加味當(dāng)歸建中湯聯(lián)合優(yōu)甲樂對分化型甲狀腺癌的臨床觀察

段姍姍 王永恒 熊武 彭書旺

摘要 目的：觀察加味當(dāng)歸建中湯對分化型甲狀腺癌（DTC）患者甲狀腺切除術(shù)后的臨床療效。方法：選取2017年1月至2019年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)后患者92例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組術(shù)后給予優(yōu)甲樂治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予加味當(dāng)歸建中湯，2組患者均連續(xù)治療3個月;治療后，比較2組患者臨床癥狀積分、卡氏評分、臨床有效率、甲狀腺功能、免疫功能、不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組臨床癥狀積分高于對照組（P<0.05）;觀察組卡氏評分、改善率、甲狀腺評價指標(biāo)均高于對照組（P<0.05）治療后IgG含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為19.57%，低于對照組的6.52%（P<0.05）;患者復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：加味當(dāng)歸建中湯聯(lián)合優(yōu)甲樂可有效改善分化型甲狀腺癌患者甲狀腺切除術(shù)后臨床癥狀，提升臨床有效率，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，安全性較高。

關(guān)鍵詞 加味當(dāng)歸建中湯;優(yōu)甲樂;分化型甲狀腺癌;臨床觀察

Clinical Observation of Jiawei Danggui Jianzhong Decoction Combined with Youjiale on Differentiated Thyroid Carcinoma

DUAN Shanshan，WANG Yongheng，XIONG Wu，PENG Shuwang

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effect of modified Danggui Jianzhong Decoction on patients with differentiated thyroid cancer（DTC）after thyroidectomy.Methods：According to the random number table method，a total of 92 patients with DTC undergoing thyroidectomy were divided into a control group and an observation group，with 46 cases in each group; the control group was treated with Youjiale after the operation，and the observation group was treated with Jiawei Danggui Jianzhong Decoction on the basis of the control group.Both groups were treated continuously for 3 months; after treatment，the 2 groups were compared in terms of clinical symptom score，Karnofsky score，clinical effective rate，thyroid function，immune function，incidence of adverse reactions and recurrence.Results：The clinical symptom score of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）; the Karnofsky score，improvement rate，and thyroid evaluation index of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.There were significant differences in IgG content after treatment（P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the observation group was 19.57%，which was lower than 6.52% in the control group（P<0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate of patients.Conclusion：Modified Danggui Jianzhong Decoction combined with Youjiale can effectively improve the clinical symptoms of patients with DTC after thyroidectomy，improve clinical efficiency，enhance the patient′s immune function，and have high safety.

Keywords Jiawei Danggui Jianzhong Decoction; Youjiale; Differentiated thyroid cancer; Clinical observation

中圖分類號：R273文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.24.020

分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）是甲狀腺癌的組織亞型，是內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高[1]，臨床診斷與治療不及時，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，累及周圍器官[2]。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率增長速度持續(xù)穩(wěn)定，并且在全球多個國家均觀察到了相同的趨勢，年齡為35～64歲女性的發(fā)病率更加明顯，導(dǎo)致以年齡為橫坐標(biāo)的發(fā)病率曲線逐漸向倒U形轉(zhuǎn)化[3]。甲狀腺癌的治療方案受患者發(fā)病年齡的影響，不同年齡段存在各自的疾病特異性，老年人接受手術(shù)治療后生存率較中青年低[4]，這無疑增加了甲狀腺癌的治愈難度，因此持續(xù)探索更適合的治療方案以縮小這種治療差異，減少預(yù)后不良[5]，同時增加甲狀腺癌治愈率是現(xiàn)階段甲狀腺癌治療領(lǐng)域，甚至于其他腫瘤治療中亟待解決的關(guān)鍵問題。

現(xiàn)階段，甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)是DTC的主流治療方式[6]，全甲狀腺切除術(shù)配合中央頸清掃術(shù)可有效降低乳頭狀甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)幾率[7-8]，同時術(shù)后進(jìn)行外放射放療（EBRT）或化療防止病灶轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，以此增加患者的生存期[9-10]，但放療所導(dǎo)致的唾液腺障礙一直是采用放射性碘進(jìn)行甲狀腺癌術(shù)后恢復(fù)的重要限制[11]，131I治療給甲狀腺癌患者造成的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響著患者的術(shù)后恢復(fù)期的生命質(zhì)量[12]，即使如此，131I治療仍是晚期DTC治療方式的首要選擇。本研究通過觀察加味當(dāng)歸建中湯輔助優(yōu)甲樂對DTC患者甲狀腺切除術(shù)后的臨床癥狀改善情況、甲狀腺功能、免疫功能恢復(fù)情況等，評價此方案進(jìn)行甲狀腺癌臨床治療的可行性，并為此治療方案推廣應(yīng)用提供科研基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的DTC進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)后患者92例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男20例，女26例，年齡16～65歲，平均年齡（45±13.33）歲;其中單發(fā)結(jié)節(jié)41例，多發(fā)結(jié)節(jié)5例;濾泡狀甲狀腺癌17例，乳頭狀甲狀腺癌23例，髓樣癌6例。觀察組中男21例，女25例，年齡17～65歲，平均年齡（42±13.39）歲;其中單發(fā)結(jié)節(jié)39例，多發(fā)結(jié)節(jié)7例;濾泡狀甲狀腺癌例18例，乳頭狀甲狀腺癌21例，髓樣癌7例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2019016）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》中DTC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[13]。參照中國標(biāo)準(zhǔn)出版社《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》，結(jié)合DTC患者常見臨床表現(xiàn)，擬定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）主癥：多夢、心悸不安、眼干目眩、心煩少寐、消瘦乏力、聲音嘶啞、納差。2）次癥：脈弦或澀、苔白膩、舌淡紅苔白、脈沉細(xì)弱。具備2項主癥+2項次癥即可確診為DTC[14]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述1.2項下有關(guān)DTC診斷標(biāo)準(zhǔn);2）經(jīng)頸部超聲檢查、CT檢查、甲功8項檢查、術(shù)前針吸活組織檢查及術(shù)后病理檢查確診為DTC;3）近期沒有服用本研究以外的其他藥物進(jìn)行治療;4）患者知曉本研究用藥方案，自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他甲狀腺疾病者;2）并發(fā)其他良惡性腫瘤疾病者;3）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬锞哂羞^敏史者;4）并發(fā)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變者;5）并發(fā)腎、肝、心等臟器功能障礙或嚴(yán)重病變者;6）患有嚴(yán)重精神疾病者;7）患有全身嚴(yán)重性疾病者[15]。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不配合治療;2）機(jī)體耐受性差[16]。

1.6 治療方法 1）對照組治療前不得攝入含碘食物，對腫瘤直徑小于1.0 cm，已分化尚未轉(zhuǎn)移的患者實行單側(cè)甲狀腺全切術(shù);對原發(fā)腫瘤1.0～1.5 cm，沒有轉(zhuǎn)移的患者采用雙側(cè)甲狀腺全切術(shù);對甲狀腺微小癌直徑1.0～2.0 cm，侵及包膜的患者，采用雙側(cè)甲狀腺全切除且中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)后采用優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片，德國默克制藥，批號：H20200825）進(jìn)行治療，早晨空腹口服，1～3片/次，1次/d。根據(jù)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）水平調(diào)整優(yōu)甲樂用量。2）觀察組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，手術(shù)后采用優(yōu)甲樂治療的同時，聯(lián)合加味當(dāng)歸建中湯輔助治療。優(yōu)甲樂用量同對照組;加味當(dāng)歸建中湯組方：當(dāng)歸20 g、肉桂15 g、何首烏5 g、炙甘草10 g、白芍30 g、生姜15 g、蘆薈10 g、人參5 g、白術(shù)10 g、決明子15 g、枳實10 g、大棗2枚;上述藥材均來源本院中藥房。以上藥物加水煎煮，煎至300 mL，每日1劑，分早晚2次，飯后溫服。2組患者均持續(xù)治療1療程，1療程為3個月，對2組患者進(jìn)行定期復(fù)查、隨訪、記錄。

1.7 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀積分評價：包括吞咽困難、咽喉異物感、聲音嘶啞、乏力、咳嗽（咳血）、胸悶氣短、畏寒、食欲下降、情緒低落、失眠等臨床癥狀，每項滿分10分，總分100分;2）卡氏評分評價：依據(jù)世界衛(wèi)生組織Karnof-sky體力狀況記分標(biāo)準(zhǔn)對2組患者治療情況進(jìn)行評價[17]。3）臨床有效率：將2組患者的臨床療效分為顯效、有效及無效，總有效率=顯效率+有效率。4）甲狀腺功能評價：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清三碘甲狀腺原氨酸（Tal Triiodothyronine 3，TT3）、總甲狀腺素（Tal Triiodothyronine 4，TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Free Triiodothyronine 3，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free Triiodothyronine 4，F(xiàn)T4）水平;通過放射免疫法測定促甲狀腺激素（Thyroidstimulating Hormone，TSH）水平;5）免疫功能評價：采用流式細(xì)胞術(shù)測定T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）;采用散射比濁法測定免疫球蛋白水平（IgG、IgM、IgA）。6）不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況評價：療程結(jié)束后對2組患者進(jìn)行不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計評價。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對2組治療效果進(jìn)行評定，將2組患者的臨床療效分為顯效、有效及無效。通過檢測其臨床癥狀變化情況、超聲檢查、活檢及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行療效評定;顯效：治療后，患者吞咽困難、咽喉異物感、聲音嘶啞、乏力、咳嗽（咳血）、胸悶氣短、畏寒、食欲下降、情緒低落、失眠等臨床癥狀完全或基本消失，病灶面積減小50%及以上（包括50%），且隨訪1年后，無新增病灶者;有效：治療后，上述臨床癥狀改善顯著，病灶面積減小30%至50%（包括30%），且隨訪1年后，無新增病灶;無效：治療后，患者臨床癥狀改善不明顯或無改善，甚至惡化，病灶面積減小低于30%，且1年的隨訪期內(nèi)病灶增大或出現(xiàn)新的病灶[18]。手術(shù)治療后未滿1年隨訪期的患者，記錄至本研究撰寫階段。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料表示方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗進(jìn)行組間比較，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀觀察 2組患者甲狀腺切除術(shù)前后臨床癥狀評分評價比較，對照組治療前后臨床癥狀積分總分值分別為42.06分、39.19分，觀察組治療前后總分值分別為63.33分、75.02分，2組患者治療后評分顯著升高（P<0.05），對照組治療后的分值遠(yuǎn)低于觀察組（P<0.05）。見表1。

2.2 卡氏評分評價 2組患者甲狀腺切除術(shù)后臨床卡氏評分比較。治療前，對照組和觀察組患者卡氏評分差異無統(tǒng)計意義;治療后，觀察組評分高于對照組15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 臨床療效評價 2組患者的臨床療效分為顯效、有效及無效，總有效率=顯效率+有效率。見表3。

2.4 甲狀腺指標(biāo)評價 治療前2組患者血清中TT3、TT4、TSH水平均處于不正常范圍，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組患者以上指標(biāo)均低于治療前的各指標(biāo)水平，同時觀察組患者的此5項指標(biāo)降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 免疫指標(biāo)評價 治療前，2組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，及IgA、IgG、IgM水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組患者的T淋巴細(xì)胞亞群較治療前CD3+、CD4+值均升高，CD8+均降低，CD4+/CD8+的比值升高，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;不同的治療方案對2組DTC患者免疫球蛋白水平存在影響，治療后本研究測定的3種免疫球蛋白，IgA與IgM稍降，2組治療后數(shù)據(jù)所處水平及降低幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），IgG降低幅度觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 治療過程甲狀腺指標(biāo)動態(tài)跟蹤記錄 對2組DTC患者甲狀腺切除術(shù)后甲功3項（FT3、FT4、TSH）數(shù)據(jù)動態(tài)變化進(jìn)行記錄。見圖1。

2.7 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 比較2組DTC患者甲狀腺切除術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（1個療程時），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。對照組中在術(shù)后3個月后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，再次進(jìn)行手術(shù)治療;觀察組中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生的患者。本研究隨訪時間最長為2年，最短為5個月，雖然2組復(fù)發(fā)病例不同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

甲狀腺癌從中醫(yī)辨證論治的角度分析，甲狀腺癌多因情志不疏，肝郁氣滯，痰濕凝聚引起，屬于情志病，《諸病源候論》說：“癭者由憂急氣結(jié)所生”。中醫(yī)稱甲狀腺癌為“石癭”，《濟(jì)生方》提到“夫癭病者，多由喜怒不常，憂思過度而成斯疾焉”，“癭”是機(jī)體瘀、毒、虛的病理反應(yīng)，術(shù)后以肝脾虛、肺腎損、氣血陰陽失調(diào)[19]。中醫(yī)辨證分型為肝郁痰濕型（多見于初期）、陰虛肝旺型（多見于癌腫累及喉返神經(jīng)，或放療、手術(shù)后）、氣血雙虧型（多見于后期，或放療后復(fù)發(fā)者），治宜化瘀解毒、理氣化痰、養(yǎng)陰平肝、益氣養(yǎng)血;發(fā)病者多胸悶、抑郁;病程日久耗陰傷血，氣血雙虧，全身乏力，形體消瘦，精神不振，口干，納差等[20]。中醫(yī)證候確定為痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、瘀熱傷陰證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證。痰瘀互結(jié)證術(shù)前為多，氣陰兩虛證術(shù)后多見[21]。甲狀腺癌的治療應(yīng)從化痰開郁人手，辨證論治，當(dāng)健脾補(bǔ)氣、溫腎助陽，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善肝脾腎虧虛，實現(xiàn)扶正祛邪培本，預(yù)防癌腫的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

患者通過甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)治療后，由于甲狀腺功能減退，主要通過補(bǔ)充甲狀腺素來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險以及保持身體免疫代謝功能的正常進(jìn)行[22]，但是身體素質(zhì)較差的患者仍處于生命質(zhì)量較低的狀態(tài)，切實提高甲狀腺癌患者術(shù)后恢復(fù)速率及生命質(zhì)量是甲狀腺癌治療領(lǐng)域中值得研究的方向，有學(xué)者通過中醫(yī)康復(fù)治療的手段對行甲狀腺切除術(shù)患者進(jìn)行提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究，發(fā)現(xiàn)穴位刺激能降低甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)前焦慮，減少術(shù)中麻醉藥用量，減輕術(shù)后疼痛，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，加速其康復(fù)進(jìn)程[23];中藥湯劑也被證實對甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀腺功能、免疫功能恢復(fù)，以及臨床癥狀的改善發(fā)揮積極治療作用[24]，加味當(dāng)歸建中湯是在當(dāng)歸建中湯的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床經(jīng)驗進(jìn)行組方調(diào)整，并對其適應(yīng)證進(jìn)行辨證研究。組方由當(dāng)歸、肉桂、何首烏、炙甘草、白芍、生姜、蘆薈、人參、白術(shù)、決明子、枳實、大棗此12味組成，方中當(dāng)歸、肉桂補(bǔ)血活血、養(yǎng)血補(bǔ)氣、補(bǔ)火歸元、溫腎助陽，為君藥;何首烏、炙甘草、人參、白術(shù)消癰、補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈、健脾益肺，為臣藥;白芍、生姜、蘆薈、決明子溫中止嘔，瀉下清熱、保肝明目、潤腸通便，為佐藥;枳實破氣消積，化痰散痞，大棗補(bǔ)中益氣，共為使藥。以上藥材組方協(xié)同合作，共同發(fā)揮扶正祛邪、消癭解郁的臨床療效，達(dá)到對DTC患者術(shù)后恢復(fù)的治療目的。

綜上所述，通過觀察加味當(dāng)歸建中湯輔助優(yōu)甲樂對DTC患者甲狀腺切除術(shù)后的臨床癥狀改善情況、甲狀腺功能、免疫功能恢復(fù)情況等，觀察組臨床癥狀積分、卡氏評分、改善率、甲狀腺功能、免疫功能、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等方面差異均能證實加味當(dāng)歸建中湯可有效改善DTC患者術(shù)后恢復(fù)速度與患者生命質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)幾率，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，采用加味當(dāng)歸建中湯輔助優(yōu)甲樂進(jìn)行DTC患者術(shù)后臨床恢復(fù)的方案可行性良好，可推廣應(yīng)用。

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（2020-06-05收稿 責(zé)任編輯：王明）

基金項目：湖南省衛(wèi)生計生委科研計劃課題項目（B20180739）作者簡介：段姍姍（1990.06—），女，碩士，醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究，E-mail：duans9n@163.com通信作者：彭書旺（1987.10—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究，E-mail：pengshuwang@126.com