菱形皮瓣在鼻部皮膚腫物切除后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

侯俊杰 劉暢

[摘要]目的：探討菱形皮瓣在鼻部皮膚腫物切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用。方法：2016年10月-2019年4月就診的鼻部皮膚腫物患者采用菱形皮瓣修復(fù)切除后缺損13例?；仡櫢鞑±≡钗恢眉按笮?，切除后缺損面積、皮瓣設(shè)計(jì)方法、切口瘢痕、術(shù)后形態(tài)等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：13例患者鼻部病灶均得到徹底切除且未見(jiàn)復(fù)發(fā)，皮瓣術(shù)后外觀滿意，瘢痕不明顯。結(jié)論：菱形皮瓣為鼻部皮膚腫物切除后缺損修復(fù)的良好方法，依據(jù)病灶的大小和位置，采用不同的皮瓣設(shè)計(jì)方式。

[關(guān)鍵詞]菱形皮瓣;軟組織缺損;鼻部;皮膚腫物;缺損修復(fù);美學(xué)亞單位

Abstract： Objective? To explore the application of rhomboid flap in the repairing of nasal skin defects after excision of skin tumor. Methods? From October 2016 to April 2019， thirteen patients， who suffered from nasal skin tumor， have received rhomboid flap repairing in our hospital. Reviewed and analyzed the location and size of the lesion in each case， the defect area after resection， the design method of the flap， the scar of the incision， the postoperative morphology， etc. Results? The nose lesions of 13 patients were completely removed without recurrence. The appearance of the flap was satisfactory and the scar was not obvious. Conclusion? It is a good method to use the rhomboid flap to repair defects after the removal of nasal skin tumor. Based on the location and size of the lesion， different flap designing methods can be employed.

Key words： rhomboid flap; soft tissue defect; nasal; skin tumor; defect repair; aesthetic subunit

鼻子是面部最居中的器官，其皮膚結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)與面部其他部位有很大差異。鼻部因皮脂腺分泌旺盛，新陳代謝較快，加上承受著更多的外部理化刺激，各種腫物甚至惡性腫瘤的發(fā)生率逐年增加，成為皮膚惡性腫瘤的高發(fā)部位之一[1]。而且從美學(xué)角度，鼻子在面部外觀中占有重要地位。各種獲得性或是醫(yī)源性因素均會(huì)對(duì)鼻部外觀造成影響[2]。隨著現(xiàn)代化生活節(jié)奏加快，面部接受的各種理化刺激成倍增加，各種良、惡性皮膚腫瘤發(fā)病率也逐年上升。整形外科醫(yī)師需要依據(jù)各種繼發(fā)創(chuàng)面的具體情況進(jìn)行合理選擇，采用損傷最小的方法來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。鼻唇溝皮瓣和菱形皮瓣是鼻部皮膚軟組織缺損修復(fù)中比較常用的修復(fù)方法，本文主要就菱形皮瓣在鼻部缺損修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1? 臨床資料

2016年10月-2019年4月就診的鼻部皮膚腫物采用菱形皮瓣修復(fù)患者共計(jì)13例，其中男性4例，女性9例;年齡25～62歲，中位年齡37歲;基底細(xì)胞癌3例，色素痣8例，多發(fā)角質(zhì)囊腫2例。所有患者均在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后留取影像資料。術(shù)前測(cè)量并記錄病灶切除（惡性皮膚腫物為擴(kuò)大切除）后創(chuàng)面大小及部位，創(chuàng)面均采用菱形皮瓣進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中記錄皮瓣大小及供區(qū)部位。術(shù)后觀察皮瓣恢復(fù)情況并安排患者定期隨訪。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前需要充分了解患者全身狀況和詳細(xì)病史，全身狀況包括年齡，是否合并心血管疾病、糖尿病，以及是否應(yīng)用抗凝藥物、激素、免疫抑制劑等。相關(guān)病史部分包括患者鼻部病灶的部位、大小、病灶外觀特性、是否合并局部感染等。術(shù)前需依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)初步評(píng)估腫物切除后創(chuàng)面大小及深度，評(píng)估可能需要的皮瓣大小和供區(qū)選擇。還需要評(píng)估皮瓣供區(qū)情況（包括皮膚質(zhì)地，有無(wú)局部感染及皮膚松弛程度，供區(qū)是否曾行手術(shù)治療或放射治療等），同時(shí)按照整形外科原則拍攝術(shù)前照片。按照充分告知的原則，向患者做出詳細(xì)解釋。詳細(xì)介紹患者病變情況（如為腫物，需要告知需要的切除范圍和深度）、修復(fù)原則、可選的修復(fù)方法等，充分為患者考慮，告知可能存在的并發(fā)癥。充分溝通并制定手術(shù)方案后，簽署手術(shù)同意書(shū)。

2.2 手術(shù)操作：依據(jù)腫物位置和大小，結(jié)合術(shù)前對(duì)腫物良惡性的判斷，沿腫物外緣設(shè)計(jì)擴(kuò)大切口（良性色素痣為擴(kuò)大2mm，基底細(xì)胞癌為擴(kuò)大4～5mm），然后依據(jù)擴(kuò)大后擬切除范圍選擇皮瓣供區(qū)位置并進(jìn)行預(yù)設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)完成后，以0.5%利多卡因（加入1：10萬(wàn)腎上腺素）給予局部麻醉，局麻注射應(yīng)垂直皮膚沿切口線逐點(diǎn)注射，盡量避免細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。麻醉滿意后，以11號(hào)手術(shù)刀片沿腫物外緣標(biāo)記線垂直切開(kāi)皮膚、皮下，沿深筋膜表面完整切除腫物，盡量不損傷鼻翼軟骨膜。在腫物標(biāo)本離體前，用絲線標(biāo)記標(biāo)本切緣方位，如果條件允許，標(biāo)本盡量送冰凍病理檢查以明確切緣是否有病灶殘留，并進(jìn)一步行石蠟病理檢查。創(chuàng)面確切止血后以生理鹽水沖洗并更換手術(shù)器械及手套。再次測(cè)量鼻部缺損范圍，依據(jù)腫物切除后繼發(fā)創(chuàng)面的面積及部位，再次評(píng)估菱形皮瓣設(shè)計(jì)是否合理。確認(rèn)皮瓣供區(qū)部位并標(biāo)記切口線后，給予局部麻醉后，沿標(biāo)記線切開(kāi)，視鼻部腫物切除后殘留軟組織缺損深度決定皮瓣厚度，通常到達(dá)深筋膜層。皮瓣掀起后，旋轉(zhuǎn)覆蓋鼻部創(chuàng)面，創(chuàng)面周?chē)m當(dāng)進(jìn)行皮下松解以免局部張力過(guò)高。再次止血后，逐層減張縫合，菱形皮瓣遠(yuǎn)端可視創(chuàng)面形狀適度修整。

2.3 術(shù)后處理：患者遵從整形外科皮瓣術(shù)后常規(guī)注意事項(xiàng)，術(shù)后嚴(yán)禁吸煙，病房溫度適宜，不可過(guò)冷過(guò)熱。術(shù)后第2天常規(guī)換藥，觀察皮瓣顏色，血運(yùn)情況，清除可能存在的皮瓣下積液和切口血痂，創(chuàng)面常規(guī)清潔消毒。術(shù)后3d，切口可不必再使用敷料包扎，每日酒精棉簽消毒切口即可，術(shù)后7～8d拆線。鼻部皮膚皮脂腺分泌旺盛或面部易出現(xiàn)皮脂腺感染者，可于手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后2d內(nèi)口服抗生素預(yù)防感染。

3? 結(jié)果

本組13例患者鼻翼缺損面積為（8～12）mm×（8～13）mm，皮瓣面積為8mm×12mm～12mm×16mm。皮瓣均完全成活，顏色、質(zhì)地與受區(qū)非常接近，皮瓣供區(qū)均為一期減張縫合，切口瘢痕隱蔽，無(wú)瘢痕增生情況發(fā)生，術(shù)后鼻部外觀滿意。所有患者術(shù)后均得到規(guī)律隨訪，隨訪6個(gè)月～2年。患者鼻部腫物均得到徹底切除，隨訪期間未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)，鼻部外觀滿意，皮瓣無(wú)明顯臃腫，顏色相差不大，創(chuàng)緣及供區(qū)瘢痕不明顯。

4? 典型病例

某女，56歲，主因鼻背部皮膚增生性病灶，近期反復(fù)破潰出血就診。該患者鼻部病灶曾因破潰出血于1個(gè)月前行激光治療，近期仍有觸碰后出血。查體可見(jiàn)鼻背部皮膚腫物直徑約8mm，中央略隆起皮膚，顏色不均勻，表面不規(guī)則，病灶中央?yún)^(qū)表皮不完整，局部未見(jiàn)感染跡象?？紤]患者高齡且病灶有自發(fā)出血，建議患者行擴(kuò)大切除及病理檢查，擬行病灶擴(kuò)大切除+菱形皮瓣修復(fù)術(shù)。局麻后行病灶擴(kuò)大切除（腫物外緣擴(kuò)大2mm），標(biāo)本切緣標(biāo)記方位后送病理檢查，病灶切除后殘留創(chuàng)面直徑約12mm。于創(chuàng)面右上方鼻背區(qū)域設(shè)計(jì)蒂部在右側(cè)的菱形皮瓣，皮瓣寬度為12mm，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚后，在深筋膜表面由遠(yuǎn)端向皮瓣蒂部逐漸分離皮瓣，充分松解，直到皮瓣可以在無(wú)明顯張力情況下覆蓋鼻背創(chuàng)面，確切止血。將皮瓣旋轉(zhuǎn)至鼻翼缺損處。皮瓣供區(qū)逐層縫合，將皮瓣底面與創(chuàng)面基底間斷縫合，在減小切口張力的同時(shí)可消滅皮瓣下方潛在腔隙，皮瓣遠(yuǎn)端可視創(chuàng)緣形狀酌情修剪，切緣逐層對(duì)位縫合。患者術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，顏色正常，切口愈合良好，術(shù)后1周拆線。該患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣顏色與周?chē)咏?，切口瘢痕不明顯，鼻部外觀基本正常。見(jiàn)圖1～4。

5? 討論

5.1 鼻部皮膚特點(diǎn)與解剖：面部各器官的解剖層次存在很大差異，皮膚厚度、皮下脂肪分布情況、筋膜系統(tǒng)強(qiáng)度均有很大區(qū)別，鼻部皮膚真皮層要較其他部位厚一些，而且皮脂腺發(fā)達(dá)，皮下脂肪很少，皮膚與深層結(jié)構(gòu)結(jié)合緊密，皮膚活動(dòng)度比較小。臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中依據(jù)鼻部外形和解剖特點(diǎn)，將外鼻分為若干個(gè)美學(xué)亞單位，不同美學(xué)亞單位的解剖特點(diǎn)也不盡相同[3]。鼻部的血液供應(yīng)非常豐富，外鼻有來(lái)自面動(dòng)脈的數(shù)個(gè)分支和眼動(dòng)脈內(nèi)眥動(dòng)脈分支相互吻合，在鼻背皮膚下方形成密集的血管網(wǎng)絡(luò)，鼻背皮膚的良好血液供應(yīng)使鼻部皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活。

5.2 鼻部創(chuàng)面修復(fù)方法：鼻子處在面部正中高聳的位置，容易因各種外力導(dǎo)致?lián)p傷，同時(shí)鼻部也是各種皮膚病灶的高發(fā)部位，經(jīng)常需要采用周?chē)蜻h(yuǎn)位組織來(lái)進(jìn)行修復(fù)。鼻翼特殊的拱形結(jié)構(gòu)和3層組織結(jié)構(gòu)使鼻部的修復(fù)難度較高。在鼻翼部位，如果是單側(cè)外層皮膚缺損，可以考慮同側(cè)鼻唇溝皮瓣或是鄰位皮瓣進(jìn)行修復(fù)[4]。如果是鼻翼緣皮膚軟組織缺損，必要時(shí)可能需要采用耳廓復(fù)合組織游離移植來(lái)進(jìn)行修復(fù)[5]。鼻唇溝皮瓣用來(lái)修復(fù)鼻外側(cè)部位的皮膚軟組織缺損時(shí)，通常采用保留皮膚蒂的方式，如果是修復(fù)鼻部靠近中央的部位，則可能需要采用皮下組織蒂或是島狀皮瓣的形式進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，相對(duì)來(lái)講手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高很多[6-7]。由于鼻唇溝皮瓣的供區(qū)位于面頰，皮膚相對(duì)松弛，可以提供的皮瓣面積相對(duì)大一些，但是鼻唇溝皮瓣需要攜帶一定厚度的皮下脂肪層來(lái)保證血液供應(yīng)，這也導(dǎo)致了鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部創(chuàng)面時(shí)可能顯得臃腫一些[8]。

5.3 菱形皮瓣在鼻部的應(yīng)用與優(yōu)勢(shì)：鄰位皮瓣是指利用鄰近部位的皮膚和皮下組織修復(fù)創(chuàng)面局部皮膚軟組織缺損一種常見(jiàn)修復(fù)方法，鄰位皮瓣是創(chuàng)面修復(fù)的常用形式，鄰位皮瓣的顏色質(zhì)地近似度最高，通常用來(lái)修復(fù)頭面部皮膚軟組織缺損[9]。菱形皮瓣是鄰位皮瓣的一種類型，其充分利用了Z形皮瓣的原理，是常規(guī)鄰位皮瓣的一種改良形式，可以最大程度減少供區(qū)損傷，適用于供區(qū)皮膚緊張，局部張力較高的區(qū)域[10]。皮瓣血液供應(yīng)主要依靠真皮層和真皮下層血管網(wǎng)，皮瓣長(zhǎng)寬比例通常<1.5，在血運(yùn)豐富的頭面部，皮瓣擁有非常良好的血液供應(yīng)。

筆者在鼻部菱形皮瓣的具體設(shè)計(jì)當(dāng)中體會(huì)到，大多數(shù)情況下，菱形皮瓣設(shè)計(jì)切口線與創(chuàng)面夾角為60°時(shí)，皮瓣旋轉(zhuǎn)后修復(fù)創(chuàng)面時(shí)可以得到最有效利用，同時(shí)皮瓣最遠(yuǎn)端的張力最小。這正好與Z形皮瓣的設(shè)計(jì)原則是相符合的。在皮瓣的分離過(guò)程中，要注意皮瓣的解剖層次，鼻背部盡量在深筋膜層面進(jìn)行剝離。另外，為了進(jìn)一步減小皮瓣張力，在掀起菱形皮瓣的同時(shí)，需要將皮瓣與創(chuàng)面之間夾角區(qū)域的皮瓣在同一解剖層次進(jìn)行一定程度的分離。夾角區(qū)域的皮瓣掀起后，可以插入菱形皮瓣轉(zhuǎn)移后的供區(qū)，這一設(shè)計(jì)可以進(jìn)一步減小供區(qū)張力。其次，在皮瓣的設(shè)計(jì)過(guò)程中，需要充分考慮鼻部美容亞單位的美學(xué)理念，選擇創(chuàng)面旁恰當(dāng)?shù)牟课蛔鳛槠ぐ旯﹨^(qū)，在修復(fù)鼻部創(chuàng)面的同時(shí)，兼顧美觀。

鼻部因其特殊的外形結(jié)構(gòu)和解剖層次使得鼻部皮膚軟組織缺損修復(fù)相對(duì)其他部位要復(fù)雜的多，難度較大。依據(jù)整形外科修復(fù)重建原則，選擇組織結(jié)構(gòu)相似或鄰近皮膚軟組織修復(fù)缺損是最常用的方法。菱形皮瓣為鄰位皮瓣，皮瓣顏色和質(zhì)地均與受區(qū)十分接近，是非常合適的修復(fù)方法。且其設(shè)計(jì)按照Z(yǔ)形皮瓣的原則，角度設(shè)計(jì)合理，可最大程度利用周?chē)つw組織，尤其適合于鼻部這樣皮膚比較緊的部位。另外鼻背部皮下脂肪較少，鼻背菱形皮瓣可以避免鼻唇溝皮瓣由于攜帶皮下脂肪較多導(dǎo)致的再次手術(shù)修薄。同時(shí)，在鼻背中央?yún)^(qū)域的創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，如果采用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)，則存在距離較遠(yuǎn)的問(wèn)題，無(wú)論采用皮下隧道還是切開(kāi)皮膚的轉(zhuǎn)移方式，都可能會(huì)對(duì)皮瓣的血液循環(huán)產(chǎn)生一定影響或增加副損傷。

鼻背部菱形皮瓣的合理運(yùn)用，充分體現(xiàn)了按照鼻部美學(xué)亞單位來(lái)修復(fù)鼻背創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)。由于鼻背部皮膚相對(duì)松弛度不大，所以可提供修復(fù)的皮瓣面積不能過(guò)大，相對(duì)而言，鼻唇溝部位可以提供面積稍大的皮瓣來(lái)修復(fù)鼻部缺損。因此在鼻部創(chuàng)面修復(fù)中，需要依據(jù)鼻部病灶的部位和大小，采用恰當(dāng)?shù)钠ぐ贽D(zhuǎn)移方式。要綜合考慮皮瓣供區(qū)副損傷，鼻部美學(xué)等各方面因素。需要術(shù)者依據(jù)病灶情況和經(jīng)驗(yàn)做出皮瓣設(shè)計(jì)方案。皮瓣的蒂部和旋轉(zhuǎn)方向設(shè)計(jì)具有一定技巧，需要術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面具體情況進(jìn)行設(shè)計(jì)[11]。

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