中樞神經(jīng)特異蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平對急診高血壓腦出血患者預(yù)后預(yù)測的價值#

黃可 車鵬 湯道雄Δ 趙磊 晏先樊 黃昶荃

（1.綿陽市第三人民醫(yī)院急診科·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院老年科·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000）

高血壓性腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是當(dāng)前威脅人類生命的主要疾病之一，近年來受到廣泛關(guān)注[1,2]。高血壓性腦出血起病急，具有高病死率和高致殘率等特點(diǎn)[3]。因此，早期預(yù)測患者預(yù)后對制定個體化治療方案和做好醫(yī)患溝通有很大幫助。

臨床上常用的預(yù)測患者預(yù)后的評分量表有改良早期預(yù)警評分（Modified early warning score，MEWS）、英國國家早期預(yù)警評分（National Early Warning Score，NEWS）、簡單臨床評分（Simple clinical score，SCS）、改良的腦出血評分量表（Modified intracerebral hemorrhage，MICH）等，且在臨床已被證實(shí)可以預(yù)測患者的預(yù)后[4,5]。腦卒中后評估腦功能損傷的生化指標(biāo)有NSE、S100β、UCH-L1、PENK-A、GFAP等[6,7]。腦出血后患者血清NSE、S100β升高，而急診早期使用NSE、S100β預(yù)測患者預(yù)后尚無報道[8,9]。本研究主要探討S100β和NSE單獨(dú)預(yù)測，以及兩個指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測急診高血壓腦出血患者預(yù)后價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年04月至2019年07月在急診科就診的高血壓性腦出血患者190例，其中男性106例，女性84例，最小年齡23歲，最大年齡89歲，平均年齡64.94±11.76歲。收縮壓173.92±32.83 mmHg，舒張壓96.28±15.97 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②急診通過頭顱CT證實(shí)為腦出血；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲；（2）有明確的顱腦外傷及其他系統(tǒng)的合并傷、復(fù)合傷；（3）存在心、肺、肝、腎、脾等重要臟器病變；（4）存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫性及其它神經(jīng)系統(tǒng)性疾??；（5）既往有服用抗凝藥物史；（6）患方拒絕或放棄此項檢測。該實(shí)驗遵從赫爾辛基宣言相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。告知相關(guān)事項及風(fēng)險，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NSE檢測

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在急診科時行靜脈采血留取標(biāo)本。自患者入院后開始計算，第30天時通過隨訪病歷資料或電話隨訪患者的生存狀況。根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分組：隨訪時存活者入存活組，隨訪時死亡者入死亡組。

1.2.2 S100β蛋白檢測

S100β蛋白值的測定采用武漢明德生物科技股份有限公司的免疫定量分析儀（型號：QMT8000），應(yīng)用固相免疫層析技術(shù)檢測血清S100β蛋白濃度。

采集時避免溶血，S100β蛋白試劑盒參考范圍：0.05-0.18 ng?ml-1，具體操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。NSE的測定采用羅氏cobas?E411電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀以電化學(xué)發(fā)光原理進(jìn)行檢測，NSE參考范圍0-15 ng?ml-1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗；數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。通過受試者工作曲線分析不良預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、收縮壓、舒張壓的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 隨訪結(jié)果分析

共納入患者190例，以每位患者入院時開始計算，在第30天隨訪（病歷資料及電話隨訪）。隨訪后存活141例，死亡49例。比較兩組患者入院時在急診科的血液樣本的血清S100β蛋白和NSE水平，結(jié)果顯示：死亡組患者S100β蛋白和NSE含量明顯高于存活組（P<0.05），死亡組患者NSE蛋白和NSE含量明顯高于存活組（P<0.05），見表2。

2.3 血清S100β蛋白與NSE相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者血清S100β蛋白與NSE含量呈正相關(guān)性（r=0.16，P<0.05），見 圖1。

表1 兩組患者年齡、收縮壓、舒張壓指標(biāo)水平對比（±SD）

表1 兩組患者年齡、收縮壓、舒張壓指標(biāo)水平對比（±SD）

注：與存活組比較，*P>0.05。

組別 例數(shù) 年齡（歲） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）存活組 141 62.96±11.27 166.72±28.20 94.77±14.86死亡組 49 70.65±11.38* 194.65±36.50* 100.65±18.28*

表2 兩組患者S100β和NSE指標(biāo)水平對比（±SD）

表2 兩組患者S100β和NSE指標(biāo)水平對比（±SD）

注：與存活組相比，*P<0.05。

組別 例數(shù) S100β蛋白 NSE存活組 141 0.19±0.16 17.69±5.90死亡組 49 0.21±0.10* 25.97±34.57*

圖1 S100β蛋白與NSE的相關(guān)性

2.4 S100β和NSE對患者預(yù)后的ROC曲線分析及特異度、靈敏度分析

2.4.1 繪制ROC曲線

聯(lián)合預(yù)測（S100β+NSE）預(yù)測死亡準(zhǔn)確率與NSE指標(biāo)一致，低于S100β蛋白預(yù)測準(zhǔn)確率（圖2）。

2.4.2 特異度、靈敏度分析

S100β預(yù)測腦出血的曲線下面積為0.63，NSE預(yù)測的曲線下面積為0.62，兩者聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積為0.62。

S100β預(yù)測靈敏度74%，特異度53%。NSE預(yù)測的靈敏度72%和特異度49%。聯(lián)合預(yù)測的靈敏度72%和特異度49%，見表3。

表3 S100β和NSE單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)水平對比（±SD）

表3 S100β和NSE單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)水平對比（±SD）

項目 AUC 95%CI 截斷點(diǎn) 靈敏度 特異度S100β 0.63 0.54±0.73 0.269 74% 53%NSE 0.62 0.53±0.71 0.206 72% 49%S100β+NSE 0.62 0.53±0.71 0.206 72% 49%

3 討論

腦出血具有較高的致殘率和病死率，然而臨床治療措施卻十分有限，因此使用相關(guān)生化指標(biāo)評估和預(yù)測結(jié)局對制定個體化治療方案有很大幫助[6,10,11]。依據(jù)評分量表或生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測腦出血患者的嚴(yán)重程度或預(yù)后是臨床研究的熱點(diǎn)之一。早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的腦出血患者，并進(jìn)行早期強(qiáng) 化降壓治療，減少患者顱內(nèi)血腫擴(kuò)大[2,12]。

圖2 S100β和NSE單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測ROC曲線

有研究顯示S100β蛋白和NSE不僅有助于判斷腦出血病情輕重、損傷范圍及神經(jīng)損傷程度，對疾病預(yù)后有一定指導(dǎo)意義[13,14]。NES存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，有高度的可溶性及保護(hù)中樞神經(jīng)的作用，是使神經(jīng)元細(xì)胞維持興奮性不可或缺的成分[15,16]。

當(dāng)腦組織受到損傷時，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性均會受到破壞，NES釋放進(jìn)入腦脊液，再透過腦脊液-血屏障進(jìn)入血液循環(huán)中，腦脊液和血清中的水平就越高，因此NSE可作為評估神經(jīng)元損傷程度指標(biāo)[15]。S100β蛋白分布在雪旺細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及星形細(xì)胞中，主要由自由膠質(zhì)細(xì)胞分泌，可作用于神經(jīng)膠質(zhì)與神經(jīng)元細(xì)胞，有效促進(jìn)神經(jīng)的生長及修復(fù)[16]。S100β蛋白與神經(jīng)損傷密切相關(guān)，高水平的S100β蛋白具有神經(jīng)毒性作用，可導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)與神經(jīng)元細(xì)胞凋亡[13,17]。血液中的S100β水平已被建議作為一種生物標(biāo)志物預(yù)測進(jìn)展或蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后[9]。S100β可以作為區(qū)分腦出血和缺血性腦卒中的生物標(biāo)志物，預(yù)測腦出血后短期療效[18]。

臨床上預(yù)測危重患者使用的生物學(xué)標(biāo)志相對較少，S100β蛋白和NSE目前常用于評估各種原因的腦損傷[17]。但在急診早期使用該指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后尚無研究。本研究結(jié)果顯示：S100β、NSE含量增加與患者預(yù)后呈正相關(guān)，其值越大，死亡率越高；二者均可單獨(dú)預(yù)測患者預(yù)后，準(zhǔn)確性為S100β＞（S100β+NSE）=NSE。

綜上，S100β、NSE作為生物學(xué)指標(biāo)可以預(yù)測患者預(yù)后，其中S100β準(zhǔn)確性更高，然而尚需更多樣本量及多中心研究證實(shí)其效果。