)生惡性腫瘤風(fēng)險高[53]，需接受年齡相適應(yīng)的腫瘤篩查。少數(shù)PMN患者血清學(xué)或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)THSD7A和PLA2R雙陽性[54]，其具體機(jī)制尚不明確，需更加深入研究。

7 總結(jié)與展望

MN是一種常見的腎小球疾病，具有發(fā)病率高、臨床預(yù)后差異較大的特點。盡管目前腎穿刺活檢是PMN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著研究的不斷深入，一系列研究表明，PLA2R、IgG4和THSD7A血清學(xué)和組織學(xué)檢測在PMN和SMN鑒別診斷上具有重要臨床價值，尤其適用于存在腎活檢禁忌癥的患者，可予進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但關(guān)于PLA2R和THSD7A更深層次的臨床價值仍需進(jìn)一步探究，如SMN患者PLA2R抗體陽性原因，PLA2R抗體滴度檢測的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，非PMN患者能否檢測出THSD7A，THSD7A和惡性腫瘤發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)，THSD7A和PLA2R雙陽性患者兩種抗體之間相互關(guān)系，是否存在其它自身靶抗原等均有待進(jìn)一步研究加以闡明。