姜良鐸教授辨治進(jìn)行性骨化性肌炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

鄧亞萍 王蘭 梁思靈 李世清

[摘要] 進(jìn)行性骨化性肌炎是一種罕見(jiàn)的嚴(yán)重致殘性疾病，主要表現(xiàn)為肌腱、韌帶、筋膜、腱膜、橫紋肌等異位骨形成，病理生理機(jī)制尚未完全明確，目前研究表明本病與激活素A型受體突變有關(guān)，尚無(wú)具體、有效的治療方法。中醫(yī)古籍中無(wú)“進(jìn)行性骨化性肌炎”的相關(guān)記載，現(xiàn)代醫(yī)者多將本病歸為“痹癥”范疇，治療多以活血化瘀、舒筋活絡(luò)等為主。姜良鐸教授認(rèn)為本病的病機(jī)為腎虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)于營(yíng)血分，故治療以補(bǔ)腎清營(yíng)、涼血解毒為法，同時(shí)在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上配合局部低劑量放療，療效頗為顯著。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)行性骨化性肌炎;中醫(yī);姜良鐸;經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R242? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0151-04

Academic experience of professor Jiang Liangduo in the treatment of myositis ossificans progressiva

DENG Yaping1? ?WANG Lan1，2? ?LIANG Siling1? ?LI Shiqing1

1.Department of Emergency， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China; 2.Jiang Liangduo Famous Doctor Inheritance Workstation， Beijing? ?100700， China

[Abstract] Myositis ossificans progressiva is a rare and serious crippling disease. It is mainly manifested in the formation of heterotopic bone， such as tendon， ligament， fascia， aponeurosis， striated muscle， etc. The pathophysiological mechanism has not been fully defined. At present， the study shows that the disease is related to the mutation of activin A receptor， and there is no specific and effective treatment. There is no relevant record of “myositis ossificans progressiva” in ancient books of traditional Chinese medicine. Modern doctors mostly classify this disease as “arthralgia” and mainly treat it by promoting blood circulation and removing blood stasis， relaxing muscles and activating collaterals. Professor Jiang Liangduo thinks that the pathogenesis of the disease is kidney deficiency and heat toxin accumulated in the blood. Therefore， the treatment is based on tonifying the kidney， clearing the blood and detoxifying the blood. At the same time， on the basis of traditional Chinese medicine treatment， combined with local low-dose radiotherapy， the effect is quite remarkable.

[Key words] Myositis ossificans progressiva; Traditional Chinese medicine; Jiang Liangduo; Experience

姜良鐸教授是首都國(guó)醫(yī)名師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院津貼專家。早年師從國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文、陜西名醫(yī)郭謙亨、中國(guó)工程院院士董建華教授，是中國(guó)首屆中醫(yī)學(xué)博士。姜良鐸教授在多年的臨床實(shí)踐中，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論體系，以善于解決疑難雜病著稱。他師古而不泥古，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上勇于創(chuàng)新。盡管進(jìn)行性骨化性肌炎在中醫(yī)古籍中從未有過(guò)記載，也鮮有前人經(jīng)驗(yàn)可供參考，姜教授運(yùn)用中醫(yī)整體觀和辨證論治探求治療思路，在近10余年過(guò)程中診治本病10余例，取得了較好療效。現(xiàn)將姜良鐸教授診治進(jìn)行性骨化性肌炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 進(jìn)行性骨化性肌炎的定義及臨床特點(diǎn)

骨化性肌炎是指肌肉組織內(nèi)異位骨的形成，是一種良性自限性的遺傳病，根據(jù)病因及臨床特征可將其分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎、非創(chuàng)傷性骨化性肌炎和進(jìn)行性骨化性肌炎[1]。進(jìn)行性骨化性肌炎又稱為進(jìn)行性骨化性纖維發(fā)育不良，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病，發(fā)生率很低，西方國(guó)家的患病率約為1/200萬(wàn)，一項(xiàng)中國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，截至2018年，中國(guó)確診的進(jìn)行性骨化性肌炎患者不足150例，首診的平均年齡為（15.5±10.0）歲，發(fā)病年齡的中位數(shù)為5歲，約45%發(fā)生于2歲之前，且無(wú)顯著的性別、地域差異。進(jìn)行性骨化性肌炎以先天性大趾畸形和進(jìn)行性異位骨化為特征，臨床表現(xiàn)多為突發(fā)頭頸部軟組織包塊，腫塊隨后變成異位骨化塊，病情反復(fù)進(jìn)展，逐漸發(fā)展至全身各大關(guān)節(jié)，可累及肌腱、韌帶、筋膜、腱膜、橫紋肌，最終導(dǎo)致患者活動(dòng)能力喪失、呼吸受限等，預(yù)后不容樂(lè)觀[2-3]。

2 進(jìn)行性骨化性肌炎的西醫(yī)研究現(xiàn)狀

進(jìn)行性骨化性肌炎是一種進(jìn)行性發(fā)展的結(jié)締組織疾病，其病理生理機(jī)制目前尚未完全明確。Shore等[4]通過(guò)對(duì)5個(gè)家族進(jìn)行全基因組連鎖分析將進(jìn)行性骨化性肌炎定位到染色體2q23-24，并發(fā)現(xiàn)在激活素A型受體（ACVR1）的甘氨酸-絲氨酸激活區(qū)域中存在相同的雜合突變，即617G-A、R206H。Hatsell等[5]將ACVR1 R206H基因敲入小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)小鼠發(fā)生了與本病患者相似的異位骨化，從而驗(yàn)證了ACVR1突變?cè)诒静≈械淖饔?。本病根?jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)即可做出診斷，典型的臨床特征為先天性大趾畸形、軟組織腫脹和進(jìn)行性異位骨化灶形成。影像學(xué)表現(xiàn)可分為早、中、晚3期，早期X線和CT表現(xiàn)為肌肉周圍軟組織腫脹的低密度影，MRI則表現(xiàn)為T1等低信號(hào)、T2信號(hào)明顯增高。隨著病灶的成熟，病灶局部MRI信號(hào)變得不均一，X線和CT可表現(xiàn)為“蛋殼樣”骨化影，是本病的特征性表現(xiàn)。骨化性肌炎的后期，X線和CT可見(jiàn)邊界清晰的致密固化團(tuán)塊，MRI呈短T1和短T2信號(hào)[6-7]。有研究顯示，高頻超聲、锝-99骨掃描可用于本病的診斷與鑒別診斷、病情評(píng)估及指導(dǎo)治療方案選擇[8-10]。由于進(jìn)行性骨化性肌炎的低發(fā)病率及醫(yī)療工作者對(duì)其認(rèn)識(shí)的局限性等，世界范圍內(nèi)此病的誤診率可高達(dá)90%，從發(fā)現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間平均延遲22個(gè)月[11]。因此，增強(qiáng)醫(yī)者對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)才能提高其診斷率及診斷時(shí)間。目前尚無(wú)具體、有效的治療進(jìn)行性骨化性肌炎的方法，早期診斷及對(duì)患者的管理極為必要，如避免軟組織損傷、肌肉疲勞、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌內(nèi)注射、手術(shù)切除異位骨等，因?yàn)檫@些刺激因素可能會(huì)引起或加劇進(jìn)行性骨化性肌炎的進(jìn)展。國(guó)際進(jìn)行性骨化性肌炎協(xié)會(huì)根據(jù)藥物的作用機(jī)制及其與本病發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性，提出了三級(jí)藥物治療指南：第一級(jí)藥物是糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑，主要用于急性發(fā)作或慢性關(guān)節(jié)癥狀的控制;第二級(jí)藥物為被批準(zhǔn)用于治療其他疾病且理論上對(duì)此病有價(jià)值的藥物，如白三烯抑制劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、氨基磷酸鹽和特異性酪氨酸酶抑制劑;第三級(jí)藥物是指正在研究的新藥，如激活素A的單克隆抗體和維甲酸受體激動(dòng)劑[12-13]，但這些藥物都不能改變進(jìn)行性骨化性肌炎的自然進(jìn)程。

3 進(jìn)行性骨化性肌炎中醫(yī)研究現(xiàn)狀

中醫(yī)古籍中沒(méi)有“進(jìn)行性骨化性肌炎”的記載，有現(xiàn)代醫(yī)者[14]認(rèn)為，該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”的范疇，邪氣痹阻筋脈，不通則痛為其基本病機(jī)，治療應(yīng)以舒筋活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、除濕為法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇第五十五》中言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”有學(xué)者認(rèn)為，“骨化性肌炎”的臨床表現(xiàn)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述的“筋痹”相符，故認(rèn)為其應(yīng)歸屬于“筋痹”，為皮肉筋骨受損，氣血瘀阻，筋骨失養(yǎng)，津液運(yùn)行不暢，風(fēng)寒濕邪乘虛而入痹著筋骨而致病，治療以活血化瘀、消腫止痛、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)和通利關(guān)節(jié)為原則[15]。亦有學(xué)者認(rèn)為，“骨化性肌炎”屬于“瘀血痹”的范疇，病機(jī)為創(chuàng)傷后氣滯血瘀，氣血凝結(jié)，瘀血蘊(yùn)結(jié)肌肉組織，日久局部形成包塊硬結(jié)，痹阻經(jīng)脈，治療以活血化瘀、溫通經(jīng)脈、消腫止痛為原則[16]。梁國(guó)光[17]運(yùn)用口服軟堅(jiān)湯配合中藥燙療治療成人肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎總有效率達(dá)94.94%，明顯高于對(duì)照組。張聰?shù)萚18]應(yīng)用針灸、中藥熏蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等治療膝關(guān)節(jié)骨化性肌炎23例，治療后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，優(yōu)良率達(dá)73.9%，總有效率為86.9%。羅嵐等[19]研究發(fā)現(xiàn)，毫火針聯(lián)合手法治療肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均較治療前有所改善，且觀察組上述觀察指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在進(jìn)行性骨化性肌炎的治療方面中醫(yī)也在進(jìn)行不懈探索。李莉等[14]運(yùn)用身痛逐瘀湯加減（秦艽5 g、川芎12 g、桃仁15 g、紅花20 g、羌活9 g、沒(méi)藥12 g、當(dāng)歸18 g、五靈脂6 g、牛膝18 g、地龍6 g、蒲公英12 g、黃芪18 g、雞血藤30 g、茯苓12 g、金銀花10 g、甘草6 g）治療全身進(jìn)行性骨化性肌炎患者1例，治療20 d后，患者四肢、項(xiàng)背部疼痛及四肢屈伸功能均較前明顯好轉(zhuǎn)。

4 姜良鐸教授治療進(jìn)行性骨化性肌炎經(jīng)驗(yàn)

近十余年來(lái)，姜教授共醫(yī)治進(jìn)行性骨化性肌炎患者10余例，效果頗為顯著。姜良鐸教授認(rèn)為本病的病機(jī)為腎虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)于營(yíng)血分。故治療以補(bǔ)腎清營(yíng)、涼血解毒為法。本病多有先天性骨骼發(fā)育異常（先天性大趾畸形），可知為先天稟賦不足，腎為先天之本，精之處也，其充在骨，故此病的根本在于腎虛;本病的癥狀表現(xiàn)在肌肉骨骼之間，患處局部首先為紅腫熱痛，后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛步Y(jié)包塊，此為熱毒蘊(yùn)結(jié)于營(yíng)血分，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈瘀滯，瘀血日久不化形成堅(jiān)硬包塊，同時(shí)瘀血日久化熱，則進(jìn)一步加劇了營(yíng)血分熱毒，形成惡性循環(huán)，故治療時(shí)應(yīng)以清營(yíng)血分熱毒為主，兼以活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)。另外，姜教授提倡在中醫(yī)中藥治療的同時(shí)，輔以患處局部的低劑量放療。研究發(fā)現(xiàn)，病灶局部低劑量放療作用廣泛，可通過(guò)改善免疫環(huán)境、改變快速分化細(xì)胞的DNA結(jié)構(gòu)及間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化從而抑制異位骨化[20-22]。在10余例進(jìn)行性骨化性肌炎的診治中，姜教授均在中醫(yī)藥治療的同時(shí)，配合低劑量放射療法，取得良好效果。

5 典型病案

患者，女，11歲，主因“周身多發(fā)骨性包塊4年，加重伴下肢不能行走1個(gè)月”就診?；颊?014年無(wú)誘因枕部出現(xiàn)包塊，后病情逐漸加重：頸椎骨化融合，腰背部出現(xiàn)骨性包塊，反復(fù)檢查未能明確診斷，2018年2月患者不能正常行走，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院查髖部及雙下肢CT示：左腿無(wú)法伸直，呈屈曲狀，體位不正，左側(cè)股骨頭部分位于髖臼窩外側(cè)，雙側(cè)髖臼及髂骨前斑片狀高密度影，腰椎旋轉(zhuǎn)。完善相關(guān)檢查后診斷為“進(jìn)行性骨化性肌炎”。2018年3月6日，初診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院姜良鐸教授處，患者由輪椅推入診室，腰背部可見(jiàn)骨性腫塊，局部皮溫高，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛，左下肢屈曲狀態(tài)，雙足底時(shí)有麻木，手涼，易汗出，頭頸部、背部明顯，惡熱，口周發(fā)干，唇上丘疹，口中自覺(jué)熱感，喜冷飲，納可眠佳，大便日1行，成形軟便，舌紅，苔薄白，脈細(xì)滑。辨證為血分蘊(yùn)毒證，治以清熱涼血，解毒散結(jié)。處方：①方劑。青黛包煎10 g、生地30 g、赤芍15 g、丹皮12 g、水牛角30 g、川芎15 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、訶子9 g、土茯苓30 g、地骨皮15 g、全蝎6 g、側(cè)柏葉15 g、敗醬草30 g、知母10 g、生姜6 g、大棗10 g、芒硝溶服10 g，15劑，水煎服，每日1劑，1劑2次，飯后即服。②局部低劑量放療。二診（2018年3月23日）時(shí)患者即可自行走入診室，至2018年9月14日，患者共復(fù)診5次，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及舌脈以上方為基礎(chǔ)略有微調(diào)，服藥期間病情平穩(wěn)，無(wú)新發(fā)包塊形成，原有包塊無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)大，左髖關(guān)節(jié)疼痛消失，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前增大，余未訴不適。2018年11月23日，六診：背部腫塊較前有所增大，局部疼痛7 d，怕冷明顯，手腳發(fā)涼，無(wú)自汗，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈滑。處方：①青黛包煎10 g、生地30 g、赤芍30 g、丹皮12 g、水牛角30 g、川芎15 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、生側(cè)柏30 g、敗醬草30 g、知母10 g、土茯苓30 g、訶子9 g、地骨皮15 g、全蝎6 g、生石膏30 g、烏蛇20 g、生姜10 g、大棗5 g、甜菊葉5 g、川楝子10 g、元胡12 g、雞血藤15 g、焦山楂15 g、桑枝30 g、地龍15 g、生牡蠣45 g、藿香10 g、炮甲珠10 g、馬齒莧30 g、川斷15 g、土鱉蟲(chóng)6 g、桂枝15 g、防風(fēng)9 g、蓮子心5 g，口服。②芒硝10 g/次，外洗患處。③片仔癀0.3 g/次，3次/d，口服。2019年7月30日，患兒可自行行走1000 m，左肩胛部疼痛，右肩胛部局部增生（圖1），納少，眠安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。處方：①青黛包煎10 g、生地30 g、赤芍30 g、丹皮12 g、水牛角40 g、川芎15 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、生側(cè)柏30 g、敗醬草30 g、知母10 g、土茯苓30 g、訶子9 g、地骨皮15 g、全蝎6 g、生石膏30 g、烏蛇20 g、生姜10 g、大棗5 g、甜菊葉5 g、川楝子10 g、元胡12 g、雞血藤15 g、焦山楂15 g、桑枝30 g、地龍15 g、生牡蠣45 g、藿香10 g、馬齒莧30 g、川斷15 g、土鱉蟲(chóng)6 g、桂枝15 g、防風(fēng)9 g、蒲公英20 g、烏梅6 g、車前草15 g、姜黃9 g、穿山甲15 g、紫河車15 g、山萸肉15 g，口服。②芒硝10 g/d，外洗患處。后患兒病情穩(wěn)定，復(fù)診示病情未再進(jìn)展。

A：患者肩背部異位骨化結(jié)節(jié);B：患者右足，第一趾短小、外翻畸形

圖1? ?患者體格檢查視診

本例患者初診時(shí)腫塊局部皮溫高，易汗出，頭頸部、背部明顯，惡熱，口周發(fā)干，唇上丘疹，口中自覺(jué)熱感，喜冷飲，舌紅，苔薄白，脈細(xì)滑，為血分蘊(yùn)毒的表現(xiàn)，故治療以清熱涼血、解毒散結(jié)為主。方用犀角地黃湯加減，方中水牛角涼血解毒，赤芍、丹皮、生地、地骨皮、側(cè)柏葉清營(yíng)血分熱;知母滋陰清熱，如《雷公炮制藥性解》中所言：“知母入腎，為生水之劑，水盛則火熄?！鼻圜?、敗醬草解毒消腫，忍冬藤、土茯苓清熱解毒通絡(luò);連翹、芒硝清熱消腫散結(jié);全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛;氣為血之帥，氣行則血行，故用川芎行氣活血。生姜、大棗溫中焦，調(diào)和諸藥。六診時(shí)患者病情有所反復(fù)，背部疼痛，怕冷，手腳涼，故予桂枝、防風(fēng)溫通經(jīng)絡(luò)，與方中大量涼藥相伍，去性存用，通絡(luò)止痛;舌為心之苗，舌色由淡紅變紅，心火亢盛，故加蓮子心清心火，服藥期間患者病情趨于穩(wěn)定。2019年7月30日復(fù)診時(shí)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，但左肩胛部疼痛，右肩胛部骨性包塊，故增加水牛角用量涼血解毒、散結(jié)止痛。本病多為骨骼發(fā)育不良，為先天稟賦不足，腎藏先天之精，腎主骨，故予紫河車、山萸肉補(bǔ)腎填精。

綜上所述，進(jìn)行性骨化性肌炎是一種病因未明、病理生理機(jī)制未完全明確且目前尚無(wú)成熟有效治療方案的進(jìn)行性遺傳性疾病。中醫(yī)古籍中沒(méi)有對(duì)此病的記載，現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸為“痹癥”的范疇，中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療有其優(yōu)勢(shì)，且有研究表明中醫(yī)藥治療本病效果可信[14]。在診治此病的過(guò)程中，姜良鐸教授認(rèn)為腎虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)于營(yíng)血為其主要病機(jī)，采用中醫(yī)中藥聯(lián)合局部低劑量放療治療此病取得了顯著的療效，為本病的治療提供了思路，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-13? 本文編輯：李亞聰）