21世紀全球公共衛(wèi)生安全啟示錄

彭永清

可怕的病毒和人類的抗擊

2019年底至今，新型冠狀病毒肆虐全球，截至2020年5月18日，疫情大流行導致全球470多萬人感染，31萬多人死亡。此次疫情造成的恐慌令世界再次面臨“天災(zāi)”危機，也給人類敲響了警鐘。

此次新冠肺炎疫情大流行令人恐怖，也出現(xiàn)了在SARS、新型流感和埃博拉出血熱等疫情流行時曾經(jīng)有過的消極狀況，比如媒體煽動疫情的恐怖，SNS上的謠言、指責和中傷，囤積居奇、哄抬物價，等等。其實，這些現(xiàn)象并非現(xiàn)代社會才有，距今約400年前也出現(xiàn)過同樣的事例。意大利作家孟佐尼于1827年所著、反映1630年意大利米蘭市出現(xiàn)鼠疫疫情的《婚約者》一書中，就描寫了排斥外國人、藐視權(quán)威、蔑視專家、失控的輿論、掠奪生活必需品，以及猶太人向水井中投毒、異端分子遭鎮(zhèn)壓與迫害等喪失理性的意大利人陷于恐慌之中難以自拔的諸多情景。

對“看不見的敵人”深感恐懼，最終會令人產(chǎn)生敵人要比實際更強大的幻覺。無論在什么時代，陷于不安和恐懼當中的人，往往會看不清周圍狀況，難以對現(xiàn)狀作出正確判斷。

新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎，起初可能并未引起人們甚至專家們的足夠重視，認為它沒有想象中那樣恐怖；而且剛開始流行時，新冠病毒疫情也未表現(xiàn)出其巨大的“威力”。但是隨著疫情迅速擴散至全球，這種新型冠狀病毒開始顯示出其作為“敵人”的戰(zhàn)術(shù)和威力。

不過，據(jù)WHO的報告稱，新冠肺炎感染者八成是輕癥，而伴有呼吸困難、肺功能不全甚至死亡風險非常高癥狀的患者，相當比例是一些年齡在60歲以上、本身就患有糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸器官疾病的人。正是因為多數(shù)感染者為輕癥患者，所以實際感染的人數(shù)，包括已經(jīng)感染但因未出現(xiàn)癥狀或癥狀很輕而不去檢查的人數(shù)，可能比統(tǒng)計出來的要多得多。而且，一旦成為重度感染者，由于沒有特效藥，也只有近半數(shù)的人可以治愈，其救治難度很大。

通常來說，新型傳染病發(fā)生并流行的原因有兩個：一是近年來森林砍伐和土地開發(fā)等使越來越多地區(qū)的自然環(huán)境和生態(tài)環(huán)境遭到破壞。在中非加蓬的熱帶雨林地區(qū)，1990年代流行埃博拉出血熱疫情，由于外資企業(yè)在當?shù)氐拈_發(fā)對自然環(huán)境造成巨大破壞，以及村民進入城市、人口密度增加和航空網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，使得原本只在一個小村子里出現(xiàn)的疫情迅速從森林腹地擴大至城市，進而在世界大流行。再比如，以蚊蟲為媒介的新型傳染病和人畜共患的傳染病有很多。根據(jù)蚊子種類的不同，可引發(fā)諸如登革熱、西尼羅熱、黃熱、寨卡熱、吉古尼亞熱和瘧疾等傳染病。這些傳染病不僅僅發(fā)生在熱帶地區(qū)，還會在亞熱帶或其他地區(qū)傳播并流行。二是近年來出現(xiàn)的抗藥性問題。患者在體內(nèi)病原菌未完全殺死之前中途停藥，醫(yī)生開具比有效藥量更低的處方讓患者服藥，以及患者服用劣質(zhì)藥物等，使得殘留于患者體內(nèi)的病原菌抗藥性增強，繼而令藥物對患者的作用失效。另外，不恰當?shù)挠盟幏椒ê图偎幍姆簽E等，也是抗藥性問題突出的原因?？股夭粌H用于治人，而且廣泛應(yīng)用于畜產(chǎn)、水產(chǎn)和農(nóng)業(yè)等領(lǐng)域，因此抗藥性病毒容易由動物傳染給人類，尤其是在家畜養(yǎng)殖領(lǐng)域，為防止牲畜感染病毒，養(yǎng)殖戶往往會大量使用抗生素并引發(fā)各種抗藥性。據(jù)推測，如果不采取有效對策，到2050年，全世界因感染抗藥性病毒死亡的人數(shù)將超過1000萬人，經(jīng)濟損失將達100萬億美元。

雖然引發(fā)新型傳染病的病原菌幾乎無法滅活或根除，但通過國家自身的努力和國際合作，基本上可以抑制病情蔓延。同時，人類還通過數(shù)據(jù)和相關(guān)證據(jù)的積累，以及推進研究和技術(shù)開發(fā)等方式，來尋找抗擊病毒的方法。例如，對于診斷困難且致死率高的艾滋病毒（HIV），即使偏僻山村的人也能在15分鐘內(nèi)檢測出是否感染HIV病毒，雖然不能完全根除這種病毒，但目前已經(jīng)開發(fā)出30多種針對此類病毒的有效治療藥物，可以大大減少死亡率。此次新冠肺炎也一樣，雖然在世界范圍內(nèi)流行，但如果能避免過度治療并采取有效手段降低和減緩疫情高峰的話，或許可以像應(yīng)對其他疾病一樣取得抗擊新冠肺炎疫情的勝利。

國際組織主導傳染病應(yīng)對與研究

20世紀被稱為“戰(zhàn)爭與革命的世紀”，但也有人認為20世紀是“傳染病的世紀”。比如，新型流感的大流行就出現(xiàn)了三次：第一次是1918年西班牙流感，第二次是1957年暴發(fā)的亞洲流感，第三次是1968年的香港地區(qū)流感。

1970年代開始，艾滋病在全世界流行，非洲則反復遭受埃博拉疫情的威脅。令人遺憾的是，傳染病的反復流行一直延續(xù)到了21世紀。除了唯一被消滅的天花之外，如今還有許多傳染病威脅著人類的健康和生命。像SARS和中東呼吸綜合征（MERS）等之前從未出現(xiàn)過的新型病毒感染癥相繼發(fā)生，而且隨著全球化的不斷推進，新型傳染病的暴發(fā)和擴散風險日益增加，更多的病原體出現(xiàn)，并對世界造成廣泛影響。

對于這種跨越世紀、至今仍折磨著人類的傳染病，國際相關(guān)機構(gòu)和組織制定和逐步完善了一系列制度與對策。2005年，世界衛(wèi)生組織（WHO）修改頒布了新的《國際衛(wèi)生條例》（IHR2005），用于應(yīng)對處理國際性公共衛(wèi)生問題。該條例也成為目前國際性傳染病防治的核心標準，其目的是“從預(yù)防、保護、控制和衛(wèi)生等方面采取應(yīng)對之策，以防止疾病的國際性蔓延”。因此，該條例規(guī)定了WHO的作用和加盟國的義務(wù)、WHO與加盟國之間的合作，以及各種對策的付諸實施等。

21世紀最早出現(xiàn)的甲型H1N1流感起源于墨西哥。2009年3月，墨西哥出現(xiàn)疫情并迅速蔓延，4月27日，鑒于這種新型流感疫情已經(jīng)擴散，WHO首次宣布此次疫情是“令國際擔憂的公共衛(wèi)生緊急事態(tài)”，并在5月、6月相繼提高了大流行警告等級，在抗擊疫情方面發(fā)揮了有效的監(jiān)管作用。

與WH0一樣，聯(lián)合國安理會近年來在傳染病防控和監(jiān)管方面也起到了一定的作用。隨著時代的發(fā)展，全球已經(jīng)認識到傳染病是堪比侵略和戰(zhàn)爭的重大問題，而聯(lián)合國安理會的責任和作用也不斷擴大，并將傳染病問題納入了監(jiān)管范圍。在傳染病日益威脅整個人類的生命和健康之時，包括WHO在內(nèi)的國際組織也會適時通過聯(lián)合國安理會來加以應(yīng)對。

除了WHO和聯(lián)合國安理會，還有許多應(yīng)對全球傳染病的國際組織。2014年埃博拉出血熱流行時，無國境醫(yī)師團和國際紅十字會等非政府組織都活躍在疫情國最危險的第一線。2002年，在聯(lián)合國和世衛(wèi)組織的倡議推動下，幾十個國家政府和國際組織共同建立了抗艾滋病、結(jié)核和瘧疾全球基金，為發(fā)展中國家解決傳染病問題提供資金支持。此外，微軟創(chuàng)業(yè)者比爾·蓋茨創(chuàng)立的比爾及梅琳達·蓋茨基金會一直致力于傳染病防控活動。數(shù)十年來，隨著“人類安全保障”概念、千年發(fā)展目標（MDGs）和可持續(xù)發(fā)展目標等的出臺，國際傳染病防控規(guī)模不斷發(fā)展壯大。也就是說，如今的國際社會把個人生命和健康置于比國家更重要的位置，而傳染病防控對策則處于國際社會變化和發(fā)展的最前端。

近年來，國際關(guān)系理論對傳染病的研究越來越活躍，主要有三個流派：一是著眼于安全保障化的研究。簡單地說，安全保障化指的是認識到特定的狀況或事件（如傳染病疫情）會對國家安全構(gòu)成威脅的過程。實際上，2014年出現(xiàn)的埃博拉出血熱大流行就被聯(lián)合國安理會認定為“對國際和平與安全構(gòu)成威脅”的事例。二是以WHO為核心的研究。在國際傳染病對策的研究中，WHO起著主導和協(xié)調(diào)作用。三是對包括傳染病在內(nèi)的廣泛領(lǐng)域和全球健康（國際保?。╊I(lǐng)域的研究。這是全球化治理的一個重要方面，是基于保護國際社會中每一個人的生命和健康的全方位思考。因此，安?；HO的對策和全球健康是國際關(guān)系論的重要論點。但是，作為防控傳染病的一環(huán)，人口流動的管理方面還未進行充分討論。有專家指出，原本在動物等自然宿主體內(nèi)的病毒和細菌之所以會進入人體，其原因就是大量的人員流動。也就是說，傳染病的流行是以人的流動為媒介的。交通的日益發(fā)達，使大量人員的快速流動成為可能。全球每年有10億以上的人員出國活動，也使病原體如影隨形，讓 “天災(zāi)”更突出地表現(xiàn)為“人災(zāi)”。因此，如何管理人口流動是能否有效防止傳染病的重要因素。今后的國際關(guān)系論可能會對這一問題進行深入研討。

疫情防控的經(jīng)驗教訓

在疫情防控方面，WHO等國際組織起到了非常重要的作用。以寨卡病毒疫情的防控為例：寨卡病毒是一種蚊媒傳染性病毒，1947年首次在非洲被發(fā)現(xiàn)。2015年，在巴西報告了首例感染病例后，這種病毒已經(jīng)在全球范圍內(nèi)大肆蔓延。對于大多數(shù)人來說，寨卡病毒造成的感染性狀非常溫和，不會對人體造成巨大傷害。然而科學家認為，這種病毒是疫區(qū)新生兒小頭癥發(fā)病數(shù)量空前增長的罪魁禍首。為了實施針對寨卡病毒疫情擴散和病毒導致新生兒畸形及神經(jīng)功能障礙的國際性對策，WHO在寨卡病毒疫情出現(xiàn)后就公布了世界范圍內(nèi)對策戰(zhàn)略的基本框架和聯(lián)合作戰(zhàn)計劃。

為實施該全球計劃，WHO從總部和區(qū)域分支AMRO（美洲區(qū)域辦事處）、PAHO（泛美衛(wèi)生組織）的對策基金中拿出了2500萬美元，另從一些主要的NPO非營利組織募集了3100萬美元資金。AMRO（東盟與中日韓宏觀經(jīng)濟研究辦公室）、PAHO與受疫情影響的國家保持緊密聯(lián)系，兩個分支機構(gòu)的專家還與NPO支援組織的專家發(fā)現(xiàn)并追蹤病毒，把握疫情擴散情況，支援各國衛(wèi)生部門對感染患者進行治療。WHO還公布了與寨卡病毒感染相關(guān)的先天性和神經(jīng)學病狀以及健康、安全、旅游方面的情報和指導方針。同時，WHO還與NPO支援組織共同把握病毒疫苗和治療藥物的研發(fā)，通過共享數(shù)據(jù)來促進藥品檢測和臨床試驗等。2016年2月1日，鑒于寨卡病毒疫情最嚴重的美洲大陸新生兒感染和神經(jīng)疾病患者不斷增加的情況，WHO宣布寨卡病毒疫情為國際擔憂的公共衛(wèi)生緊急事件。

2014年2月，西非的埃博拉病毒疫情開始擴散并波及歐美各國，形勢非常嚴峻。當年8月，WHO宣布埃博拉疫情為國際公共衛(wèi)生緊急事件，9月，聯(lián)合國設(shè)立了埃博拉緊急反應(yīng)特派團，督促國際社會集中對疫情嚴重地區(qū)采取緊急對策。遺憾的是，由于出現(xiàn)疫情的國家、國際機構(gòu)和非政府組織間的合作并不緊密，導致疫情進一步擴散，這也暴露出全球公共衛(wèi)生管理上的問題。在埃博拉疫情嚴重擴散的西非三國，由于基礎(chǔ)保健醫(yī)療服務(wù)體系脆弱，根本無法妥善應(yīng)對，而且疫情的擴散使原本就脆弱的衛(wèi)生保健體系陷入嚴重功能不全的狀況，別說出血熱，就連對普通疾病的治療都變得很困難。所以說，在各國層面上與國際機構(gòu)合作，強化傳染病防控的同時，從長遠的觀點去構(gòu)建牢固的衛(wèi)生保健體系極其重要。具體地說，就是要在衛(wèi)生保健體系的規(guī)劃以及國家、地區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生保健人才的培養(yǎng)等方面充分展開合作，強化實施WHO《國際衛(wèi)生條例》。另外，在形勢嚴峻時應(yīng)該開展包括派遣國際救援隊等人員、物資方面的合作，在伙伴國、相關(guān)國際機構(gòu)及非政府組織間進行協(xié)調(diào)，對疫區(qū)實施有效的支援。

鑒于西非埃博拉出血熱疫情擴散的教訓，WHO、世界銀行和聯(lián)合國等國際組織紛紛就強化常時和事態(tài)發(fā)生時國際衛(wèi)生體系的構(gòu)建及應(yīng)對能力等問題進行了討論。而WHO在2016—2017年預(yù)算案中，規(guī)定了創(chuàng)立迅速應(yīng)對傳染病突發(fā)疫情和緊急事態(tài)的基金，以及增加預(yù)算來強化對疫情的監(jiān)控和處置等內(nèi)容。世界銀行于2016年創(chuàng)立了流行病緊急融資基金（PEF），靈活地在發(fā)展中國家出現(xiàn)傳染病疫情時提供資金援助。在2015年6月召開的西方七國首腦會議上，確定了“繼續(xù)參與以強化職能為核心的衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)”“為應(yīng)對未來可能出現(xiàn)的傳染病疫情進行多方位協(xié)調(diào)，設(shè)立和強化可以在同一平臺下進行調(diào)整的跨區(qū)域?qū)＜铱焖俜磻?yīng)機制”等內(nèi)容。同時，此次首腦峰會還提到了耐藥性的問題，并贊成WHO通過的耐藥性相關(guān)世界行動計劃。

傳染病疫情在全球大流行的威脅，每數(shù)年就會反復一次。僅2000年以后，除了此次新冠病毒，SARS、H1N1型流感、埃博拉出血熱和登革熱等疫情，均在全世界引發(fā)巨大震動。全球化的不斷推進，導致新型病原體擴散的速度不斷加快，而人類遭遇公共衛(wèi)生突發(fā)事件的狀況在所難免。但要相信，智慧是人類強有力的武器，在最新科技和各種合作框架的指導下，人類已經(jīng)掌握了防控各種疫情的手段。因此，在新的病原體出現(xiàn)時不必過度恐慌，應(yīng)該有條不紊地阻擊疫情。

具體來說，有必要從三個方面著手。第一，對科技的投資。強大的軍事力量源于巨額的資金投入。但是在疫苗、抗生素和病原體檢測技術(shù)的開發(fā)方面所投入的資金，同軍費相比簡直是杯水車薪。這就需要相關(guān)部門加大投資來研究疫情大流行的對策。第二，防控態(tài)勢的準備。從人才素質(zhì)上來說，負責國家安全保障的軍隊與負責公共衛(wèi)生領(lǐng)域的機構(gòu)截然相同，但各國政府對公共衛(wèi)生管理與研究部門的支援卻大大劣于軍事部門。例如，美國總統(tǒng)特朗普上任后于2018年解散了國家安全保障會議轄下的流行病應(yīng)急團隊，并且大幅削減負責監(jiān)控疫情的疾病應(yīng)急中心的預(yù)算。第三，國際協(xié)調(diào)。世界各國應(yīng)該展開合作，建立疫情監(jiān)控和迅速向集中感染區(qū)域派遣醫(yī)療專家團隊的應(yīng)急態(tài)勢，還要在疫苗開發(fā)和儲備等應(yīng)對危機領(lǐng)域展開合作。同時，世界各國還應(yīng)該優(yōu)先對旨在開發(fā)疫苗以阻止流行病的“流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟”（CEPI）增加投資。埃博拉疫情暴發(fā)后，官民共同成立的CEPI獲得用來加速疫苗開發(fā)的資金只有5億美元，只是一架隱形戰(zhàn)機的一半。

隨著全球受到的公共衛(wèi)生安全威脅日益增加，世界各國都在不斷加大相關(guān)方面的應(yīng)急體系建設(shè)。例如：美國在緊急醫(yī)療方面分工明確，其醫(yī)療救援體系分為三級，自上而下包括聯(lián)邦疾病控制與預(yù)防系統(tǒng)、地區(qū)/州醫(yī)院應(yīng)急準備系統(tǒng)、大城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)。在出現(xiàn)公共衛(wèi)生突發(fā)事件時，各地警察、消防、緊急醫(yī)療服務(wù)、危險品處理、醫(yī)院和公共衛(wèi)生機關(guān)等會迅速聯(lián)合起來，在48小時內(nèi)采取有效應(yīng)對之策。德國于2004年設(shè)立了市民保護和災(zāi)害救援的聯(lián)邦政府機關(guān)，由內(nèi)務(wù)大臣任領(lǐng)導，帶領(lǐng)344名工作人員進行危機管理。德國憲法規(guī)定，通常發(fā)生的任何災(zāi)害均由全國16個州負責，而每個州又將職能層層賦予下級政府機關(guān)。一旦發(fā)生緊急事件，在州政府無力解決的情況下，內(nèi)務(wù)部就會設(shè)立民間緊急事態(tài)辦事處，負責與各部門協(xié)調(diào)合作。

傳染病的威脅日益增加

傳染病是自生命誕生以來生物進化的一環(huán)，它與人類進化的歷史密切相關(guān)，并且今后仍將繼續(xù)給人類帶來影響。對于在地球上處于最強地位的人類來說，微生物幾乎是唯一的天敵；但同時，微生物也是幫助我們生存的強有力伙伴。

人類雖然經(jīng)歷過各種各樣的傳染病疫情，但此次新冠疫情令許多人都切實感到了前所未有的“就在我們身邊的威脅”。人類此前或許是對傳染病“太過了解”，以至于心理上有一種既近又遠的感覺。另一方面，人類有時會“好了傷疤忘了痛”，即我們忘了傳染病致病因的微生物也是從40億年前一直延續(xù)至今的“幸運的先祖”的后代。隨著人類自身免疫力的不斷提高，微生物也不斷擁有與人類免疫力對抗的本領(lǐng)。從這個意義上說，人類與微生物之間仿佛進行著“捏手背”的兒童游戲。對于微生物來說，遭到人類這一“敵人”不斷的打擊使之受到生存危機，與人類竭力抗擊疾病一樣，微生物也在與人類戰(zhàn)斗。因此，新藥一旦投入使用，微生物就會讓自身產(chǎn)生耐藥性，并換成具有強烈毒性的系統(tǒng)來與人類戰(zhàn)斗。這種狀況可以貼切地比喻成“軍擴戰(zhàn)爭”。英國著名演化生物學家理查德·道金斯說，為了提高自身遠比他類出色的成功率（生存與繁殖），所有生物都表現(xiàn)出利己的一面。如果從“利己基因”的觀戰(zhàn)出發(fā)，其實人類和微生物為了遺傳基因，延續(xù)生存和繁殖能力，做的都是同樣的事。而且，從人類揭開 “進行的化石”的基因情報，也可以了解到這種“軍擴戰(zhàn)爭”的實態(tài)和歷史。

人類與傳染病的戰(zhàn)爭是一場漫長而嚴峻的持久戰(zhàn)，高致死率病原體的出現(xiàn)恐怕只是時間問題，而且一旦疫情出現(xiàn)，其致死率可能會超過大規(guī)模戰(zhàn)爭。為了避免這樣的命運，人類應(yīng)該最大限度地發(fā)揮才智，做好萬全的準備！