產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)于實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)觀點(diǎn)的質(zhì)性研究

柏曉玲，羅忠琛，李建瓊，孫貴豫，樓婷

隨著我國(guó)“全面兩孩”生育政策的調(diào)整，大量剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）。而 ERCS存在羊水栓塞、臟器損傷、靜脈血栓、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮破裂等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，給該類孕婦帶來了嚴(yán)重的妊娠風(fēng)險(xiǎn)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦嘗試經(jīng)陰道分娩的過程[2]。有研究表明，TOLAC成功的孕婦在減少母嬰并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用等方面優(yōu)于ERCS[3]。國(guó)內(nèi)外指南也指出，符合條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦進(jìn)行TOLAC是安全可行的，促進(jìn)符合TOLAC條件的孕婦進(jìn)行TOLAC，避免其盲目選擇ERCS，是降低高剖宮產(chǎn)率的方法之一[4-7]。產(chǎn)科醫(yī)生作為決策及實(shí)施TOLAC的關(guān)鍵角色，其對(duì)實(shí)施TOLAC的態(tài)度對(duì)剖宮產(chǎn)后妊娠孕婦決策TOLAC起到重要影響[8-10]。然而，目前我國(guó)缺乏關(guān)注產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC態(tài)度的相關(guān)研究。因此，本研究旨在深入探討產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC的態(tài)度、面臨的難題，以及其關(guān)于促進(jìn)TOLAC開展的建議，為制定基于產(chǎn)科醫(yī)生視角下促進(jìn)實(shí)施TOLAC策略提供參考，從而降低ERCS率，促進(jìn)母嬰健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采取目的抽樣法，選取貴州省3所三級(jí)甲等醫(yī)院的14名產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行深入訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①三級(jí)甲等醫(yī)院執(zhí)業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)生；②知情同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員。訪談對(duì)象的一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 應(yīng)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法[11-12]。資料收集方法采用一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談法。本研究訪談地點(diǎn)為產(chǎn)科醫(yī)生辦公室或值班室。訪談的主要問題是：①您更支持剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇哪種分娩方式，為什么？②您覺得什么條件下，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦可以選擇陰道試產(chǎn)，為什么？③您認(rèn)為大范圍推廣剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠陰道試產(chǎn)，可能會(huì)遇到哪些困難？④針對(duì)開展陰道試產(chǎn)存在的這些難題，您有哪些建議？訪談前向研究對(duì)象說明訪談目的、內(nèi)容和方法，取得其同意后對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音。每位受訪者訪談時(shí)間不限，以產(chǎn)科醫(yī)生談完自己的想法為原則，當(dāng)沒有新信息出現(xiàn)，認(rèn)為信息達(dá)到飽和，結(jié)束資料收集。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束及時(shí)對(duì)訪談資料進(jìn)行整理，并運(yùn)用Colaizzi 7步法[13]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。首先，由1名研究者轉(zhuǎn)錄訪談錄音，另1名研究者對(duì)錄音和轉(zhuǎn)錄的資料進(jìn)行核對(duì)；其次，由以上2名研究者分別對(duì)轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行仔細(xì)分析、編碼和分類；然后由這2名研究者辨別相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；最后，將有歧義的分析結(jié)果返回研究對(duì)象處核實(shí)。全部訪談結(jié)束后，綜合分析所有轉(zhuǎn)錄資料，以真實(shí)反映出產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC的觀點(diǎn)及建議。

2 結(jié)果

2.1 主題一：產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)TOLAC的態(tài)度

2.1.1 積極的態(tài)度 本次訪談中，有3名產(chǎn)科醫(yī)生支持剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇TOLAC。其原因認(rèn)為TOLAC并發(fā)癥比ERCS少，有利于母嬰身體健康，且推薦有陰道分娩史和入院時(shí)已臨產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕婦行TOLAC。受訪者A2：“陰道分娩更有利于孕婦和小孩的身體健康，而剖宮產(chǎn)引起的并發(fā)癥會(huì)更多。因此，在有陰道試產(chǎn)的條件下，我會(huì)支持陰道試產(chǎn)?！笔茉L者A8：“有陰道分娩史或入院時(shí)宮口快開全的孕婦，她們經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程會(huì)更快，陰道分娩成功率就更高一些?！?/p>

2.1.2 消極的態(tài)度 本次訪談中，有11名產(chǎn)科醫(yī)生不支持剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦進(jìn)行TOLAC。其原因認(rèn)為TOLAC有發(fā)生子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)、部分醫(yī)生擔(dān)心承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，孕婦不愿意冒TOLAC風(fēng)險(xiǎn)等。受訪者A3：“主要是擔(dān)心陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，這就是醫(yī)生不鼓勵(lì)這種孕婦陰道試產(chǎn)的原因?！笔茉L者A10：“陰道試產(chǎn)過程中有發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，我們擔(dān)心承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，很多孕婦也不愿意冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

2.2 主題二：實(shí)施TOLAC的條件

2.2.1 客觀條件 本次訪談中，14名產(chǎn)科醫(yī)生均認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦是否可以實(shí)施TOLAC的客觀條件中，孕婦個(gè)人條件包括是否存在前次剖宮產(chǎn)指征、瘢痕厚度、胎兒體質(zhì)量、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、骨盆條件、胎位，是否存在不適合陰道試產(chǎn)的合并癥等。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)、處理各種分娩并發(fā)癥的條件。受訪者A2：“如果孕婦骨盆條件好，B超檢查子宮下段厚度正常，胎心正常，胎兒體質(zhì)量不大，那就具備陰道試產(chǎn)的客觀條件?！笔茉L者A6：“要想進(jìn)行陰道試產(chǎn)，孕婦需做好體質(zhì)量管理，整個(gè)孕期胎兒體質(zhì)量最好控制在6斤左右?！笔茉L者A13：“孕婦如果有陰道分娩的意愿，首先要求距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在3年以上。其次，上次剖宮產(chǎn)是在正規(guī)的三級(jí)醫(yī)院做的，才能保證上次手術(shù)的規(guī)范性。最后，本次妊娠沒有不適合陰道試產(chǎn)的合并癥?！笔茉L者A11：“如果要開展陰道試產(chǎn)，醫(yī)院必須具備及時(shí)剖宮產(chǎn)條件、輸血條件、處理子宮破裂等并發(fā)癥的條件?！?/p>

表1 產(chǎn)科醫(yī)生一般資料（n=14）

2.2.2 主觀條件 本次訪談顯示，有9名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為成功開展陰道試產(chǎn)除了需要滿足TOLAC的客觀條件外，孕婦愿意與醫(yī)生共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、有陰道分娩的意愿和信心也是非常重要的主觀條件。受訪者A1：“如果孕婦了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且愿意跟醫(yī)生共同去承擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，那就有利于順利進(jìn)行陰道分娩。”受訪者A12：“孕婦陰道試產(chǎn)的意愿是成功實(shí)施陰道試產(chǎn)的重要原因，如果孕婦自身不愿意陰道試產(chǎn)，那么醫(yī)生何必冒風(fēng)險(xiǎn)建議其進(jìn)行陰道試產(chǎn)?！笔茉L者A5：“陰道分娩的產(chǎn)程比較漫長(zhǎng)，這個(gè)過程需要孕婦有很強(qiáng)的信心，如果孕婦沒有強(qiáng)烈陰道分娩的信念，肯定是堅(jiān)持不到最后的?！?/p>

2.3 主題三：實(shí)施TOLAC面臨的困難與挑戰(zhàn)

2.3.1 助產(chǎn)士技術(shù)參差不齊 本次訪談結(jié)果得出，有3名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為助產(chǎn)士技術(shù)參差不齊，擔(dān)心其不能協(xié)助孕婦成功地實(shí)施TOLAC。認(rèn)為助產(chǎn)士缺乏豐富經(jīng)驗(yàn)是不能順利開展TOLAC的重要因素。受訪者A3：“目前部分助產(chǎn)士是病房工作的護(hù)士調(diào)到產(chǎn)房的，而屬于助產(chǎn)專業(yè)的比較少，因此產(chǎn)房助產(chǎn)士的技術(shù)也參差不齊，所以擔(dān)心助產(chǎn)士不能成功地協(xié)助這類孕婦進(jìn)行陰道分娩?！笔茉L者A6：“如果要開展陰道試產(chǎn)，對(duì)助產(chǎn)士的技術(shù)要求會(huì)更高，但愿意陰道試產(chǎn)的孕婦并不是很多，所以助產(chǎn)士可能缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)積累?！?/p>

2.3.2 醫(yī)患關(guān)系緊張 本次訪談提示，有6名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)生不愿承擔(dān)TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)是開展TOLAC面臨的困難。受訪者A11：“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系很緊張，這種孕婦陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)很高，如果出了什么事情，患者和家屬就會(huì)把責(zé)任推到醫(yī)生的身上，沒有哪個(gè)醫(yī)生敢承擔(dān)這個(gè)責(zé)任?！笔茉L者A14：“孕婦在醫(yī)院待產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂，醫(yī)生是要承擔(dān)責(zé)任的?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么不好，誰(shuí)愿意去擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

2.3.3 孕婦及家屬對(duì)TOLAC的錯(cuò)誤認(rèn)知 本次研究中，有5名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為，由于社會(huì)媒體等對(duì)TOLAC的不正確報(bào)道，導(dǎo)致孕婦及家屬對(duì)TOLAC的錯(cuò)誤認(rèn)知也是實(shí)施TOLAC面臨的困難。受訪者A2：“由于社會(huì)和媒體的誤導(dǎo)，很多孕婦及家屬對(duì)陰道試產(chǎn)認(rèn)知存在偏差。經(jīng)常有孕婦和家屬盲目性地認(rèn)為陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比再次剖宮產(chǎn)大?！笔茉L者A8：“很多孕婦和家屬對(duì)陰道試產(chǎn)存在錯(cuò)誤地認(rèn)識(shí)，過度地?fù)?dān)心陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。”

2.3.4 缺乏開展TOLAC的醫(yī)療條件 本次研究中，有8名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員TOLAC技能水平和臨床經(jīng)驗(yàn)、人力資源短缺、場(chǎng)地、設(shè)備設(shè)施等條件缺乏是開展TOLAC面臨的主要困難。受訪者A7：“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員要求很高。醫(yī)務(wù)人員要能鑒別發(fā)生子宮破裂的先兆，比如出現(xiàn)腹痛、陰道出血、血尿等情況，但是很多子宮破裂沒有這么典型的癥狀?！盇4：“產(chǎn)房里面需要設(shè)手術(shù)室，要增加醫(yī)護(hù)人員的投入，比如配備?？坡樽磲t(yī)生等，但是現(xiàn)在很多醫(yī)院可能達(dá)不到這個(gè)條件?！?/p>

2.3.5 缺乏TOLAC的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及政府的有力支持 本次訪談中，有4名產(chǎn)科醫(yī)生表示缺乏TOLAC行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及社會(huì)支持是開展TOLAC的困難之一。受訪者A1：“現(xiàn)在每個(gè)地區(qū)都是根據(jù)自己的醫(yī)院來制定相應(yīng)的要求，沒有一個(gè)全國(guó)或大范圍內(nèi)推廣的標(biāo)準(zhǔn)，如詳細(xì)規(guī)定什么情況下才可以陰道試產(chǎn)。因此，在沒有標(biāo)準(zhǔn)的情況下，我們也不可能把患者當(dāng)做試驗(yàn)品去大范圍推廣的?！笔茉L者A13：“如果要開展剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)，不能只是單純講技術(shù)，還需要政府大力地投入，但目前我們?cè)谶@方面并沒有得到政府大力地支持?！?/p>

2.4 主題四：促進(jìn)TOLAC的策略

2.4.1 早期全程的TOLAC科學(xué)普及 本次研究中，有5名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為，早期全程健康教育有利于剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦正確認(rèn)識(shí)TOLAC，做好孕期體質(zhì)量管理等，為順利進(jìn)行TOLAC創(chuàng)造有利條件。受訪者A2：“如果有計(jì)劃進(jìn)行陰道試產(chǎn)，那么早期全程孕期檢查和體質(zhì)量控制就很重要，這有利于孕婦成功陰道試產(chǎn)?！笔茉L者A12：“我認(rèn)為早期的健康教育很重要，但由于平時(shí)在門診溝通時(shí)間比較短，整個(gè)孕期也沒辦法和她們充分溝通，可能她們就存在認(rèn)識(shí)不足?！笔茉L者A11：“對(duì)達(dá)到陰道試產(chǎn)條件的孕婦要做好宣傳，使其了解多次剖宮產(chǎn)帶來的危害，比如以后再做其他手術(shù)對(duì)身體傷害會(huì)很大，從而使其贊同順產(chǎn)。”

2.4.2 加強(qiáng)助產(chǎn)士實(shí)施TOLAC的技能培訓(xùn) 本次研究中，有3名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為助產(chǎn)士對(duì)促進(jìn)成功開展TOLAC起到了非常重要的作用，因此認(rèn)為需加強(qiáng)助產(chǎn)士TOLAC的技能培訓(xùn)，增強(qiáng)其對(duì)實(shí)施TOLAC的信念。受訪者A6：“如果要開展陰道試產(chǎn)，同時(shí)需要加強(qiáng)助產(chǎn)士對(duì)這類高難度孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的技能培訓(xùn)，包括產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后如何觀察和處理，增強(qiáng)助產(chǎn)士為這類孕婦成功實(shí)施陰道分娩的信念，確保這類孕婦實(shí)施陰道試產(chǎn)的安全性?！?/p>

2.4.3 提高產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施TOLAC的技能水平 本次研究中，有3名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為需要加強(qiáng)醫(yī)生自身培訓(xùn)，提高TOLAC技能水平，從而為開展TOLAC提供技術(shù)條件，保證TOLAC的安全。受訪者A7：“希望衛(wèi)生部門能夠給予醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的培訓(xùn)，比如讓醫(yī)務(wù)人員去開展陰道試產(chǎn)較好的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，多爭(zhēng)取機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)際操作。開展陰道試產(chǎn)較好的醫(yī)院也可以推廣他們的經(jīng)驗(yàn)，讓大家可以互相借鑒學(xué)習(xí)，從而使國(guó)內(nèi)整體提升實(shí)施陰道試產(chǎn)的業(yè)務(wù)能力。”

2.4.4 提供政策支持 本次訪談中，有4名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為，國(guó)家及社會(huì)給予相關(guān)政策支持是解決開展TOLAC困難的策略之一。受訪者A6：“需要得到國(guó)家及社會(huì)的支持，也需要借助其他的動(dòng)力推動(dòng)陰道試產(chǎn)開展，比如醫(yī)院專門規(guī)定一個(gè)部門來承擔(dān)孕婦宣傳工作，做到更細(xì)節(jié)化、專業(yè)化，那么發(fā)揮的效果肯定更好?！笔茉L者A8：“要開展陰道試產(chǎn)，只靠醫(yī)生或一個(gè)醫(yī)院來做肯定是不夠的，還需要得到政府衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)部門的支持。”

2.4.5 提供開展TOLAC所需場(chǎng)地、設(shè)備及人力資源支持 本研究中，有6名產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為，促進(jìn)TOLAC的策略包括提供TOLAC的專門產(chǎn)房、所需設(shè)備設(shè)施及配備專門的醫(yī)護(hù)人員。受訪者A6：“要很好地開展剖宮產(chǎn)后陰道分娩，需要有專門的產(chǎn)房來管理這類孕婦。另外，還需要配備專門的麻醉師和醫(yī)護(hù)人員，從而保證實(shí)施陰道試產(chǎn)的安全性。”受訪者A13：“產(chǎn)房需要設(shè)置手術(shù)間，配備專門的麻醉醫(yī)生。孕婦在陰道試產(chǎn)中一旦出現(xiàn)什么問題，產(chǎn)科醫(yī)生能保證5 min內(nèi)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)取出胎兒，從而保障母嬰安全。”

3 討論

3.1 幫助產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC樹立積極態(tài)度 本研究中，大部分產(chǎn)科醫(yī)生由于擔(dān)心TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)，害怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等原因，從而對(duì)實(shí)施TOLAC持消極態(tài)度。而對(duì)TOLAC持消極態(tài)度的產(chǎn)科醫(yī)生可能更傾向于為孕婦選擇ERCS，其對(duì)孕婦決策TOLAC起到消極影響。有研究表明，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠TOLAC分娩方式的態(tài)度影響其決策TOLAC，部分產(chǎn)科醫(yī)生考慮規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)過分強(qiáng)調(diào)TOLAC子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，使符合TOLAC條件的孕婦直接選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式[14-16]，與本研究結(jié)果一致?？梢?，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)TOLAC的態(tài)度對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦是否決策TOLAC起著至關(guān)重要的影響。因此，相關(guān)部門應(yīng)關(guān)注產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC的認(rèn)知及顧慮，幫助其解決實(shí)施TOLAC所面臨的困難，使其樹立積極的態(tài)度，客觀權(quán)衡TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇適合自己的分娩方式成功分娩，從而發(fā)揮產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在幫助剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦決策最適合自己分娩方式時(shí)的重要作用，努力降低盲目的ERCS率。

3.2 助產(chǎn)士技能水平是產(chǎn)科醫(yī)生考慮實(shí)施TOLAC的重要方面/因素 本次訪談也提到，助產(chǎn)士的技能水平是促使成功開展TOLAC的重要因素和措施，這提示醫(yī)院層面應(yīng)重視助產(chǎn)士在實(shí)施TOLAC過程中扮演的角色，提供助產(chǎn)士TOLAC學(xué)習(xí)平臺(tái)和機(jī)會(huì)。產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)也要重視助產(chǎn)士的管理，加強(qiáng)助產(chǎn)士的培訓(xùn)，提升助產(chǎn)士實(shí)施TOLAC的知識(shí)和技能水平，使其更好地配合產(chǎn)科醫(yī)生開展TOLAC。同時(shí)，助產(chǎn)士本身也要正確認(rèn)識(shí)到自己的角色定位，不斷加強(qiáng)自身能力的提高，為產(chǎn)科醫(yī)生成功實(shí)施TOLAC增添助力。

3.3 提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦對(duì)TOLAC的接受度 本研究中，產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦實(shí)施TOLAC的前提不僅是滿足相關(guān)的客觀條件，孕婦自身愿意承擔(dān)TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)TOLAC充滿信心是能夠順利開展TOLAC的非常重要的主觀因素。此外，產(chǎn)科醫(yī)生指出盡早為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦進(jìn)行TOLAC科普，有利于孕婦正確認(rèn)識(shí)TOLAC，從而選擇TOLAC的分娩方式。有文獻(xiàn)顯示，由產(chǎn)科醫(yī)生為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦提供分娩方式的決策信息[17]，對(duì)剖宮產(chǎn)后妊娠孕婦進(jìn)行TOLAC風(fēng)險(xiǎn)和益處知識(shí)的客觀解釋[18]，能夠增強(qiáng)孕婦的決策能力，提高選擇TOLAC的比例，說明幫助該類孕婦客觀認(rèn)識(shí)TOLAC相關(guān)知識(shí)可能有利于其對(duì)進(jìn)行TOLAC建立信心，從而促使其決策TOLAC。因此，衛(wèi)生保健部門可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、孕婦學(xué)校的線上線下途徑，盡早對(duì)計(jì)劃再次妊娠的剖宮產(chǎn)后婦女及家屬進(jìn)行TOLAC相關(guān)知識(shí)健康教育。并借鑒多種形式的產(chǎn)前教育模式針對(duì)性地開展健康教育，使孕婦及家屬客觀認(rèn)識(shí)TOLAC，從而達(dá)到其與產(chǎn)科醫(yī)生共同決策分娩方式，真正做到知情決策，選擇最有利于自己的分娩方式，促進(jìn)母嬰產(chǎn)后恢復(fù)。

3.4 構(gòu)建實(shí)施TOLAC的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 本研究中，產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為我國(guó)缺乏TOLAC相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施TOLAC的主要困難，從而制約了TOLAC的開展。而目前我國(guó)對(duì)TOLAC的研究多關(guān)注其可行性和安全性[19-20]，以及國(guó)外TOLAC評(píng)分公式和預(yù)測(cè)模型在我國(guó)的適用性[21]，但缺乏基于我國(guó)孕婦TOLAC評(píng)分公式和預(yù)測(cè)模型的研究。另外，我國(guó)目前只有關(guān)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的專家共識(shí)[7]，缺乏基于我國(guó)TOLAC的指南以及相關(guān)政策，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦對(duì)TOLAC計(jì)劃的知情決策機(jī)會(huì)有限，所以醫(yī)務(wù)人員很難支持孕婦選擇TOLAC[22]，與本研究結(jié)果一致。表明我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生在幫助該類孕婦決策TOLAC時(shí)，迫切需要得到TOLAC行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的支撐。因此，建議衛(wèi)生保健部門針對(duì)我國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的特點(diǎn)，積極開展相關(guān)研究，構(gòu)建基于我國(guó)該類孕婦的TOLAC評(píng)分公式和預(yù)測(cè)模型，并完善TOLAC的系統(tǒng)化診療規(guī)范，從而為產(chǎn)科醫(yī)生決策TOLAC提供依據(jù)。

3.5 完善開展TOLAC所需設(shè)備設(shè)施和人力資源 產(chǎn)科醫(yī)生表示，實(shí)施TOLAC的困難主要源于缺乏開展TOLAC所需醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)患關(guān)系緊張等。國(guó)外開展TOLAC較早，具備開展TOLAC所需的設(shè)備設(shè)施及技術(shù)水平，孕婦也能與產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行共同決策，選擇最適合自己的分娩方式[23]。另有研究表明，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院缺乏開展TOLAC的條件，且由于特殊的醫(yī)療環(huán)境，產(chǎn)科醫(yī)生由于害怕TOLAC風(fēng)險(xiǎn)而不支持孕婦進(jìn)行TOLAC[24]，與本研究結(jié)果類似。提示醫(yī)院需要采取措施如加大對(duì)產(chǎn)科的投入，完善產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施的配置。國(guó)家及社會(huì)鼓勵(lì)更多醫(yī)學(xué)生從事產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士崗位，為開展TOLAC儲(chǔ)備充足的人力資源，為產(chǎn)科醫(yī)生開展TOLAC提供所需必備條件，促使其幫助孕婦決策TOLAC。

3.6 提高產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施TOLAC的技能水平 本研究中，產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為需要加強(qiáng)自身TOLAC相關(guān)培訓(xùn)，提高TOLAC技能水平，以便為開展TOLAC提供技術(shù)條件。有研究顯示，TOLAC知識(shí)水平越高的產(chǎn)科醫(yī)生，其更能促使剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇TOLAC[25]。另有研究表明，產(chǎn)科醫(yī)生TOLAC的技能水平是確保剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦成功實(shí)施TOLAC的重要條件[26]。這說明產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)TOLAC知識(shí)和技能水平的提高是成功開展TOLAC的重要因素。因此，產(chǎn)科醫(yī)生作為剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式的重要決策者和實(shí)施者，首先，醫(yī)院應(yīng)該給予其在開展TOLAC較好醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。其次，科室內(nèi)需要組織醫(yī)生對(duì)典型TOLAC案例進(jìn)行病例討論，總結(jié)每次實(shí)施TOLAC的成功與失敗經(jīng)驗(yàn)，以便為以后更好地實(shí)施TOLAC，保證孕婦進(jìn)行TOLAC的安全性。最后，產(chǎn)科醫(yī)生可以通過查閱文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等方式，及時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外TOLAC相關(guān)進(jìn)展，從而提高其開展TOLAC的知識(shí)和技能水平。以增強(qiáng)其成功開展TOLAC的信心，促進(jìn)其支持剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇TOLAC，降低ERCS率。

綜上，本研究深入探討產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC的態(tài)度、面臨的困難，以及其關(guān)于促進(jìn)TOLAC開展的建議。提示衛(wèi)生部門應(yīng)關(guān)注產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)實(shí)施TOLAC的態(tài)度及促進(jìn)TOLAC開展的建設(shè)性意見，早期全程為剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦及家屬開展陰道試產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的健康教育以提高產(chǎn)婦及社會(huì)對(duì)該分娩方式的認(rèn)識(shí)及接受度；構(gòu)建實(shí)施陰道試產(chǎn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善開展陰道試產(chǎn)所需設(shè)備設(shè)施及人力資源配備，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士陰道試產(chǎn)培訓(xùn)等。為產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士實(shí)施TOLAC提供依據(jù)及條件，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高陰道試產(chǎn)率及其成功率，以促進(jìn)母嬰健康。此外，本研究為質(zhì)性研究，只能為后續(xù)的研究提供研究假設(shè)，而不能代表整個(gè)研究人群的普遍情況。因此，需要對(duì)該主題進(jìn)行進(jìn)一步的定量研究，以驗(yàn)證此研究結(jié)果的代表性。