改良Kocher-Langenbeck入路在復雜髖臼骨折手術中的應用效果分析

章吉林

作者單位：518100 廣東 深圳，南方醫(yī)科大學附屬深圳恒生醫(yī)院骨科

髖臼骨折多由高能量沖擊傷所致［1］，常合并血管、神經(jīng)、腹腔臟器損傷，由于髖關節(jié)是承受人體上半身重量及提供下肢活動度的重要結構，故骨折后實現(xiàn)堅固而穩(wěn)定的解剖學復位是患者預后良好的必備條件［2］。相關研究顯示，因髖臼位置深在、解剖結構復雜，采用單一入路術式多無法實現(xiàn)理想的復位效果，故需采用前后聯(lián)合入路術式［3］，但此術式因創(chuàng)傷較大、操作難度較高，術后復位及功能恢復效果不甚理想［4］，且治療效果與術中組織損傷程度密切相關［5］。如傳統(tǒng)K-L入路術中需離斷髖外旋短肌群，致使術后髖關節(jié)功能恢復效果不佳，且一旦損傷旋股內側動脈，還可影響股骨頭供血，增加股骨頭壞死幾率［6］。為提高髖臼骨折的治療效果，筆者采用保留髖外旋短肌群的改良K-L入路手術治療此類患者，并與傳統(tǒng)K-L入路手術治療者進行了對比，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月至2018年6月南方醫(yī)科大學附屬深圳恒生醫(yī)院骨科收治的84例復雜髖臼骨折患者作為研究對象，將48例行改良Stoppa入路聯(lián)合改良K-L入路手術治療者設為觀察組，36例行改良Stoppa入路聯(lián)合傳統(tǒng)K-L入路手術治療者設為對照組，觀察組男性28例、女性20例，年齡（42.23±5.74）歲，受傷至手術時間 （7.74±2.15）d，致傷原因為高處墜落者19例、交通事故者29例；對照組男性20例、女性16例，年齡（43.34±6.12）歲，受傷至手術時間 （8.14±2.65）d，致傷原因為高處墜落者15例、交通事故者21例。兩組患者性別及致傷原因分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.065、0.037，P＝0.799、0.847，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；年齡及受傷至手術時間對比采用t檢驗，t＝0.853、 0.764， P ＝0.396、 0.447， P 均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學附屬深圳恒生醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)胸腰椎正側位X線、CT、MRI等影像學檢查確診為復雜髖臼骨折，且有明顯移位；受傷至手術時間＜15 d；既往無嚴重骨質疏松、股骨頭壞死等疾??；分別行改良Stoppa入路聯(lián)合改良K-L或傳統(tǒng)K-L入路手術治療；病歷資料相對完整。排除標準：合并影響手術實施的嚴重心肝肺腎等臟器功能不全或其他全身性疾病；髖臼后柱嚴重粉碎性骨折或合并骨盆骨折；合并精神智力障礙；合并嚴重神經(jīng)血管損傷；隨訪過程中死亡或失訪。

2 方法

2.1 手術方法

所有患者手術均由同一組醫(yī)師完成，前側入路均采用改良Stoppa入路：患者取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上方約2 cm處作長約10 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，并縱行切開腹白線，向兩側拉開腹直肌，進入腹膜外間隙，鈍性分離腹膜，暴露恥骨聯(lián)合及恥骨上支；患者取屈膝屈髖位，降低組織張力，充分顯露冠狀吻合血管；剝離髂骨筋膜、骨膜及周圍軟組織，暴露骨盆全緣，探尋骨折斷端，復位骨折，鋼板塑形，螺釘固定；徹底止血后放置引流管，逐層關閉切口，并繼續(xù)行后方入路手術。

觀察組后側采用改良K-L入路：患者取側臥位，于髂后上棘下方5 cm處沿臀大肌通過髖關節(jié)至股骨大粗隆作長約10～15 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，并沿臀大肌纖維方向鈍性分離，暴露深層外旋短肌群，探尋坐骨神經(jīng)走行及骨折斷端；保留外旋短肌群，在梨狀肌、閉孔內肌、上孖肌、下孖肌為界的 “三窗口”暴露骨折斷端，并行解剖復位及克氏針臨時固定 （負重區(qū)壓縮明顯時視情況予以自體骨植骨）；將塑形后的鋼板置于后柱與后壁，并用螺釘固定；縫合坐骨結節(jié)部位軟組織并覆蓋鋼板，修復髖臼唇及關節(jié)囊，放置引流管，逐層關閉切口。

對照組后側采用傳統(tǒng)K-L入路：組織切開、剝離同觀察組，暴露深層外旋短肌群后，距肌腱止點約2 cm處將其離斷，其他復位及固定方法同觀察組；關閉切口前，于股骨大轉子鉆孔穿線修復外旋短肌群。

2.2 觀察指標及評價標準

對比觀察兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、骨折復位效果、髖關節(jié)功能恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Matta復位標準于術后評估骨折復位效果［7］：差，骨折移位＞3 mm；良，骨折移位1～3 mm；優(yōu)，骨折移位＜1 mm。采用改良D’Aubigne-Postel髖關節(jié)評估系統(tǒng)于末次隨訪時評估髖關節(jié)功能［8］，共包含疼痛、行走及活動范圍3個維度，總分為18分， ＜13分為差，13～14分為可，15～17分為良，18分為優(yōu)。優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

觀察組患者手術時間明顯短于對照組 （P＜0.05），術中出血量明顯少于對照組 （P＜0.05），骨折愈合時間及骨折復位效果與對照組無明顯差異（P均＞0.05），末次隨訪時髖關節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.05）， 見表1。

所有患者術后均隨訪10～12個月，隨訪期間觀察組中有1例患者出現(xiàn)切口感染，加強換藥后愈合；2例患者出現(xiàn)輕微足趾背伸障礙及足背感覺異常等坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，均于3個月內自行恢復。對照組中有2例患者出現(xiàn)切口感染，加強換藥后愈合；2例患者出現(xiàn)股骨頭壞死；1例患者出現(xiàn)重度髖關節(jié)炎，行全髖關節(jié)置換術治療。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異 （χ2＝1.393，P＝0.238）。

4 討論

髖臼骨折若治療不當會導致髖關節(jié)功能障礙、繼發(fā)股骨頭壞死等，給患者造成災難性后果。20世紀60年代，隨著髖臼骨折分型及手術入路和復位技巧的相繼提出，手術逐漸成為髖臼骨折的主要治療方式［9-10］。然而，由于術者對髖臼骨折缺乏治療經(jīng)驗，手術指征把握不準確，手術失敗的病例屢見不鮮。臨床研究證實，復雜髖臼骨折治療中前柱固定時多選擇改良Stoppa入路，在腹膜外通過鈍性分離暴露骨折斷端，無需游離髂血管及其他鄰近臟器，且不會造成股外側皮神經(jīng)的牽拉和損傷［11-12］，但有關后側入路術式的臨床療效爭議較大。筆者為進一步探尋較為理想的后側入路術式，在前側采用改良Stoppa入路的基礎上，對比分析了后側不離斷外旋短肌群的改良K-L入路與離斷外旋短肌群的傳統(tǒng)K-L入路對患者臨床療效的影響。

表1 兩組患者治療情況對比Table 1 Comparison of treatment of the two groups of patients

外旋短肌群是位于髖后部深層肌群中的短肌，包括梨狀肌、股方肌、閉孔內肌、閉孔外肌、上孖肌、下孖?。?3］，水平走行，位置深在，且均通過腱性組織在轉子間窩集中終止。當髖臼后柱骨折并出現(xiàn)明顯移位時，傳統(tǒng)K-L入路需要離斷外旋短肌群暴露骨折斷端，但改良K-L入路以梨狀肌為上窗口，閉孔內肌與上孖肌為深窗口，下孖肌為下窗口，通過肌間隙暴露骨折部位，可避免外旋短肌群的損傷［14］。本研究結果顯示，與采用傳統(tǒng)K-L入路治療的對照組相比，改良K-L入路手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，末次隨訪時髖關節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組?？梢姡牧糑-L入路不僅減輕了周圍組織的損傷，提高了術后髖關節(jié)功能的恢復效果，而且還降低了誤傷旋股內側動脈的風險［15］。與此同時，改良K-L入路并不影響骨折復位效果，兩組患者術后骨折復位效果及骨折愈合時間無明顯差異。但值得注意的是，隨訪過程中兩組均有患者出現(xiàn)切口感染，可能與術后換藥不及時有關；傳統(tǒng)K-L入路組有患者出現(xiàn)股骨頭壞死及重度髖關節(jié)炎，可能與離斷外旋短肌群時對血管及肌肉組織損傷過大有關；改良K-L入路組有患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，可能與術中牽拉坐骨神經(jīng)不當有關，應注意保護。

綜上所述，在復雜髖臼骨折手術治療中，與傳統(tǒng)K-L入路相比，保護外旋短肌群的改良K-L入路能夠有效減少術中出血，減輕局部組織損傷，改善術后髖關節(jié)功能，且不影響手術復位效果及骨折愈合時間，臨床應用價值較高。但本研究入組病例較少、隨訪時間較短，需進一步進行大樣本、長周期研究深入驗證；另外，改良K-L入路術野相對較小，不利于保護坐骨神經(jīng)，操作時應加以重視，且目前臨床研究證實該入路方式不適用于嚴重髖臼后側粉碎性骨折及臀部肌肉發(fā)達、肌肉緊張度較高者。