經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在進(jìn)食受限患者中的臨床應(yīng)用

朱亞雯，王俊俊，達(dá) 靜，沈曉鋒，姜樹(shù)中，凌 鑫，許利華*

(江蘇省南通市第六人民醫(yī)院1 消化內(nèi)科，2 腫瘤內(nèi)科，南通 226011；3 江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及口咽、食管腫瘤可導(dǎo)致患者進(jìn)食困難和營(yíng)養(yǎng)不良，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持可能達(dá)不到滿意的效果。且鼻胃管影響美觀，舒適度差，經(jīng)常堵塞、移位，易發(fā)生胃食管反流、吸入性肺炎、咽炎等并發(fā)癥。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)[1]術(shù)后早期即可半流質(zhì)飲食，易護(hù)理，能長(zhǎng)期置管，患者易接受，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。本研究對(duì)南通市第六人民醫(yī)院2014年2月—2018年4月收治進(jìn)食受限的40 例患者行PEG 治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 各種病因致患者進(jìn)食困難需予營(yíng)養(yǎng)支持40 例，均在內(nèi)鏡中心行PEG 治療，其中男21例，女19 例；年齡52～87 歲，平均(59.7±10.6)歲；腦出血10 例，腦梗死9 例，重癥顱腦外傷昏迷5 例，轉(zhuǎn)移性腦瘤2 例，鼻咽癌放療后吞咽障礙2 例，晚期食管癌11 例，頜面部腫瘤1 例。經(jīng)南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，告知患者或家屬手術(shù)處理步驟，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 器材：Wilson-Cook 公司的PEG-24(蘑菇頭式)胃造瘺包，Olympus 公司的GIF-XQ260，290H型電子內(nèi)鏡，重慶金山科技(集團(tuán))的內(nèi)鏡用二氧化碳送氣裝置JSQB-P1(簡(jiǎn)稱(chēng)送氣裝置)?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，評(píng)估心肺功能。手術(shù)禁忌同胃鏡檢查。術(shù)前禁食≥6 h。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)。患者取仰臥位，頭斜向左側(cè)，丙泊酚靜脈麻醉[2]，電子內(nèi)鏡循腔進(jìn)鏡至十二指腸降部后退鏡。排除球降部及幽門(mén)梗阻、穿刺胃壁處破潰、腫瘤、靜脈曲張等，觀察胃體中部前壁，注入二氧化碳?xì)怏w后胃腔充分?jǐn)U張，使胃壁和腹壁緊貼在一起，以免損傷附近器官。在左中上腹透光最明顯處用記號(hào)筆標(biāo)記作為造瘺點(diǎn)，在腹壁上造瘺點(diǎn)手指用力向腹腔連續(xù)按壓，胃鏡直視下在胃腔側(cè)可見(jiàn)手指按壓腹壁后在胃前壁所形成的波動(dòng)壓跡[3]，以此作為正確造瘺點(diǎn)的印證。造瘺點(diǎn)逐層利多卡因麻醉后，作長(zhǎng)約0.5 cm 的橫向皮膚切口，將套管帶針垂直刺入胃腔(避開(kāi)血管)，取出針芯后，把導(dǎo)絲送進(jìn)套管針推入胃內(nèi)5～10 cm，同時(shí)將圈套器經(jīng)胃鏡活檢通道插入胃內(nèi)，將導(dǎo)絲抓住并抓緊，連同內(nèi)鏡一起退出體外，助手同時(shí)從腹壁造瘺點(diǎn)經(jīng)套管向胃腔內(nèi)送導(dǎo)絲，術(shù)者將導(dǎo)絲拉出口腔與造瘺管環(huán)線8 字連接后，助手反向牽拉留在腹壁外段導(dǎo)絲尾端，將腹壁側(cè)導(dǎo)絲及套管針一起自腹壁用力向外牽拉引出，隨后進(jìn)胃鏡觀察。造瘺管“蘑菇頭”經(jīng)口腔、食管送入胃腔，助手用力牽拉直至造瘺管的“蘑菇頭”緊貼胃黏膜。術(shù)者拉住造瘺管感受張力，并輕輕旋轉(zhuǎn)造瘺管，使“蘑菇頭”貼緊胃內(nèi)壁，固定好后用墊盤(pán)鎖紐在腹壁外固定，剪掉部分造瘺管(體外管留置10～20 cm 即可)，再連接套管接頭，敷料覆蓋瘺口，造瘺成功。術(shù)后禁食24 h，術(shù)后3 d 常規(guī)廣譜抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)PEG 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)[4]：總膽固醇(total cholesterol,TCH)、三酰甘油(triglyceride,TG)、血清總蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferring,TF)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(total lymphocyte count,TLC)、血漿血紅蛋白(hemoglobin,Hb)及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)的變化；同時(shí)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、腸穿孔、腹膜炎、胃結(jié)腸瘺、壞死性筋膜炎、反流性食管炎、吸入性肺炎及腹壁內(nèi)外滲漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40 例患者均成功施行PEG 術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～20 min。術(shù)后均未出現(xiàn)造瘺口感染等并發(fā)癥?；颊邘г殳浌軙r(shí)間2～24 個(gè)月，平均9 個(gè)月。患者術(shù)后1 個(gè)月BMI、Hb、ALB、吸入性肺炎、反流性食管炎均較術(shù)前明顯改善(均P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PEG 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)(±s,例次)

表1 PEG 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)(±s,例次)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

3 討 論

經(jīng)口進(jìn)食困難的患者，如無(wú)全面的營(yíng)養(yǎng)支持可能引起并加重患者的并發(fā)癥，影響其預(yù)后。缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅使患者得不到全面的能量支持，而且由于胃腸道缺乏機(jī)械刺激，難以保持黏膜正常屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的有效功能，故保持及恢復(fù)胃腸功能的有效辦法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的途徑[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括：(1)開(kāi)腹行胃造瘺置管，但創(chuàng)傷大，手術(shù)要求高；(2)鼻胃管，創(chuàng)傷小，但不能長(zhǎng)期留置，而且可能導(dǎo)致鼻腔、咽喉、食管黏膜糜爛、出血、疼痛，嚴(yán)重者形成潰瘍[3]。同時(shí)鼻飼只能是較稀薄的流質(zhì)飲食，半流質(zhì)易堵管，不能滿足患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。而通過(guò)PEG可從較粗的造瘺管內(nèi)灌入半流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更多，更符合三餐時(shí)間及生理需求。本研究結(jié)果顯示，40 例患 者PEG 術(shù) 后TCH、TG、TP、ALB、TF、TLC、Hb 及BMI 均較術(shù)前明顯改善(均P＜0.05)。PEG 術(shù)后1 個(gè)月患者吸入性肺炎、反流性食管炎發(fā)生例次較術(shù)前明顯下降，與盧杰夫等[5-6]報(bào)道相似。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，新式的PEG 術(shù)具有手術(shù)要求較低、術(shù)中易操控、鎮(zhèn)靜或麻醉方便、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、患者易耐受的優(yōu)點(diǎn)。由于造瘺管管徑比鼻胃管粗，能注入更稠厚的半流質(zhì)而不易堵管[7]。同時(shí)管飼期間，部分恢復(fù)較快者可訓(xùn)練再次經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。特別是需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持、留置鼻胃管≥30 d、食管反流等并發(fā)癥較重者，PEG 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效且護(hù)理方便[8]。但術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，提示風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)麻醉科、介入科等多科室協(xié)作，特別是對(duì)不能配合的患者，全程心電監(jiān)護(hù)，備好呼吸機(jī)、除顫儀等，做好搶救準(zhǔn)備?；A(chǔ)疾病較重、預(yù)期壽命＜3 個(gè)月者不建議施行PEG 術(shù)。

綜上所述，PEG 可為患者提供更多的營(yíng)養(yǎng)，減少反流性食管炎、吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)便，安全，易耐受，值得臨床推廣。