全麻或硬膜外麻醉對(duì)缺血再灌注患者心肌功能的影響

鄒節(jié)和 吳細(xì)梅

[摘要]目的 探討全身麻醉或硬膜外麻醉對(duì)缺血再灌注患者心肌功能的影響。方法 選擇2016年10月～2018年10月在我院接受腹部手術(shù)治療且存在缺血再灌注心肌損傷的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組在手術(shù)期間實(shí)施全身麻醉，研究組在手術(shù)期間實(shí)施硬膜外麻醉。比較兩組的手術(shù)麻醉效果、麻醉前后心肌功能相關(guān)指標(biāo)水平的變化幅度、麻醉原因誘發(fā)的不良反應(yīng)、麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者滿意度。結(jié)果 研究組的麻醉總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉方案及效果的總滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹部手術(shù)且存在缺血再灌注心肌損傷的患者在治療期間接受硬膜外麻醉，不僅可以使麻醉效果顯著提高，還能夠減少對(duì)心肌功能所造成的影響，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)而減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，使治療達(dá)到預(yù)期效果。

[關(guān)鍵詞]上腹部手術(shù);缺血再灌注;心肌功能;全身麻醉;硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R614.4+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（a）-0111-04

Influence of general anesthesia or epidural anesthesia on myocardial function in patients with ischemia-reperfusion

ZOU Jie-he? ?WU Xi-mei

Department of Anesthesiology， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fuzhou City in Jiangxi Province， Fuzhou? ?344000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of general anesthesia or epidural anesthesia on myocardial function in patients with ischemia-reperfusion. Methods From October 2016 to October 2018， 60 patients who received abdominal surgery in our hospital and had myocardial ischemia-reperfusion injury were selected and divided into the control group and the study group according to random number table method， 30 cases in each group. General anesthesia was performed in the control group， and epidural anesthesia was performed in the study group. The effects of surgery anesthesia， changes of myocardial function related indexes before and after anesthesia， adverse reactions induced by anesthesia， recovery time of anesthesia， hospitalization time and patients′ satisfaction were compared between the two groups. Results The total effective rate of anesthesia in the study group was higher than that in the control group， the incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the recovery time and postoperative hospitalization time of anesthesia in the study group were shorter than that in the control group， and the satisfaction of anesthesia program and effect in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients undergoing abdominal surgery and myocardial injury due to ischemia-reperfusion received epidural anesthesia during the treatment period， which can not only improve the effect of anesthesia， but also reduce the impact on myocardial function， shorten the postoperative recovery time and hospitalization time， so as to reduce anesthesia related adverse reactions and achieve the desired effect.

[Key words] Upper abdominal surgery; Ischemia-reperfusion; Myocardial function; General anesthesia; Epidural anesthesia

在我國(guó)，冠心病的臨床發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)，接受手術(shù)治療的患者中會(huì)有大部分合并存在冠心病癥狀，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增多趨勢(shì)[1]。有效的麻醉是保證該類人群的手術(shù)治療能夠取得成功的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何能夠在手術(shù)期間對(duì)患者實(shí)施更加妥當(dāng)?shù)穆樽?，在保證手術(shù)操作順利進(jìn)行的同時(shí)，盡可能地減輕對(duì)患者機(jī)體所產(chǎn)生的影響，加快術(shù)后恢復(fù)速度，減少甚至避免麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，已經(jīng)成為目前臨床及相關(guān)領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)。硬膜外麻醉在上腹部手術(shù)期間應(yīng)用能夠及時(shí)對(duì)交感神經(jīng)功能進(jìn)行阻滯，使應(yīng)激性激素分泌量減少，可以降低手術(shù)刺激，縮小血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的波動(dòng)范圍，使麻醉效果得以提升。本研究旨在探討上腹部手術(shù)且存在缺血再灌注心肌損傷患者在治療期間接受全身麻醉和硬膜外麻醉的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年10月～2018年10月在我院接受腹部手術(shù)治療且存在缺血再灌注心肌損傷的60例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡19～73歲，平均（46.8±6.4）歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均（3.2±0.5）d;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例。研究組中，男19例，女11例;年齡19～75歲，平均（46.7±6.2）歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均（3.1±0.6）d;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)7例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意本研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②自愿參與研究;③病情穩(wěn)定;④溝通理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確禁忌證;②病情危重;③存在其他合并癥;④溝通和理解能力異常。

1.2方法

對(duì)照組在手術(shù)期間實(shí)施全身麻醉，誘導(dǎo)插管后，通過靜脈途徑給予依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140815）、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150427）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20131006）、阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20130608），給藥劑量標(biāo)準(zhǔn)分別為0.15 mg/kg、0.04 mg/kg、4 μg/kg、0.6 mg/kg;手術(shù)操作期間的麻醉效果維持方案中，吸入方式給予七氟醚，濃度控制在2%～4%之間。研究組在手術(shù)期間實(shí)施硬膜外麻醉，首先對(duì)患者實(shí)施硬膜外穿刺操作，將相應(yīng)的導(dǎo)管置入，通過注射方式給予5 ml濃度為0.75%的羅哌卡因（AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號(hào)：20151127），對(duì)患者是否出現(xiàn)全脊髓麻醉效果進(jìn)行檢查，如果沒有則需要再次注入濃度為0.75%的羅哌卡因，給藥劑量控制在3～5 ml，以阻滯范圍能夠充分滿足手術(shù)操作的實(shí)際需求為準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)麻醉效果、麻醉前后心肌功能相關(guān)指標(biāo)水平的變化幅度、麻醉原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)、麻醉蘇醒時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、對(duì)麻醉方案及效果的滿意度。

1.3.1滿意度? 通過滿分為100分的不記名打分問卷在患者手術(shù)結(jié)束出院當(dāng)天對(duì)麻醉方案及效果滿意度進(jìn)行調(diào)查，≥80分計(jì)為滿意，60分≤總分<80分計(jì)為基本滿意，<60分計(jì)為不滿意[3]?？倽M意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2麻醉效果? 顯效：在操作過程中對(duì)肌肉進(jìn)行正常的牽拉，患者沒有任何應(yīng)激反應(yīng)，表情非常自然，操作進(jìn)展順利，術(shù)后無眩暈、發(fā)熱、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng);有效：在操作過程中對(duì)肌肉進(jìn)行正常牽拉，患者出現(xiàn)程度輕微應(yīng)激反應(yīng)，表情較為自然，操作進(jìn)行基本順利，術(shù)后無麻醉不良反應(yīng);無效：操作時(shí)正常牽拉肌肉，患者出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，表情非常痛苦，操作進(jìn)行不順利，術(shù)后出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)麻醉效果的比較

研究組的麻醉總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉前后心肌功能相關(guān)指標(biāo)水平的比較

兩組患者麻醉前的血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及心肌肌鈣蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者麻醉后的血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及心肌肌鈣蛋白水平高于麻醉前，研究組患者麻醉后的血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及心肌肌鈣蛋白水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組因麻醉原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)發(fā)生率的比較

研究組僅有1例（3.3%）因麻醉原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)，少于對(duì)照組的5例（16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.33，P<0.05）。

2.4兩組麻醉蘇醒時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的比較

研究組的麻醉蘇醒時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組對(duì)麻醉方案及效果滿意度的比較

研究組的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

冠心病患者在圍術(shù)期內(nèi)由于受手術(shù)及麻醉等相關(guān)刺激因素的影響，冠狀動(dòng)脈需血量會(huì)明顯增加，供血會(huì)有一定的減少，耗氧量水平異常增加，導(dǎo)致心肌的供血處于失衡狀態(tài)，進(jìn)而使冠狀動(dòng)脈心肌的供血不能夠完全滿足心肌代謝的實(shí)際需要，最終導(dǎo)致圍術(shù)期急性心肌梗死的發(fā)生。雖然患者在接受手術(shù)前沒有出現(xiàn)明確的心血管系統(tǒng)癥狀，但在手術(shù)進(jìn)行期間的心電圖檢查結(jié)果顯示，有心肌缺血、心肌勞損等異常情況表現(xiàn)。因此，如何能夠更加安全有效地對(duì)手術(shù)患者實(shí)施麻醉，減輕對(duì)患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)所產(chǎn)生的影響，對(duì)于保障患者的身心健康和生命安全均具有非常積極的意義[5-9]。

臨床上接受腹部手術(shù)治療的患者通常情況下需要通過氣管插管的方式實(shí)施全身麻醉，以便患者在手術(shù)操作期間能夠獲得相對(duì)充足的氧氣，使迷走神經(jīng)的興奮程度得到有效抑制，可以將牽拉過程中內(nèi)臟發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的可能性降低，但是其不能夠?qū)δI上腺髓質(zhì)的分泌增加進(jìn)行有效的阻斷。對(duì)于一些伴隨基礎(chǔ)疾病，特別是缺血再灌注心肌損傷的患者而言，手術(shù)的難度會(huì)進(jìn)一步增加，血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平會(huì)有劇烈的波動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)心律失常等相關(guān)不良事件[10-13]。硬膜外麻醉方案在該項(xiàng)手術(shù)期間的實(shí)施能夠及時(shí)對(duì)交感神經(jīng)功能進(jìn)行阻滯，使應(yīng)激性激素分泌量減少，降低手術(shù)刺激，縮小血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的波動(dòng)范圍，提升麻醉效果[14-15]。

綜上所述，腹部手術(shù)且存在缺血再灌注心肌損傷的患者在治療期間接受硬膜外麻醉，不僅可以使麻醉效果顯著提高，還能夠減少對(duì)心肌功能所造成的影響，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，使治療達(dá)到預(yù)期效果。

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（收稿日期：2019-03-15? 本文編輯：祁海文）