幽門螺桿菌感染診治策略探討

胡 英，王 靜，高 天

(1．中國地質(zhì)大學(xué)(北京)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100083；2．南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510280)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)是一種主要寄生于胃內(nèi)的慢性傳染性致病菌，早在1983年就被澳大利亞的學(xué)者Barry J.Marshall和J.Robin Warren發(fā)現(xiàn)，并從活動(dòng)性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離出來。以往的研究證實(shí)，H.pylori是常見消化系統(tǒng)疾病如胃炎、潰瘍、胃癌等的致病因素。近些年來，還發(fā)現(xiàn)其與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚病、血液病、心血管疾病、代謝疾病等消化系統(tǒng)外疾病也密切相關(guān)[1]。因此，預(yù)防和根治H.pylori感染對于緩解及治愈上述疾病有重要意義。

1 H.pylori感染現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球H.pylori感染率超過50%[2]。我國感染H.pylori的人群超過7億[3]。有研究表明，我國H.pylori感染人群在性別、年齡和地域上有差異，女性略低于男性，20～40歲人群約45%～64%感染H.pylori，大于70歲人群約78.9%感染H.pylori，南方地區(qū)的感染率低于北方地區(qū)[4]。有報(bào)道指出，在H.pylori感染患者中，100%的人有活動(dòng)性胃炎，其中十二指腸潰瘍發(fā)生率占8%、胃潰瘍發(fā)生率占10%，<1%的人發(fā)展成胃癌或胃黏膜相關(guān)淋巴組織瘤[5]。基于H.pylori與胃癌的相關(guān)性，世衛(wèi)組織在1994年就認(rèn)定H.pylori為Ⅰ級(jí)致癌物[6]。

2 H.pylori的致病機(jī)制

在2015年京都全球共識(shí)中，H.pylori感染被定義為一種傳染性疾病，口-口及糞-口傳播是人與人之間H.pylori傳播的主要途徑[7]?？茖W(xué)研究表明，H.pylori是目前所知唯一能夠在胃中生存的一種革蘭陰性桿菌。H.pylori的致病過程可大致劃分為4個(gè)階段：(1)環(huán)境改造；(2)動(dòng)力調(diào)節(jié)；(3)定植黏附；(4)毒素?fù)p傷[8]。

首先，H.pylori進(jìn)入胃內(nèi)對所處環(huán)境進(jìn)行改造，通過尿素酶對菌膜表面的尿素分解產(chǎn)生氨，在菌體周圍形成氨云便于自身存活。H.pylori在黏稠的環(huán)境下，有較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)能力，是其重要的致病因素。H.pylori借助鞭毛運(yùn)動(dòng)穿過黏膜層，定植于胃黏膜深層、胃黏膜上皮細(xì)胞。感染H.pylori后，胃的上皮細(xì)胞表面pH值升高，正常的胃酸與胃泌素之間的反饋機(jī)制受到干擾，導(dǎo)致胃泌素的水平升高和胃酸的分泌增加。同時(shí)，在細(xì)菌鞭毛、黏附素、尿素酶、蛋白酶、內(nèi)毒素與空泡毒素等多因素相互作用下，引起黏膜損傷，導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍、甚至導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞的癌變[9]。

關(guān)于H.pylori致病機(jī)制，一些研究在基因和信號(hào)通路方面有一定進(jìn)展。H.pylori不同毒力基因型的致病性不同，其中Ⅰ型菌株感染毒性強(qiáng)于Ⅱ型，為胃部疾病的主要致病菌株，以細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)+VacA(空泡毒素) 抗體都表達(dá)者常見，CagA 血清陽性者患胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。CagA是細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)分泌的主要致病因子，通過激活相關(guān)的細(xì)胞癌基因和腫瘤調(diào)控信號(hào)通道，在DNA的甲基化、組蛋白的修飾和miRNA等表觀遺傳學(xué)方面促發(fā)腫瘤[11]。胃上皮細(xì)胞 c Met 受體的 rs41739 位點(diǎn)突變可增加 CagA 致癌風(fēng)險(xiǎn)，因此，H.pylori感染致胃癌發(fā)生與基因及環(huán)境交互作用有密切相關(guān)性[12]。

3 H.pylori感染的檢測方法

臨床上較常用的H.pylori檢測方法有對活組織的切片染色、細(xì)菌分離培養(yǎng)、尿素酶檢測、血清學(xué)檢查、糞便抗原檢測、13C-14C尿素呼氣試驗(yàn)等方法。

活組織切片染色是通過對胃黏膜活檢組織進(jìn)行切片，經(jīng)特殊方法染色后觀察，對H.pylori感染診斷有較高的準(zhǔn)確性及特異性，但染色方法較繁瑣，H.pylori菌體的不均勻分布和其他革蘭陰性桿菌的存在會(huì)影響其檢測結(jié)果。

細(xì)菌分離培養(yǎng)是對胃鏡檢查中所取的活檢標(biāo)本進(jìn)行H.pylori分離培養(yǎng)，陽性率不高，操作檢驗(yàn)時(shí)間較長，結(jié)果報(bào)告需要3～5 d。

快速尿素酶試驗(yàn)，屬于間接試驗(yàn)，取胃黏膜活檢組織放入檢測試劑并觀察顏色變化，若試驗(yàn)結(jié)果為陽性，表明存在H.pylori感染。本法易受取樣標(biāo)本、細(xì)菌數(shù)、反應(yīng)時(shí)間和溫濕度等因素的影響。

H.pylori血清抗體檢測，由于H.pylori菌體表面存在的多種抗原均可刺激宿主發(fā)生免疫反應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，通過檢測其特異性IgG可判定H.pylori感染。H.pylori感染后,需要半年的時(shí)間出現(xiàn)抗體，早期查抗體，易出現(xiàn)假陰性，其陽性結(jié)果不一定表明是現(xiàn)癥感染；H.pylori根治后，1～2年時(shí)間抗體才逐漸轉(zhuǎn)陰，因此不能用于根除H.pylori治療后的復(fù)查，臨床應(yīng)用受到一定限制。

H.pylori糞便抗原檢測，是以抗原抗體特異性結(jié)合為基礎(chǔ)，對抗體進(jìn)行標(biāo)記或顯色的方法進(jìn)行檢測。在胃黏膜上皮細(xì)胞表面定植的H.pylori，可隨上皮細(xì)胞的更新而脫落，并隨糞便一起排出。通過檢測糞便抗原可了解有無H.pylori的感染。該方法為非侵入性檢測，適用于任何年齡，可用于H.pylori現(xiàn)癥感染、根除H.pylori效果觀察。

13C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測H.pylori感染，目前被稱為非侵入性診斷H.pylori感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有高敏感性和特異性，Maastricht-5共識(shí)中提出該法是目前診斷H.pylori感染最有效和最方便的方法[13]。要求患者在近1個(gè)月內(nèi)未服用過鉍劑、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等藥物，在空腹?fàn)顟B(tài)或餐后2 h進(jìn)行，否則會(huì)造成檢測結(jié)果呈假陰性。

14C-尿素呼氣試驗(yàn)也被臨床采用，但因其有放射性，兒童和孕婦禁用，檢測范圍受到一定限制。

4 H.pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下四項(xiàng)之一者，可診斷為H.pylori感染：(1)胃黏膜組織活檢快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；(2)13C或14C-BUT陽性；(3)糞便H.pyloriSA陽性；(4)血清H.pylori抗體陽性,提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

5 H.pylori感染的治療方案

H.pylori感染傳染性極強(qiáng)，除非有抗衡因素，所有H.pylori感染者均需治療，抗衡因素包括社區(qū)再感染率、衛(wèi)生資源優(yōu)先度和伴存疾病等。

H.pylori根治方法：包括經(jīng)驗(yàn)治療和基于藥敏試驗(yàn)治療。由于受費(fèi)用、可獲得性、可靠性等因素影響，很少采用藥敏試驗(yàn)治療方法。臨床一般會(huì)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。

標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：包括PPI+克拉霉素+甲硝唑或阿莫西林。14 d給藥療程較7 d療程可提高根除率，在2016年多倫多共識(shí)中，明確建議將H.pylori治療療程延長至14 d[14]。Maastricht- IV共識(shí)中，如果當(dāng)?shù)乜死顾啬退幝?15%～20%，就不推薦三聯(lián)療法，而應(yīng)選擇含鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案[15]。

含鉍劑四聯(lián)療法：包括PPI+鉍劑+2種抗生素。其中對抗生素的選擇，根據(jù)不同人群、對細(xì)菌的耐藥程度、對藥物的副反應(yīng)、初治或復(fù)治等因素綜合考慮。

對于青霉素類藥物過敏者，可選擇克拉霉素與呋喃唑酮、左氧氟沙星、甲硝唑中任意一種搭配，或選擇四環(huán)素與呋喃唑酮和甲硝唑任意一種搭配[16]。

對于鉍劑禁忌證，可選擇非鉍劑四聯(lián)療法，根據(jù)給藥方法不同分為3種方法：序貫療法(前5～7 d口服一種PPI+阿莫西林，后5～7 d將阿莫西林換成克拉霉素+甲硝唑，如果青霉素過敏可選用左氧氟沙星)；伴同療法(10～14 d口服一種PPI+3種抗生素，克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)；混合療法(前5～7 d口服一種PPI+阿莫西林，后5～7 d+克拉霉素和甲硝唑)[17]。從療效性、安全性和依從性3個(gè)方面比較，我國最近的3項(xiàng)薈萃分析表明上述3種方法效果相似。目前尚不推薦序貫療法為一線治療或后續(xù)補(bǔ)救治療方案。替代方案根據(jù)患者既往用藥史、依從性及當(dāng)?shù)啬退幥闆r而綜合考量[18]。

6 聯(lián)合益生菌療法

有報(bào)道指出，聯(lián)合益生菌通過免疫途徑和非免疫途徑抑制H.pylori感染，增加健康效益，這些益處包括提高細(xì)菌根除率和減少抗生素治療的不良反應(yīng)。由于在各項(xiàng)研究中使用益生菌的時(shí)機(jī)、療程、種類及劑量尚無統(tǒng)一方案，同時(shí)聯(lián)用的抗菌素方案也不相同，目前尚需在證實(shí)益生菌的單一使用和并用效果后，才有望得出更可信的結(jié)論[19]。

7 H.pylori根除標(biāo)準(zhǔn)

H.pylori成功根除指治療停藥后4周以上，并滿足以下條件之一：(1)13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)陰性；(2)糞便H.pylori抗原檢測陰性；(3)內(nèi)鏡檢查下取胃體、胃竇至少兩塊胃黏膜組織行快速尿素酶檢測陰性[20]。

8 H.pylori復(fù)發(fā)和再感染

H.pylori復(fù)發(fā)是指患者體內(nèi)原有的H.pylori菌株再現(xiàn)，經(jīng)過不徹底的根除治療，原有H.pylori菌株被不利因素抑制活性，變?yōu)榍蚧问?，毒力在球化形式中增?qiáng)表達(dá)可作為形態(tài)轉(zhuǎn)化期間識(shí)別H.pylori的診斷標(biāo)記[21]。

球化的H.pylori為可存活但不可再培養(yǎng)的狀態(tài)，可遷移至其他部位，經(jīng)過一段時(shí)間后重新生長，并能檢測出來，其發(fā)生時(shí)間早于再感染，H.pylori的形態(tài)與其毒力作用密切相關(guān)。

H.pylori再感染是成功根除H.pylori后又感染了新的H.pylori菌株。H.pylori感染后不會(huì)獲得終身免疫，H.pylori經(jīng)藥物干預(yù)清除后可被再次感染。在發(fā)展中國家，有調(diào)查顯示患者在H.pylori根除治療后的第1、2、3年內(nèi)，再次感染率分別為8%、11%、13%左右[22]。H.pylori反復(fù)感染，導(dǎo)致H.pylori清除率受菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥、機(jī)體不耐受等因素影響，增加治療難度，人體也會(huì)因多次用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)。

9 H.pylori疫苗的研究現(xiàn)狀

目前，對H.pylori的藥物抗菌療法存在根除率不高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，而接種疫苗被認(rèn)為是對抗大多數(shù)細(xì)菌感染的有效手段，也是當(dāng)前防治H.pylori感染的研究熱點(diǎn)。H.pylori感染后宿主產(chǎn)生的保護(hù)性免疫應(yīng)答效果較低，H.pylori疫苗進(jìn)入臨床試驗(yàn)的相對較少，大多處于臨床前階段，主要類型有全菌疫苗、基因工程疫苗、聯(lián)合疫苗、核酸疫苗等，面臨如下問題：(1)如何尋找有效的疫苗抗原及篩選合理的抗原組合；(2)怎樣聯(lián)合安全有效的疫苗佐劑，搭載高效的遞送系統(tǒng)，增加疫苗的免疫作用，減輕佐劑的副作用；(3)胃組織是否會(huì)因疫苗的免疫應(yīng)答效應(yīng)造成損傷[23]。目前，H.pylori疫苗的研制仍需不斷完善，尿素酶和黏附素與細(xì)菌生存和定植有關(guān)，這些毒力因子可以作為H.pylori疫苗研發(fā)的抗原來研究[24]，在兼顧上述相關(guān)問題基礎(chǔ)上，將有望制出安全、有效的疫苗。

10 H.pylori感染的防治策略

在預(yù)防感染方面，H.pylori傳播性極強(qiáng)，被感染的人是最主要的傳染源，需要做好幾方面工作：(1)廣泛宣教。增加人們對防治H.pylori重要性的認(rèn)識(shí)，了解相關(guān)知識(shí)，科學(xué)對待。(2)定期體檢。H.pylori感染后不一定表現(xiàn)出臨床癥狀，建議將H.pylori檢查納入常規(guī)體檢，做到早干預(yù)、少傳播。(3)保持口腔衛(wèi)生。目前有研究表明，患者牙周和口腔衛(wèi)生狀況與根除率有關(guān)，可用對H.pylori有效的漱口液，保持口腔衛(wèi)生和良好生活習(xí)慣。(4)避免家庭群集性感染。已感染H.pylori的患者有傳染性，共同生活的人員要及時(shí)檢查，實(shí)行分餐制，定期消毒餐具，治療后及時(shí)復(fù)查。(5)不吃生食、飲生水。有研究發(fā)現(xiàn)，H.pylori在自來水中的存活時(shí)間為4～10 d，在河水中存活時(shí)間甚至長達(dá)3年，所以預(yù)防H.pylori的一個(gè)要點(diǎn)就是盡量避免生吃食物和飲生水。(6)醫(yī)務(wù)人員要規(guī)范操作，在進(jìn)行胃鏡等檢查時(shí)避免醫(yī)源性傳播。

在檢查治療方面，一些研究為臨床提供了值得探討的思路：有學(xué)者提出了H.pylori個(gè)性化精準(zhǔn)診療方案，根除率受H.pylori球形變、宿主CYP2C19基因的多態(tài)性等因素影響，通過該基因多態(tài)性的研究與檢測，可了解人群PPI的代謝基因型(快、中、慢代謝型)，在根治前獲得抗生素的耐藥信息、根除失敗者的球形變以及患者PPI代謝型，針對H.pylori全基因組中的致病基因進(jìn)行分型分析，有助合理選擇PPI類型或劑量，對精準(zhǔn)根除H.pylori有指導(dǎo)意義[25]；核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域NOD樣受體(NLRs)涉及多種信號(hào)通路的激活，能特異性識(shí)別多種微生物群體而調(diào)控宿主與病原體的應(yīng)答，通過NLR 受體信號(hào)通路相關(guān)基因檢測，預(yù)測胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)控基因表達(dá)可有效預(yù)防胃癌發(fā)生[26]；凋亡促進(jìn)因子(FAF1)的蛋白表達(dá)與胃癌相關(guān)生物學(xué)行有關(guān)，通過外源性靶向?qū)隖AF1編碼基因，在基因水平誘導(dǎo)癌細(xì)胞自身高表達(dá)FAF1蛋白，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)，抑制胃癌發(fā)展和浸潤轉(zhuǎn)移，而對正常組織細(xì)胞不造成損傷，為H.pylori感染的胃癌患者治療進(jìn)程方面開辟了新的途徑[27]。