深圳市幽門螺桿菌耐藥特點多中心研究

呂 濤，倪 麗，司徒偉基,2，劉 俊，郭海建，吳建維，呂志武，李銀鵬，楊 邱，余細球

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院 消化及肝臟科，廣東 深圳 518053；2.香港瑪麗醫(yī)院 消化及肝臟科，中國 香港；3.深圳市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518035；4.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518101；5.深圳市人民醫(yī)院龍華分院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518109；6.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518001)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)為胃癌的重要病因[1-3]，亦是胃癌重要的可控感染因素，國際指南推薦胃癌高發(fā)地區(qū)應(yīng)全面根治H.pylori[3]。中國胃癌患者占全球新發(fā)胃癌病例約1/2。我國H.pylori感染率高，可達40%～90%，平均超半數(shù)以上人群存在H.pylori感染[4]。目前H.pylori經(jīng)驗性治療效果欠理想，抗生素耐藥是影響H.pylori根治效果的關(guān)鍵因素[6]。深圳作為年輕一線城市，亦是國內(nèi)最大移民城市，人口來源多樣[5]，深圳H.pylori抗生素耐藥有何特點？了解當(dāng)?shù)豀.pylori抗生素耐藥背景，是否可改善H.pylori經(jīng)驗性治療效果？深圳市五家三甲醫(yī)院2017年起進行多中心H.pylori耐藥研究，分析本地H.pylori耐藥特點及耐藥背景指導(dǎo)下H.pylori治療效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2017年1月-2018年12月，就診于深圳市五家三甲醫(yī)院(香港大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳市人民醫(yī)院龍華分院，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院)，符合入組標準者，簽署知情同意書及信息調(diào)查表(包括患者基本信息、籍貫、職業(yè)、煙酒嗜好等)后入組(本研究通過香港大學(xué)深圳醫(yī)院臨床研究倫理審查，審批號：倫【2015】78)。

1.2入組標準 依據(jù)“第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告”推薦[7]，有根除治療指征并同意行H.pylori根除治療的患者。①年齡18歲以上，男女不限；②因腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、燒心、胸痛、嘔血、黑便等不適癥狀就診；③近1個月內(nèi)未使用抗生素、鉍劑，2周內(nèi)未使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)；④13C-UBT陽性既往無H.pylori治療史；⑤同意行胃鏡檢查取胃黏膜標本進行H.pylori培養(yǎng)及藥敏試驗；⑥同意進行H.pylori根除治療的初治患者，并愿意配合進行根除療效隨訪。

1.3排除標準 ①嚴重心、肝、腎功能損害者；②妊娠或哺乳期婦女；③非首次H.pylori根除治療患者；④有食管、胃腸手術(shù)史者；⑤精神病史、嚴重神經(jīng)官能癥者；⑥患者同時服用非甾體抗炎藥、抗血小板抗凝藥物或酗酒；⑦對本研究用藥過敏者。

1.4研究方法

1.4.113C-UBT 患者禁食水4小時以上，行13C-UBT(碳13使用75 mg劑量)DOB值>6判定為陽性，符合上述病例選擇要求者，簽署入組同意書入組，填寫信息調(diào)查表。

1.4.2胃鏡檢查 入組患者行胃鏡檢查及胃鏡下胃黏膜采集：于胃竇小彎距幽門5 cm內(nèi)和胃體中段大彎側(cè)胃黏膜，深部活檢組織各2塊，置于專用H.pylori分離培養(yǎng)管中，行H.pylori培養(yǎng)藥敏試驗。同時于胃竇小彎炎癥明顯處隨機活檢1塊，行Giemsa染色檢測H.pylori。

1.4.3H.pylori分離培養(yǎng)及鑒定 胃黏膜標本進行研磨接種培養(yǎng)，三氣培養(yǎng)96 h后，根據(jù)菌落形態(tài)、生化反應(yīng)(尿素酶、氧化酶、觸酶)判定培養(yǎng)結(jié)果，陰性樣本培養(yǎng)時間延至11天。

1.4.4H.pylori藥物敏感性試驗 根據(jù)美國實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦方法，采用耐藥臨界點藥物瓊脂稀釋法進行藥敏試驗，檢測抗生素及各抗生素臨界點值如下：克拉霉素1 μg/ml、阿莫西林2 μg/ml、左氧氟沙星2 μg/ml，呋喃唑酮2 μg/ml，四環(huán)素2 μg/ml，甲硝唑8 μg/ml。

1.5藥敏結(jié)果指導(dǎo)下H.pylori根治 依據(jù)藥敏結(jié)果，采用鉍劑四聯(lián)14天方案(PPI+枸櫞酸鉍鉀+2種抗生素)根治H.pylori。

1.5.1培養(yǎng)陽性患者 基于藥敏結(jié)果制定根治方案?？股鼐x擇患者H.pylori藥敏試驗結(jié)果敏感抗生素，抗生素選擇優(yōu)先順序為：阿莫西林>克拉霉素>左氧氟沙星>四環(huán)素>呋喃唑酮>甲硝唑。治療前，對患者進行用藥指導(dǎo)，告知患者治療期間禁煙、酒、茶、辛辣等刺激性食物及胃腸道損傷藥物。并告知可能出現(xiàn)不適反應(yīng)，若不適反應(yīng)明顯或無法耐受，建議返院評估是否繼續(xù)治療。

1.5.2培養(yǎng)陰性患者 基于H.pylori耐藥率數(shù)據(jù)(深圳耐藥背景)制定根治方案。若患者H.pylori培養(yǎng)結(jié)果陰性，未行藥敏試驗，則依據(jù)本次多中心H.pylori耐藥率結(jié)果，優(yōu)先選擇低耐藥抗生素；若部分醫(yī)院不具備全部6種藥物，可依照阿莫西林>克拉霉素>左氧氟沙星>四環(huán)素>呋喃唑酮>甲硝唑優(yōu)先順序選擇用藥。用藥指導(dǎo)同上。

1.5.3療效跟蹤評價 患者完成治療后8周返院復(fù)查13C-UBT判斷根除效果。13C-UBT檢測陰性判定為H.pylori根除成功，陽性判定為H.pylori根除失敗。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計描述，分析患者基本信息、H.pylori抗生素耐藥率及依據(jù)藥敏結(jié)果H.pylori根治率。

2 結(jié) 果

2.1H.pylori耐藥率 2017年1月至2018年12月共完成H.pylori培養(yǎng)688例?；颊邅碓窗ㄎ覈鴸|南、華東、西北、東北等地區(qū)。688例患者中，H.pylori培養(yǎng)陽性529例，培養(yǎng)陽性率76.9%；159例(23.1%)培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)陽性患者中年齡中位數(shù)41歲，其中男性患者占53.1%，女性患者46.9%，來深圳時間中位數(shù)是10年。漢族患者占97.9%?；颊咭源髮W(xué)、高中學(xué)歷為主。吸煙者占26.1%，飲酒者占19.1%，見表1。胃鏡下診斷提示，慢性非萎縮性胃炎(包括慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、慢性非萎縮性胃炎伴平坦/隆起糜爛等)患者229例，慢性萎縮性胃炎(包括慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流、慢性萎縮性胃炎伴平坦/隆起糜爛等)患者185例，胃潰瘍患者93例，十二指腸球部潰瘍患者178例，胃息肉患者45例，胃癌7例，胃淋巴瘤3例。

529例培養(yǎng)陽性者進一步行抗生素藥敏試驗，結(jié)果如下：阿莫西林耐藥率1.3%，克拉霉素耐藥率34.0%，左氧氟沙星耐藥率40.5%，甲硝唑耐藥率90.4%，痢特靈、鹽酸四環(huán)素暫未見耐藥，包括甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星兩種或兩種以上聯(lián)合耐藥率56.1%，見表2，圖1。

表1 入組培養(yǎng)陽性患者基本信息

表2 入組患者耐藥情況

159例培養(yǎng)陰性者中，95例患者病理切片Giemsa染色陽性，64例患者病理切片Giemsa染色陰性。

進一步依據(jù)患者四大不同來源地域分析H.pylori耐藥率差別，目前暫未發(fā)現(xiàn)地域性因素對H.pylori耐藥存在影響。

2.2依據(jù)藥敏結(jié)果H.pylori根治率

2.2.1培養(yǎng)陽性患者 529例H.pylori培養(yǎng)陽性行藥敏試驗患者，依據(jù)藥敏結(jié)果及用藥原則，行“PPI+鉍劑+2種敏感抗生素”14天H.pylori根除治療。

其中，22例患者因“過敏、不適反應(yīng)”等原因停藥未完成14天療程剔除，不良反應(yīng)包括：皮疹(涉及用藥包括PPI及藥敏試驗6種抗生素，無嚴重過敏需入院患者)14例，口苦惡心8例(涉及用藥包括PPI及藥敏試驗六種抗生素，停藥后均緩解)，腹瀉3例(涉及用藥包括PPI、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑，停藥后2例緩解)，失眠2例(用藥包括PPI、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星，停藥后改善)。

4例患者未按要求返院復(fù)查，剔除。

503例患者停藥8周后返院復(fù)查13C-UBT，475例患者檢測陰性，ITT分析藥敏指導(dǎo)下H.pylori根治成功率90.0%，PP分析藥敏指導(dǎo)下H.pylori根治成功率94.4%。

2.2.2培養(yǎng)陰性患者 159例H.pylori培養(yǎng)陰性患者，依據(jù)H.pylori耐藥率結(jié)果及抗生素選擇順序，行“PPI+鉍劑+2種抗生素”14天H.pylori根除治療。

10例因“藥物不良反應(yīng)”等未完成治療，12例未于指定時間返院復(fù)查，均剔除。

137例患者停藥8周后返院復(fù)查13C-UBT，117例患者檢測陰性，ITT分析依據(jù)本地耐藥背景H.pylori經(jīng)驗性根治成功率73.4%，PP分析依據(jù)本地耐藥背景H.pylori經(jīng)驗性根治成功率85.4%。

3 討 論

胃癌為常見的惡性腫瘤，在癌變之前多經(jīng)歷正常胃黏膜過渡為慢性萎縮性胃炎，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)槟c上皮化生，胃黏膜上皮不典型增生的演變過程，最終形成胃癌[8]。持續(xù)的H.pylori感染所致的慢性炎癥在胃癌的發(fā)生發(fā)展中起到重要引導(dǎo)作用[9]。根除H.pylori已公認為有效的胃癌防控措施[3,7,10-11]。H.pylori根除治療，建議選擇初次療效高的方案[3]。然而，地區(qū)抗生素耐藥背景的未知及差異性，造成經(jīng)驗用藥根除率逐漸下降至不足80%[10,12]。我院2013年標準三聯(lián)(PPI+阿莫西林+克拉霉素)14天方案根除率為89.7%，2016年標準三聯(lián)加用鉍劑方案14天根治率僅為79.7%，H.pylori根除率逐漸下降，加重患者經(jīng)濟及精神負擔(dān)，并導(dǎo)致難治性H.pylori增加。低H.pylori根除率，抗生素耐藥仍是其中關(guān)鍵因素，了解當(dāng)?shù)豀.pylori耐藥背景成為必要。本研究依據(jù)患者藥敏結(jié)果根治成功率近95%，即使未行耐藥檢測患者，依據(jù)本地耐藥率背景，PP分析亦可將根治率提高至85%臨床接受水平以上。故臨床診治中應(yīng)評估患者病情，具有高危因素，如H.pylori感染致復(fù)發(fā)性潰瘍、胃癌家族史、胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤、早癌內(nèi)鏡術(shù)后、反復(fù)根治失敗及難治性H.pylori患者，應(yīng)完善H.pylori培養(yǎng)藥敏試驗制定H.pylori根治方案，以提高根治率，減緩病情進展。而地區(qū)耐藥背景調(diào)查，對于常規(guī)、經(jīng)驗性治療患者用藥選擇具有指導(dǎo)價值。但根據(jù)深圳地區(qū)耐藥背景經(jīng)驗治療ITT分析根除成功率僅為73.4%，無法達到臨床可接受80%以上根除率水平，故深圳地區(qū)不建議臨床采用經(jīng)驗性克拉霉素、左氧氟沙星H.pylori治療方案。

胃癌為深圳市“十大”癌癥之一[13]，胃病在人群中發(fā)病率高達80%且以每年17.43%的速度繼續(xù)增長，發(fā)病趨勢日益呈現(xiàn)年輕化[14]。自2017年起深圳多中心共同進行H.pylori培養(yǎng)藥敏試驗，并建立H.pylori多中心協(xié)作診治體系。研究結(jié)果顯示，深圳地區(qū)阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素H.pylori耐藥率低，與國內(nèi)耐藥背景一致，上述三種藥物經(jīng)濟有效，治療時應(yīng)考慮優(yōu)先選擇。本研究中使用呋喃唑酮、四環(huán)素未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。但目前部分醫(yī)院不具備呋喃唑酮、四環(huán)素兩種藥物，我市采用H.pylori多中心協(xié)作診治模式，需要行H.pylori培養(yǎng)藥敏檢測患者，可轉(zhuǎn)至具備H.pylori培養(yǎng)條件的醫(yī)院；依據(jù)藥敏結(jié)果，必要時轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院評估用藥，為患者根治提供最佳方案。

深圳地區(qū)克拉霉素耐藥率高于30%，屬克拉霉素高耐藥地區(qū)，而左氧氟沙星高耐藥更加引人關(guān)注，亦為深圳H.pylori耐藥特點之一。本研究中深圳地區(qū)左氧氟沙星耐藥率達40.5%，高于克拉霉素，成為6種抗生素中僅低于甲硝唑的高耐藥抗生素。左氧氟沙星耐藥率的迅速增加，考慮與國內(nèi)克拉霉素耐藥率普遍升高、更換使用左氧氟沙星增多相關(guān)。因喹諾酮類抗生素的交叉耐藥將大大增加臨床抗生素使用的選擇壓力，故應(yīng)高度警惕左氧氟沙星高耐藥現(xiàn)象，依據(jù)我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識意見，應(yīng)嚴格控制左氧氟沙星于H.pylori二線根治方案中使用[7]，應(yīng)盡早控制其高耐藥趨勢。

深圳H.pylori耐藥調(diào)查顯示另一特點，目前深圳H.pylori甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星聯(lián)合耐藥率已高達56.1%，即每兩位感染患者中，至少有一位同時對甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星中至少兩種藥物同時耐藥。高聯(lián)合耐藥率，考慮與反復(fù)經(jīng)驗性治療失敗、多次經(jīng)驗性用藥相關(guān)。我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識已明確指出，既往治療失敗方案中曾應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星，應(yīng)避免再次使用[7]，目前深圳甲硝唑耐藥率已高于90%，經(jīng)驗性反復(fù)使用克拉霉素、左氧氟沙星導(dǎo)致三者聯(lián)合耐藥率高達半數(shù)以上。根據(jù)我市H.pylori耐藥率特點，目前深圳H.pylori根治方案建議鉍劑四聯(lián)14天為常規(guī)治療方案，參考患者藥物過敏史、既往用藥史、本地耐藥背景等，并考慮藥物安全性、不良反應(yīng)、有效性、可獲得性及藥物經(jīng)濟學(xué)，進行抗生素選擇，優(yōu)先選擇順序建議為阿莫西林>四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素>左氧氟沙星>甲硝唑。左氧氟沙星僅推薦用于二線治療方案。

本研究H.pylori培養(yǎng)陰性患者中，部分病理切片Giemsa染色同時呈陰性，除外培養(yǎng)陽性率、活檢局灶性因素外，結(jié)合胃鏡下表現(xiàn)，不排除部分UBT存在“假陽性”可能，即部分13C-UBT陽性可能與胃內(nèi)非H.pylori其他產(chǎn)尿素酶共生菌有關(guān)[15-16]。在反復(fù)UBT陽性“H.pylori根除失敗”患者中，應(yīng)結(jié)合患者病史、胃鏡結(jié)果，必要時進行H.pylori培養(yǎng)及藥敏試驗，綜合判定是否H.pylori感染，避免以13C-UBT為“金標準”行反復(fù)經(jīng)驗治療導(dǎo)致抗生素耐藥及患者經(jīng)濟、心理負擔(dān)增加。