單分支型主動脈覆膜支架治療Stanford B 型主動脈夾層的臨床價值

陳錦州，趙 衛(wèi)，朱培欣，牛國浩，李 曉

主動脈夾層病情急、 進(jìn)展快，病死率高。Stanford B 型主動脈夾層治療首選覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)［1-2］。單純腔內(nèi)治療對夾層破口近端血管的解剖有嚴(yán)格要求，即近端破口與左鎖骨下動脈開口間正常血管長度需＞15 mm［3］，如果近端正常血管不足，封閉左鎖骨下動脈可增加安全錨定區(qū)［4］，避免內(nèi)漏發(fā)生，保證假腔隔絕效果，但術(shù)后并發(fā)左上肢缺血、鎖骨下動脈竊血綜合征、椎動脈型腦缺血，甚至截癱的風(fēng)險大大增高［5］。為此，單分支型主動脈支架是一種既能拓展安全錨定區(qū)，又能保留左鎖骨下動脈的治療方法。 本研究回顧性分析本中心2017年7月至2018年10月采用國產(chǎn)CastorTM單分支型覆膜支架對19 例Stanford B 型主動脈夾層患者行單純腔內(nèi)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

19 例 Stanford B 型主動脈夾層患者中男15 例，女 4 例；年齡 36～67 歲，平均（52.6±11.7）歲；均為急性主動脈夾層，臨床癥狀多為胸背部劇烈疼痛，均無結(jié)締組織疾病證據(jù)；伴發(fā)高血壓11 例（57.9%），冠心病 6 例（31.6%），糖尿病 3 例（15.8%）。

術(shù)前對所有患者均行256 排CT 主動脈全程造影（CTA），其中 13 例（68.4%）夾層近端破口距離左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端≤15 mm，6 例（31.6%）夾層近端破口距離左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端＞15 mm，但夾層逆撕至左鎖骨下動脈根部；CTA 數(shù)據(jù)重建和測量選用專用軟件，測量數(shù)據(jù)包括破口至左鎖骨下動脈距離、破口近端正常主動脈直徑、左鎖骨下動脈直徑、左鎖骨下動脈開口近端至左頸總動脈開口遠(yuǎn)端距離、左鎖骨下動脈根部最佳顯示角度、入路動脈情況。 藥物控制患者血壓和心率，16 例（84.2%）待病情穩(wěn)定2 周后行腔內(nèi)治療［6］，3 例（15.8%）有難以控制的高血壓、疼痛持續(xù)，情緒不穩(wěn)定，于發(fā)病72 h 內(nèi)腔內(nèi)治療［7-8］。

19 例患者均選用CastorTM支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械公司），以支架主體近端直徑、遠(yuǎn)端直徑、主體長度、分支支架遠(yuǎn)端直徑、長度和分支后移長度等6種參數(shù)以及術(shù)前CTA 測量數(shù)據(jù)作參考。單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，獲準(zhǔn)應(yīng)用。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，靜脈應(yīng)用肝素（0.50 mg/kg），左肱動脈穿刺置鞘，經(jīng)鞘送入5 F 豬尾導(dǎo)管至主動脈弓部作造影，明確破口位置、真假腔形態(tài)、腹部臟器供血情況；一側(cè)腹股溝區(qū)切開暴露股總動脈并以止血帶控制，直視下穿刺并置入動脈鞘，超滑導(dǎo)絲配合黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置入主動脈真腔至升主動脈作造影，再次明確破口與左鎖骨下動脈和左頸總動脈開口遠(yuǎn)端緣距離，測量破口近端擬錨定區(qū)域直徑、 左鎖骨下動脈直徑，支架直徑選擇一般大于CTA 測量值5%～15%；交換 Lunderquist 超硬導(dǎo)絲至主動脈根部，經(jīng)左肱動脈動脈鞘送入超滑導(dǎo)絲和椎動脈導(dǎo)管，經(jīng)真腔至股動脈切口并引出導(dǎo)絲至體外，需注意所有導(dǎo)管導(dǎo)絲須在真腔內(nèi)；支架取出后需用肝素0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖洗，排盡外管和內(nèi)管中氣泡，將輸送系統(tǒng)和分支導(dǎo)絲導(dǎo)管沿超硬導(dǎo)絲送至主動脈弓部直段位置；X 線下調(diào)整輸送系統(tǒng)，近端8 字形顯影點(diǎn)位置位于小彎側(cè)，此時分支位于主動脈弓大彎側(cè)，向前推送覆膜支架至預(yù)定釋放位置，推送過程中須確認(rèn)分支導(dǎo)絲無纏繞；將支架從覆膜套管中露出的同時牽拉分支導(dǎo)絲，使分支支架進(jìn)入左鎖骨下動脈，控制患者血壓在約90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），透視下準(zhǔn)確定位后釋放分支支架和主體支架；撤出輸送系統(tǒng)后造影，評價主體覆膜支架隔絕效果，觀察分支支架通暢情況，是否需后續(xù)補(bǔ)充治療（如球囊擴(kuò)張分支支架、主體遠(yuǎn)端加延長型支架、分支內(nèi)加裸支架等）；撤出肱動脈和切開側(cè)股動脈導(dǎo)管鞘，股動脈血管縫線縫合，肱動脈壓迫20 min 后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3 d；口服阿司匹林（100 mg/d）維持 1年；低分子肝素 5 000 U/12 h 皮下注射，持續(xù)3 d。 術(shù)后1 個月門診隨訪，了解患者一般情況；6 個月復(fù)查主動脈CTA，了解主體支架和分支支架通暢情況，有無內(nèi)漏。

腔內(nèi)治療成功標(biāo)準(zhǔn)：支架植入成功并順利展開，形態(tài)良好，位置準(zhǔn)確，近端破口有效封堵，近端假腔內(nèi)血流隔絕，無嚴(yán)重近端內(nèi)漏，無需外科手術(shù)處理的并發(fā)癥，無術(shù)中死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示。 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

19 例患者主動脈夾層病因均為非結(jié)締組織性疾病，術(shù)前CTA 測量顯示夾層破口距離左鎖骨下動脈開口距離為平均（7.8±5.8） mm，左鎖骨下動脈開口近端距離左頸總動脈開口遠(yuǎn)端為平均（12.1±2.7） mm，左鎖骨下動脈直徑（12.5±2.5） mm，破口近端正常主動脈直徑為（30.4±3.6） mm，左鎖骨下動脈根部最佳顯示角度（27.5±3.3）°。

19 例分支型支架植入均成功完成，平均手術(shù)時間（103.3±15.2） min。 主體覆膜支架為錐形設(shè)計，近端直徑32～40 mm，遠(yuǎn)端直徑較近端直徑相應(yīng)小4 mm；左鎖骨下動脈覆膜支架直徑為10～14 mm，長度為30 mm，側(cè)支支架后移長度為8～15 mm。 分支支架及主體支架位置良好，近端破口封閉，無明顯內(nèi)漏發(fā)生，分支支架無明顯狹窄，近端假腔無血流，無術(shù)中死亡病例。 圍手術(shù)期患者無腦梗死、夾層破裂、對比劑腎病和死亡發(fā)生。

19 例患者獲隨訪6～22 個月。術(shù)后1 個月無腦梗死、截癱和死亡，4 例（21.1%）左上肢出現(xiàn)缺血癥狀，其中1 例肱動脈血栓形成，經(jīng)抗凝、改善微循環(huán)治療后癥狀緩解，3 例分支支架根部展開不佳，給予球囊擴(kuò)張后缺血癥狀緩解。 術(shù)后6 個月主動脈全程CTA 顯示支架在位，主動脈和左鎖骨下動脈支架通暢，通暢率100%；近端破口完全封堵，無嚴(yán)重內(nèi)漏，無逆行性A 型夾層發(fā)生；夾層假腔內(nèi)均出現(xiàn)血栓化，肺動脈分叉水平假腔血栓化19 例（100%），橫膈平面血栓化9 例（47.4%），腹腔干平面血栓化3 例（15.8%），假腔直徑平均縮?。?0.3±1.2） mm（肺動脈分叉平面）。 典型病例手術(shù)前后影像見圖1。

圖1 國產(chǎn)CastorTM 單分支型主動脈覆膜支架治療Stanford B 型主動脈夾層影像

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

血管腔內(nèi)治療已普遍應(yīng)用于治療Stanford B 型夾層［9］。 腔內(nèi)治療對夾層病變近端有嚴(yán)格的解剖形態(tài)要求，即安全錨定區(qū)＞15 mm 才能滿足治療要求。 部分患者缺乏足夠安全的近端錨定區(qū)，提高近端錨定區(qū)長度是擴(kuò)展胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）適應(yīng)證和提高術(shù)后治療效果的關(guān)鍵［10］。 如果患者右椎動脈為優(yōu)勢動脈且顱內(nèi)Willis 環(huán)完整，可通過封閉左鎖骨下動脈增加錨定區(qū)，但覆蓋左鎖骨下動脈導(dǎo)致左側(cè)上肢缺血、脊髓缺血、后循環(huán)和前循環(huán)腦梗死比率分別為6%、4%、2%、2%，患者致死率達(dá)6%［11］。 因此，對以下情況必須重建左鎖骨下動脈［12］：①左椎動脈為優(yōu)勢動脈；②Willis 環(huán)不完整；③冠狀動脈旁路移植術(shù)后依靠左乳內(nèi)動脈供血；④存在同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，依靠后循環(huán)代償。 當(dāng)前左鎖骨下動脈重建方式有：①左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路移植術(shù)，近端左鎖骨下動脈結(jié)扎術(shù)；②開窗技術(shù)，包括體外開窗和體內(nèi)原位開窗；③煙囪技術(shù)；④分支型主動脈覆膜支架。 就主動脈弓解剖學(xué)特點(diǎn)而言，分支支架更符合血管解剖學(xué)要求，符合主動脈弓部血流動力學(xué)特點(diǎn)［13］。 單分支型覆膜支架應(yīng)用，減低了手術(shù)難度，擴(kuò)展了單純腔內(nèi)治療適應(yīng)證——對幾乎所有破口位于3 區(qū)且近端錨定區(qū)＜15 mm 或逆撕至左鎖骨下動脈根部的Stanford B 型主動脈夾層均可應(yīng)用，操作簡單，無需復(fù)合手術(shù)或開窗手術(shù)等復(fù)雜操作，利于該技術(shù)普及應(yīng)用。

3.2 操作體會

單分支主動脈覆膜支架只需一次導(dǎo)入、 釋放，操作相對簡單，無須復(fù)合手術(shù)、無需開窗或煙囪手術(shù)等復(fù)雜操作，對部分夾層有進(jìn)展風(fēng)險患者，可在發(fā)病72 h 內(nèi)行急診腔內(nèi)治療，避免夾層進(jìn)展為Standford A 型［14］，有利于及時有效治療，避免患者轉(zhuǎn)院過程中的風(fēng)險及治療延誤。 單分支支架對釋放的精度要求更高，特別是支架位置［15］，術(shù)中應(yīng)充分顯露左鎖骨下動脈，尤其是根部，Lunderquist 超硬導(dǎo)絲送入足夠且固定好，支撐主體支架緊貼主動脈弓大彎側(cè)，確保分支支架根部與左鎖骨下動脈根部充分對合，避免分支支架根部進(jìn)入主動脈腔內(nèi)，導(dǎo)致釋放后分支支架根部釋放不充分，繼發(fā)狹窄。 分支導(dǎo)絲進(jìn)入左鎖骨下動脈時與主體可能存在纏繞，尤其是血管迂曲患者，主體送入過程存在沿輸送系統(tǒng)長軸旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，術(shù)中需耐心解除纏繞。

部分患者主動脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，與支架位置、原左鎖骨下動脈狹窄所致分支支架根部展開不充分或術(shù)后未規(guī)范抗凝、肱動脈穿刺壓迫過重有關(guān)。 對術(shù)中分支支架根部展開不佳者，應(yīng)行球囊后擴(kuò)張或再植入球擴(kuò)式支架，以保證左鎖骨下動脈血流通暢。 此外術(shù)后需規(guī)范抗凝治療，避免肱動脈穿刺點(diǎn)壓迫過重，以避免支架內(nèi)或肱動脈血栓形成。

腔內(nèi)治療后夾層假腔血栓化在近端明顯，遠(yuǎn)端較差，考慮與遠(yuǎn)端破口曠置，仍有持續(xù)血流沖擊有關(guān)，亦有可能與隨訪時間短有關(guān)，這與既往文獻(xiàn)報道一致［16］。 對遠(yuǎn)端破口的處理需謹(jǐn)慎，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，若隨訪復(fù)查遠(yuǎn)端破口和遠(yuǎn)端未血栓化假腔無明顯變化，可密切隨訪觀察，若遠(yuǎn)端破口和遠(yuǎn)端未血栓化假腔有進(jìn)展，應(yīng)考慮予以處理。

總之，支架輸送系統(tǒng)可以做得更細(xì)，這樣股動脈和肱動脈無需切開，局部并發(fā)癥（血腫、假性動脈瘤）發(fā)生率更低。 支架錐形頭是否可設(shè)計成鈍形，減少纏繞現(xiàn)象產(chǎn)生，將更利于該技術(shù)普及應(yīng)用。

綜上，采用一體化單分支型主動脈覆膜支架單純腔內(nèi)治療近端破口距左鎖骨下動脈開口＜15 mm或逆撕至左鎖骨下動脈根部的Stanford B 型主動脈夾層，在技術(shù)上可行，其隔絕效果好、錨定牢固、安全性高，同時保留了左鎖骨下動脈，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥仍需觀察。