內(nèi)臟動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療研究進(jìn)展*

葛炳豪 綜述，仲崇俊*，明志兵* 審校

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心血管外科，南通 226001)

腹主動(dòng)脈所屬的內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤為內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(visceral artery aneurysms,VAAs)[1-2]。真正的VAAs 累及三層血管壁的動(dòng)脈擴(kuò)張。真性動(dòng)脈瘤在臨床上較少見(jiàn)。VAAs 中最多見(jiàn)的是脾動(dòng)脈瘤，約占總體60%[3-4]。VAAs 最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。此外，VAAs 還可繼發(fā)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎和川崎病[5]。VAAs 一般在急腹癥患者開(kāi)腹探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，沒(méi)有臨床癥狀的VAAs 也逐漸被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，人們認(rèn)識(shí)到了VAAs 的自然病理發(fā)展過(guò)程及其潛在的高破裂風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)真正的VAAs 破裂時(shí)，可能表現(xiàn)為危及生命的臨床急癥[6]，在臨床上引起了廣泛重視。隨著經(jīng)皮穿刺組織活檢、腫瘤冷熱消融等微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤(visceral artery pseudoaneurysms,VAPAs)發(fā)病率及檢出率也逐年上升。VAPAs 常由胰腺炎[7]或醫(yī)源性創(chuàng)傷[8]引起，通常有癥狀。以往采用手術(shù)切除或結(jié)扎來(lái)治療VAAs，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者的一般狀況要求高、并發(fā)癥多、療效差[9]。開(kāi)放手術(shù)治療非破裂VAAs 的圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率分別為9.4%和1.3%[10]。緊急手術(shù)治療的患者死亡率更高[11]。近年發(fā)展起來(lái)的介入治療技術(shù)已成為VAAs 一種新的治療手段，其成功率高，圍術(shù)期發(fā)病率低，創(chuàng)傷小。因此，通常首選創(chuàng)傷較小的血管腔內(nèi)治療[12]。大多數(shù)VAAs 均接受了彈簧圈栓塞治療[13-14]。但近年來(lái)也大量使用覆膜支架治療VAAs[15-17]。根據(jù)共享指南[18-19]，以下情況進(jìn)行血管內(nèi)治療：直徑＞2 cm 的無(wú)癥狀VAAs、每年增大≥0.5 cm 的VAAs 和任何尺寸的有癥狀的VAAs。具體栓塞技術(shù)取決于位置、受累器官、局部動(dòng)脈解剖和醫(yī)師的技能，腔內(nèi)治療的成功率＞90%。

1 目前常用的血管腔內(nèi)治療方案

1.1 栓塞治療 破裂VAAs 治療的基本概念是通過(guò)血管內(nèi)治療將其從全身循環(huán)中排除[20]。VAAs 腔內(nèi)治療通常經(jīng)股總動(dòng)脈入路，如發(fā)現(xiàn)解剖困難(如髂股動(dòng)脈重度狹窄閉塞)可考慮肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路。通常使用與血管解剖結(jié)構(gòu)相適合導(dǎo)管和微導(dǎo)管相關(guān)的長(zhǎng)導(dǎo)引鞘或?qū)б龑?dǎo)管(三軸導(dǎo)管系統(tǒng))。另外，栓塞劑的選擇基本取決于VAAs 的種類、位置和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。目前常用的材料包括：普通彈簧圈、NESTER 彈簧圈(美國(guó)COOK 公司)[21]和塔型彈簧圈(美國(guó)Boston 公司)、明膠海綿、可脫離球囊、NBCA 膠和Onyx 等，以鋼絲圈較為常用[2]。

1.1.1 載瘤血管閉塞 栓塞動(dòng)脈瘤動(dòng)脈首先栓塞遠(yuǎn)端，然后是近端，即所謂的三明治技術(shù)。該技術(shù)在緊急情況下使用，尤其近端或?qū)掝i梭形動(dòng)脈瘤，將動(dòng)脈瘤的上游和下游閉塞，將其從循環(huán)中排除。動(dòng)脈瘤的成功分離取決于所有動(dòng)脈的成功栓塞。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，其主要缺點(diǎn)是不能保持栓塞動(dòng)脈的通暢，且不能通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行遠(yuǎn)端血運(yùn)重建，這可能會(huì)造成靶器官缺血性梗死等并發(fā)癥。

1.1.2 動(dòng)脈瘤的直接栓塞 (1)通過(guò)血管內(nèi)途徑的動(dòng)脈瘤填塞，動(dòng)脈瘤填塞包括用彈簧圈填塞窄頸的囊狀動(dòng)脈瘤。這個(gè)技術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵步驟在于輸送第一個(gè)和最后一個(gè)彈簧圈，即存在過(guò)度填塞治療的風(fēng)險(xiǎn)。為了預(yù)防并發(fā)癥，可在裸支架或球囊?guī)椭卤Ｗo(hù)彈簧圈輸送，即所謂的用于寬頸的輔助填塞或重塑[22]。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是載瘤動(dòng)脈保持通暢，因VAPAs 沒(méi)有真正的血管壁，彈簧圈填塞后動(dòng)脈瘤囊會(huì)繼續(xù)擴(kuò)張，所以該技術(shù)不可用于VAPAs[23]。陳亮等[24]對(duì)VAAs 患者行血管內(nèi)栓塞治療，術(shù)后未見(jiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或增大,可見(jiàn)血管內(nèi)栓塞是治療VAAs 簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全有效的方法。(2)經(jīng)皮凝血酶注射，凝血酶可直接注入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)形成血栓。該技術(shù)尤其適用于腸系膜VAPAs 中，特別是動(dòng)脈瘤瘤頸狹長(zhǎng)時(shí)，該技術(shù)與凝血酶注射治療動(dòng)脈穿刺后股動(dòng)脈VAPAs 相似?？赏ㄟ^(guò)將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤囊并注射足量凝血酶，直至經(jīng)腹超聲或經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊進(jìn)行血管造影確認(rèn)血流停滯。凝血酶的主要缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)顯影，術(shù)中可能無(wú)法識(shí)別遠(yuǎn)端栓塞情況。

1.2 覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 該技術(shù)使用覆膜支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤段，保持載瘤動(dòng)脈通暢，不能覆蓋重要分支血管，僅適用于一定管徑的動(dòng)脈。因?yàn)槠渲饕秉c(diǎn)是存在支架閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)后使用抗凝劑。該技術(shù)受動(dòng)脈尺寸及其迂曲度的限制，覆膜支架的植入有以下要求：(1)導(dǎo)管具有完美的穩(wěn)定性，可實(shí)現(xiàn)正確的支架輸送并防止移位風(fēng)險(xiǎn)。有必要使用剛性導(dǎo)絲以減少血管迂曲并有利于穩(wěn)定；(2)選擇具有適當(dāng)尺寸和機(jī)械性能的支架用于治療(如自膨式支架)；(3)在預(yù)定位置展開(kāi)支架。使用覆膜支架行VAAs腔內(nèi)修復(fù)，可即時(shí)隔絕血液進(jìn)入瘤腔，短期瘤腔內(nèi)快速形成血栓，長(zhǎng)期隨訪不存在動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、再通風(fēng)險(xiǎn)，近、遠(yuǎn)期臨床效果都非常滿意[25]。脾VAAs 的血管腔內(nèi)治療可行覆膜支架置入，覆膜支架通常允許在保留血管的情況下隔絕動(dòng)脈瘤，最大限度地降低了遠(yuǎn)端缺血的風(fēng)險(xiǎn)[26]。然而，由于內(nèi)臟動(dòng)脈的迂曲，覆膜支架并不總是可行的[27]。M.VENTURINI 等[28]對(duì)1 例體檢發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤的糖尿病患者采用覆膜支架隔絕脾動(dòng)脈瘤，覆膜支架和脾動(dòng)脈通暢，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查CT 證實(shí)了動(dòng)脈瘤隔絕、覆膜支架和脾動(dòng)脈通暢。此外，還使用Viabahn 覆膜支架對(duì)VAAs 和VAPAs 進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，總體的30 d 死亡率為12.5%，3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生覆膜支架血栓形成2 例，覆膜支架的通暢和動(dòng)脈瘤隔絕[29]。使用覆膜支架對(duì)真性VAAs 和VAPAs 進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)可同時(shí)實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤隔絕和血管保留，最大程度地降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Viabahn 覆膜支架柔韌且無(wú)形狀記憶，適用于迂曲內(nèi)臟動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)，是一款理想的覆膜修復(fù)支架，如果選用適應(yīng)證合理，可被認(rèn)為是VAAs 和VAPAs 的首選治療方式。M.CAPPUCCI 等[30]使用覆膜支架對(duì)25 例VAAs 患者進(jìn)行血管內(nèi)治療，其中動(dòng)脈瘤完全閉塞24 例，發(fā)生支架遷移2 例，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成4 例，無(wú)死亡?？傊材ぶЪ苎軆?nèi)治療VAAs 和VAPAs 已被證實(shí)是安全的，在擇期和急診病例中長(zhǎng)期有效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

1.3 多層裸支架修復(fù)術(shù) 任建莊等[31]回顧了使用Wall stent 雙支架重疊技術(shù)治療VAAs 患者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤均較前縮小或消失，僅1 例動(dòng)脈瘤患者術(shù)后CTA 顯示支架內(nèi)輕度狹窄，余患者支架、側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈均通暢，可見(jiàn)Wallstent 雙支架重疊技術(shù)具有較好的技術(shù)成功率和療效。K.KE 等[32]對(duì)多層裸支架治療VAAs 的安全性和有效性進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明使用多層裸支架治療動(dòng)脈瘤是安全的，具有較高的技術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但動(dòng)脈瘤隔絕率較低。

1.4 雜交腔內(nèi)技術(shù) 對(duì)于VAAs，除了單純的介入治療外，還有介入與外科手術(shù)相結(jié)合的方案。在VAAs 介入治療中，如髂股動(dòng)脈重度狹窄閉塞可改用肱動(dòng)脈入路；如肱動(dòng)脈入路也有問(wèn)題，還可改用髂股動(dòng)脈橋接人工血管的雜交腔內(nèi)手術(shù)完成VAAs 的治療。多發(fā)性VAAs 患者采用外科和血管內(nèi)治療相結(jié)合的方法治療，對(duì)近端動(dòng)脈瘤行手術(shù)治療，深部周圍動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞治療，術(shù)后恢復(fù)良好[33]。

2 小 結(jié)

對(duì)于VAAs 的患者，治療上可基于覆膜支架或經(jīng)導(dǎo)管栓塞(transcatheter embolization,TE)，這兩種方案均有較好的療效和預(yù)后。覆膜支架保留了VAAs 的載瘤血管，最大限度地降低了遠(yuǎn)端缺血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Viabahn 覆膜支架更適用于迂曲VAAs的腔內(nèi)修復(fù)?？傊琕AAs 腔內(nèi)治療的安全性及療效是有目共睹的，TE 和覆膜支架代表了VAAs 治療中最常用的兩種血管內(nèi)技術(shù)。對(duì)情況特殊的患者還可采取介入與外科手術(shù)相結(jié)合的治療方案。但目前關(guān)于血管腔內(nèi)治療的臨床對(duì)照研究仍缺乏大數(shù)據(jù)分析，需要進(jìn)一步深入研究。