鼻整形就醫(yī)者病態(tài)心理研究進(jìn)展

張紫薇 胡朝暉

[摘要]導(dǎo)致面部整形需求的基礎(chǔ)是心理問題，研究表明心理因素在鼻整形中的重要性大于其他類型的整形手術(shù)，有研究認(rèn)為鼻整形手術(shù)可以改善就醫(yī)者的心理狀況，也有研究認(rèn)為鼻整形手術(shù)會(huì)導(dǎo)致部分就醫(yī)者的心理障礙加重，且與就醫(yī)者的心理狀況與術(shù)后滿意度息息相關(guān)。本文通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧整理，分析鼻整形就醫(yī)者術(shù)前及術(shù)后的心理，心理適應(yīng)證和禁忌證，以提高就醫(yī)者術(shù)后滿意度和規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛。

[關(guān)鍵詞]鼻整形;心理;軀體變形障礙;抑郁;焦慮;人格障礙

Abstract： The basis for the demand for facial plastic surgery is psychological problems. Studies have shown that psychology plays a more important role in rhinoplasty than other types of plastic surgery. Some studies have suggested that rhinoplasty can improve the psychological state of patients.Others suggest that it may result in aggravated psychological disorder meanwhile patients psychological health conditions affect their evaluations about surgeries they acquired. The paper pursues insights of psychological indications and contraindications of rhinoplasty by revealing patients preoperative and postoperative psychological conditions for the purpose of enhancing patientssatisfaction and avoiding medical disputes.

Key words：rhinoplasty; psychology; body dysmorphic disorder;depression; anxiety disorder; personality disorder

鼻子是面部的中心，一個(gè)多世紀(jì)以來，有很多學(xué)者專注于對(duì)鼻子的文化、心理和性意義的研究，并認(rèn)為每個(gè)人對(duì)自身鼻子的主觀感覺將影響到自己的體像和心理健康[1-2]。自20世紀(jì)90年代以來，我國的整形行業(yè)得到了迅猛發(fā)展[3-4]，鼻整形手術(shù)也已成為除眼綜合手術(shù)外最受愛美人士歡迎的面部整形手術(shù)。

鼻整形術(shù)后不滿意率（5%～23%）非常高，明顯高于其他類型整形手術(shù)[5-6]，Domansk等[7-8]就曾比較各種整形外科手術(shù)的術(shù)后滿意度，結(jié)果表明鼻整形術(shù)后滿意度為77%，明顯低于吸脂術(shù)（93%）和乳房縮小術(shù)（92%）等其他類型整形手術(shù)。同時(shí)鼻整形就醫(yī)者表現(xiàn)出比正常人群更強(qiáng)的精神病理學(xué)癥狀，在一項(xiàng)研究中，30例尋求鼻整形術(shù)的就醫(yī)者里有16例被發(fā)現(xiàn)存在心理問題，一項(xiàng)在伊朗的研究也顯示71.6%的鼻整形就醫(yī)者有心理障礙，其中焦慮和強(qiáng)迫性特征在就醫(yī)者中更常見，在另一項(xiàng)研究中也提示了鼻整形就醫(yī)者比正常人群的焦慮、失眠、社交功能障礙、抑郁和軀體癥狀更明顯[9-10]，尤其是體像障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）患者，BDD在面部整形、尤其是鼻整形就醫(yī)者中的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群[11]。多位研究人員開始研究鼻整形手術(shù)就醫(yī)者的病態(tài)心理與較高的不滿意率之間的聯(lián)系，臨床醫(yī)生也逐漸意識(shí)到在術(shù)前進(jìn)行就醫(yī)者的篩選能幫助減少其痛苦，也能同時(shí)避免一些不必要的醫(yī)療糾紛[12]。因此，筆者使用PubMed和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫搜索關(guān)鍵詞“rhinoplasty”、“psychology”、“patient satisfaction”、“suiside”、“anxiety disorder”、“personality disorder”、“somatoform disorder”、“body dysmorphic disorder”、“Depressive disorder”、“depression”、“body image”、“anxiety”，搜索出共計(jì)549篇文獻(xiàn)，刪除掉重復(fù)項(xiàng)，排除與鼻整形手術(shù)無關(guān)的選項(xiàng)及就醫(yī)者心理狀態(tài)無關(guān)的選項(xiàng)后，共篩選出70篇文獻(xiàn)閱讀研究，就鼻整形就醫(yī)者術(shù)前及術(shù)后的心理，心理適應(yīng)證和禁忌證，及相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1? 鼻整形就醫(yī)者的病態(tài)心理

鼻整形就醫(yī)者中更為突出的病態(tài)心理狀況有很多文獻(xiàn)都有提及，一項(xiàng)通過評(píng)估鼻整形手術(shù)就醫(yī)者心理狀況的訪談?wù){(diào)查顯示，20%～70%的就醫(yī)者患有心理疾病，其中最常見的精神癥狀為抑郁（70%）、人際關(guān)系敏感（40%）和焦慮（50%），最常見的精神疾病為體像障礙（BDD）和人格障礙[9]。

1.1 體像障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）：在普通人群中，BDD患病率1%～6%，而鼻整形手術(shù)患者的BDD患病率為7%～54%[13-14]。

1.1.1 定義：體像障礙（BDD）以前被譯為身體畸形恐懼癥（dysmorphophobia），1886年，Morselli首次在文獻(xiàn)中使用這個(gè)詞，它來源于希臘語“dysmorphia”（丑陋）和“phobia”（恐懼），在現(xiàn)在的文獻(xiàn)中稱之為“body dysmorphic disorder”，譯為體像障礙或軀體變形障礙[15]。它被認(rèn)為是一種強(qiáng)迫癥譜系障礙，其定義為持續(xù)性的關(guān)注軀體假想的或者非常輕微的缺陷，并造成患者的痛苦和心理障礙，對(duì)自身軀體形態(tài)的產(chǎn)生錯(cuò)覺或有歪曲認(rèn)識(shí)[3，16-17]。

精神病學(xué)最著名的患者之一，弗洛伊德的“憂郁癥妄想癥”患者Wolfsmann，就是BDD的典型例子，該患者確信自己因治療皮脂分泌過多的皮膚病，引起了鼻畸形。對(duì)這位患者進(jìn)行治療的第二位精神分析學(xué)家布倫瑞克寫道：“他忽視了他的日常生活和工作，因?yàn)樗耆珜Ｗ⒂谒谋亲印保翱诖锏男＄R子就是他全部的生活，今天鏡子里他的鼻子帥氣與否決定了他過得快不快樂”。直到1980年，“精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) ”DSM-Ⅲ的目錄中仍然包含了“變形恐怖癥”這一術(shù)語。這歸因于非典型的軀體變形障礙。但隨著1987年修訂版DSM-Ⅲ的出版，該綜合征被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，并被官方指定為體像障礙（BDD）[15]，到了2013年《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》有了第5版（DSM-5），其中BDD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.具有一個(gè)或多個(gè)感知到的或他人看起來微小或觀察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占觀念;B.在此障礙病程的某些時(shí)間段內(nèi)，作為對(duì)關(guān)注外貌的反應(yīng)，個(gè)體表現(xiàn)出重復(fù)行為（例如：照鏡子、過度修飾、皮膚搔抓、尋求肯定）或精神活動(dòng)（例如：對(duì)比自己和他人的外貌）;C.這種先占觀念引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害;D.外貌先占觀念不能用符合進(jìn)食障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體對(duì)身體脂肪和體重關(guān)注的癥狀來更好地解釋。

1.1.2 臨床表現(xiàn)：BDD通常累積患者多個(gè)部位，其中最常受影響的部位是面部，尤其是鼻子，具體部位和癥狀并不固定，患者平均每天持續(xù)3～8h來表現(xiàn)出他們的強(qiáng)迫癥行為，例如在家時(shí)患者反復(fù)照鏡子，而在室外時(shí)則盡量避免可能會(huì)突出缺陷的場(chǎng)景（包括避開明亮和光線充足的地方及避免照鏡子）等[15，18]。這種強(qiáng)迫行為通常使患者難以集中精力于其他任何事情，導(dǎo)致社會(huì)、職業(yè)、生活功能顯著受損，癥狀輕微時(shí)可能只是會(huì)回避一些社交場(chǎng)所，而嚴(yán)重者甚至?xí)耆粼诩抑胁辉竿獬鯷15，18]。

由于長期、反復(fù)的強(qiáng)迫性思想和行為花費(fèi)了患者大量的時(shí)間和精力，嚴(yán)重影響了BDD患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)研究中使用健康問卷簡(jiǎn)表（SF-36）檢查了176例BDD患者的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有受試者的生活質(zhì)量均明顯低于美國平均水平，并且比患有Ⅱ型糖尿病，抑郁癥或近期心臟病發(fā)作的患者更差，甚至導(dǎo)致時(shí)常產(chǎn)生自殺念頭或自殺未遂。結(jié)果表明，大約80%的BDD患者在其生命中至少有過一次自殺念頭，24%～28%的人試圖自殺[15]。另外，與健康對(duì)照組相比，BDD患者顯示出更高的攻擊潛力，當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)生沒有提供令人滿意的治療時(shí)，憤怒和暴力將會(huì)直接作用在他的主治醫(yī)生身上，這是非常危險(xiǎn)的[15]。

其他精神疾病常常與BDD合并發(fā)生，最常見的合并癥是抑郁癥，社交恐怖癥，藥物濫用，強(qiáng)迫癥或人格障礙。 抑郁癥的共病率最高，終生概率為80%，恒定共病率為60%[15]。共病社交焦慮障礙、其他類型的強(qiáng)迫癥和物質(zhì)相關(guān)障礙也很常見。

1.1.3 嚴(yán)重程度的測(cè)量：評(píng)估BDD的嚴(yán)重程度方法很多，包括耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表BDD修改版（BDD-YBOCS）、臨床總體印象量表（Clinical Global Impression Scale）和軀體變形障礙自評(píng)量表（Body Dysmorphic Examination）。BDD-YBOCS為臨床半結(jié)構(gòu)化訪談，對(duì)個(gè)體過去1周的BDD癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，20分及以上能做出BDD診斷，20～29分為輕中度BDD，總分在24分及以上通常表示個(gè)體至少有中度BDD，30～39分指向重度BDD，40分以上為極重度BDD。CGI使用的是單一等級(jí)總體評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，例如：“中度疾病”，它沒有區(qū)分項(xiàng)目，用于多種精神疾病的研究。BDDE為自評(píng)量表，優(yōu)點(diǎn)在于它涵蓋了BDD診斷模型中沒有的各種BDD臨床特征，它可以評(píng)估個(gè)別BDD行為的嚴(yán)重程度，缺點(diǎn)是實(shí)施起來較為耗時(shí)。

1.1.4 鼻整形就醫(yī)者中的BDD：BDD患者中最常見是對(duì)自己的鼻子產(chǎn)生不滿，因此鼻整形術(shù)成為BDD患者最常見的整形手術(shù)[15，19]，許多研究表明尋求鼻整形術(shù)的個(gè)體中有三分之一呈現(xiàn)中度至重度BDD癥狀[13]。

有人對(duì)進(jìn)行了鼻整形術(shù)的BDD患者做了回顧性調(diào)查，提示滿意度很低[19]，目前大部分研究認(rèn)為，絕大多數(shù)BDD患者不能從手術(shù)中獲益，因?yàn)樗麄兊臐M意度低甚至可能導(dǎo)致癥狀惡化。一項(xiàng)對(duì)87例接受美容手術(shù)的BDD患者進(jìn)行的回顧性研究顯示，67%的患者認(rèn)為自己的外觀沒有任何改善甚至更差了，另一項(xiàng)研究中76%的BDD患者心理狀況發(fā)生了惡化。在Vea-le[15]對(duì)25例BDD患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，只有6例患者對(duì)術(shù)后的新外觀感到滿意。同樣，在這項(xiàng)研究中顯示鼻整形術(shù)就醫(yī)者的預(yù)后最差，重復(fù)手術(shù)更會(huì)使結(jié)果惡化。因此，現(xiàn)在越來越多的人認(rèn)為BDD應(yīng)被視為美容整形手術(shù)的禁忌證。

2001年對(duì)美國整形外科學(xué)會(huì)（ASAPS）成員中進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，40%的整形外科醫(yī)生曾受到BDD患者的威脅。29%僅受到訴訟威脅，2%受到身體暴力威脅，10%同時(shí)受到身體暴力和訴訟威脅。菲利普斯等人都曾報(bào)道過有BDD患者在自覺手術(shù)效果不理想后，考慮要對(duì)外科醫(yī)生進(jìn)行暴力報(bào)復(fù)。Sarwer等人描述了4例被BDD癥狀患者殺死的外科醫(yī)生確診病例。此外，1999年，耳鼻喉科門診路德維希港/萊茵的主任醫(yī)師在一名要求進(jìn)行鼻整形術(shù)的BDD患者在門診時(shí)被槍殺[15]。患有BDD的整形就醫(yī)者術(shù)后生活質(zhì)量差，自殺率極高以及術(shù)后的高度不滿意和偶爾表現(xiàn)的攻擊性使得BDD成為了整形外科心理研究的熱門話題[16]。

1.2 抑郁和焦慮：有研究對(duì)照了21例功能性鼻整形患者和21例美容鼻整形就醫(yī)者，發(fā)現(xiàn)與沒有美學(xué)動(dòng)機(jī)的參與者相比，美容鼻整形就醫(yī)者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上更加抑郁，兩者具有顯著性差異[20]。BDD和抑郁癥經(jīng)常共存，抑郁癥通常在BDD后起病，94%的患者在BDD治療期間曾被報(bào)道有抑郁癥[18]。

整形就醫(yī)者中有50%存在焦慮癥狀，常常與BDD共病[9，19]。在對(duì)功能性鼻整形患者的研究中發(fā)現(xiàn)幾乎所有的功能性鼻整形患者均有焦慮癥狀，但焦慮對(duì)術(shù)后滿意度沒有顯著影響[21]。文獻(xiàn)中也并沒有找到鼻整形就醫(yī)者的焦慮癥狀與術(shù)后滿意度之間的相關(guān)數(shù)據(jù)。

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