重癥監(jiān)護(hù)室中毒患兒147例回顧分析

項(xiàng)丹 張晨美

急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后,機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患兒生命[1]。兒童作為一個(gè)特殊群體，由于缺乏自我保護(hù)及安全防范意識(shí)，成為意外傷害發(fā)生的高危人群。兒童中毒是意外傷害的常見類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童中毒占每天門急診患兒的0.2%～1%[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)4.6%的門診中毒患兒需住院監(jiān)護(hù)治療[4]。本研究對本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的147例中毒患兒進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征，為中毒的有效預(yù)防與治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2013年1月至2018年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的年齡≤14歲的中毒患兒147例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患兒家屬均知情同意。

1.2 方法 收集147例中毒患兒的臨床資料，包括患兒性別、年齡、中毒類型、中毒方式、中毒季節(jié)、預(yù)后情況、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 性別、年齡 147例患兒中，男91例（61.9%），女56例（38.1%）；＜1歲2例（1.4%），1～3歲89例（60.5%），4～7歲31例（21.1%），8～14歲 25例（17.0%），見表1。

2.1.2 患兒中毒類型 147例患兒中，農(nóng)藥、殺蟲劑中毒（以百草枯中毒為主，其他包括有機(jī)磷農(nóng)藥、乙草胺、敵敵畏、施草樸等中毒）93例（63.3%）；藥物中毒28例（19.0%）；食物中毒11例（7.5%），包括亞硝酸鹽中毒3例，毒蘑菇中毒6例，白果1例，曼陀羅種子中毒1例；化學(xué)品中毒12例（8.2%），包括蚊香液2例，機(jī)油2例，工業(yè)酒精2例，氰化物1例，松香水1例，白電油1例，防腐劑1例，腐蝕性液體1例，病因不明中毒1例；一氧化碳中毒3例（2.0%）。

2.1.3 中毒方式 147例患兒中毒方式包括誤服128例（87.1%），自殺5例（3.4%），誤吸3例（2.0%），意外接觸8例（5.4%），中毒原因不詳3例（2.0%），見表1。

2.1.4 中毒季節(jié) 春季60例（40.8%），夏季46例（31.3%），秋季23例（15.6%），冬季 18例（12.2%），見表1。

2.1.5 預(yù)后情況 經(jīng)積極治療后，122例（83.0%）患兒治愈出院；3例（2.0%）患兒好轉(zhuǎn)遺留后遺癥，需繼續(xù)行康復(fù)治療；18例（12.2%）患兒自動(dòng)出院；2例（1.4%）患兒死亡，其中1例一氧化碳中毒，1例誤服腐蝕性液體（潔廁靈）；2例（1.4%）轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

2.1.6 住院時(shí)間和住院費(fèi)用 中毒患兒住院時(shí)間1～23d，中位數(shù) 5d；住院費(fèi)用 385.23～64 231.29元，中位數(shù)7350.34元，見表1。

2.2 中毒類型與臨床特征的關(guān)系 不同中毒類型患兒性別、年齡、住院費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；不同中毒類型患兒中毒方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中誤服為主要的中毒方式（χ2=406，P＜0.01）；不同中毒類型患兒中毒季節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中春季發(fā)生率明顯高于其他季節(jié)，冬季發(fā)生率明顯低于其他季節(jié)（χ2趨勢=30.00，P＜0.01）；不同中毒類型患兒預(yù)后情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（P＜0.01）；不同中毒類型患兒住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），一氧化碳中毒患兒住院時(shí)間最短，中位住院時(shí)間為1d，見表1。

3 討論

本研究顯示男孩中毒發(fā)生率高于女孩，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Azab等[5-6]研究結(jié)果有誤差，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。另外，本研究顯示60.5%的中毒患兒年齡為1～3歲，與Even等[7]中毒好發(fā)于3歲以下兒童的研究結(jié)果一致?？赡芘c該階段幼兒剛學(xué)會(huì)走路，對事物具有強(qiáng)烈的好奇心，喜歡以口嘗物品，善于模仿成人行為，但判斷能力弱，一旦監(jiān)護(hù)人看管不力，就可能發(fā)生誤服和接觸毒（藥）物有關(guān)。隨著年齡增長，發(fā)生率逐漸下降，可能與家長及兒童自我保護(hù)能力及防范意識(shí)逐漸提高有關(guān)。青春期兒童自殺性服毒發(fā)生率顯著增高，可能與該時(shí)期兒童心理狀態(tài)易受外界影響有關(guān)。本研究有5例患兒出現(xiàn)自殺性服毒，年齡均在10歲以上，且男孩多于女孩，與其他研究中自殺的性別差異不同[5，8]。

表1 中毒類型與臨床特征的關(guān)系

全球不同國家、不同地區(qū)急診接診的中毒患兒中毒類型各不相同[8]，比如歐洲以家用產(chǎn)品中毒為主，南美洲及地中海東部以農(nóng)藥中毒為主。非洲地區(qū)如埃及，2009—2013年兒童中毒種類前3位分別為腐蝕劑、細(xì)菌性食物中毒和農(nóng)藥中毒。藥物中毒以非阿片類鎮(zhèn)痛藥、退熱藥和非甾體類抗炎藥最為常見，農(nóng)藥中毒以有機(jī)磷酸酯和氨基甲酸酯殺蟲劑為主[5]。浙江省2006—2015年兒童農(nóng)藥中毒以有機(jī)磷酸酯和氨基甲酸酯殺蟲劑最為常見[9]。目前尚無安全可行的急性中毒患兒重癥監(jiān)護(hù)室收住標(biāo)準(zhǔn)，重癥監(jiān)護(hù)室收住與否主要取決于中毒類型、中毒劑量、毒理學(xué)建議和普通病房治療能力等。研究表明急性中毒患兒占重癥監(jiān)護(hù)室患兒的3%～8%[9-10]。重癥監(jiān)護(hù)室患兒中毒類型亦存在差異，本研究以農(nóng)藥中毒為主，農(nóng)藥中毒以百草枯中毒為主，因百草枯高致死率、普通病房治療能力有限等原因，常需收住重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)誤服是兒童中毒的主要方式，占87.1%。主要有誤食農(nóng)藥（如百草枯）污染的谷果蔬菜；誤食農(nóng)藥及藥物；誤食毒物；誤食毒蘑菇、腌制不衛(wèi)生食品等。意外接觸占5.4%，常因毒物貯存不當(dāng)；自殺性服毒占3.4%。本研究結(jié)果與發(fā)達(dá)國家存在差異，在英國，意外中毒及非意外中毒患兒比例基本相同[7，10]，自殺及自殘性中毒比例明顯高于本研究。本研究5例非意外中毒患兒，誘因主要為社會(huì)因素，如人際關(guān)系沖突、家庭環(huán)境如親子不良溝通模式、心理壓力、精神狀態(tài)等。其中2例誘因?yàn)榕c父母爭吵，1例為與同學(xué)爭吵，1例為感情受挫，1例患有抑郁癥。提示家長、老師及社會(huì)應(yīng)關(guān)注青少年身心健康。

兒童中毒具有一定的季節(jié)性。本研究兒童中毒好發(fā)于春夏季，與其他研究一致[6]?？赡芘c我國為農(nóng)業(yè)大國，春夏季頻繁使用農(nóng)藥有關(guān)。秋冬季節(jié)液化氣使用頻率增高及家長安全意識(shí)薄弱是發(fā)生一氧化碳中毒的主要原因。

兒童中毒絕大多數(shù)預(yù)后良好，各研究死亡比例各有不同[11-12]，但也給患兒家庭及社會(huì)帶來重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。每年英國國家衛(wèi)生服務(wù)局用于15歲以下中毒兒童的費(fèi)用就高達(dá)200萬英鎊。據(jù)估算，2010年美國因意外中毒急診就診的0～4歲患兒總治療費(fèi)用高達(dá)6 600萬美元。我國用于中毒患兒治療的費(fèi)用沒有明確數(shù)字。本研究發(fā)現(xiàn)各中毒類型患兒住院天數(shù)存在差異，一氧化碳中毒中位住院時(shí)間最短。我國2012年一氧化碳中毒指南推薦：對所有一氧化碳急性中毒患兒在有條件時(shí)盡早給予高壓氧治療，以降低遲發(fā)腦病發(fā)生率[13]。故本院對于收住的一氧化碳中毒，經(jīng)排除禁忌后均轉(zhuǎn)至外院行高壓氧治療。但相比于其他國家的中毒患兒住院時(shí)間[4，8，11]，本研究中患兒重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間較長。Patel等[4，14]研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)入住重癥監(jiān)護(hù)室的中毒患兒不需要特殊干預(yù)措施，同時(shí)探索出年齡劃分多變量模型ReCAP2評分可以減少不必要的重癥監(jiān)護(hù)室住院。

預(yù)防兒童中毒的方式包括加強(qiáng)對農(nóng)藥、藥物、食品市場的監(jiān)管。政府機(jī)關(guān)應(yīng)嚴(yán)格查處國家明令禁止生產(chǎn)、銷售和使用的有毒藥物；規(guī)范管理處方藥及非處方藥；加強(qiáng)對公共食品衛(wèi)生的監(jiān)管。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)防兒童中毒的健康宣傳和教育。兒科醫(yī)生應(yīng)掌握對各種中毒的處理，及早處理，改善預(yù)后。兒童中毒是重癥監(jiān)護(hù)室的常見疾病，男孩多于女孩，幼兒期好發(fā)。誤服仍是兒童中毒的主要方式，自殺服毒主要發(fā)生于青春期兒童。農(nóng)藥、殺蟲劑中毒是兒童中毒主要類型，其次為藥物中毒。中毒好發(fā)于春季，中毒后絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好。預(yù)防是降低兒童中毒的主要方式。