國(guó)內(nèi)耳鳴文獻(xiàn)回顧與思考

劉廣宇 張劍寧 黃平 李明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科（上海 200437）

耳鳴是指機(jī)體在外界環(huán)境沒(méi)有相應(yīng)聲源或電刺激存在下耳內(nèi)或顱內(nèi)產(chǎn)生蟬鳴聲、嘶嘶聲或電流聲等主觀感覺(jué)[1]。近年來(lái)耳鳴發(fā)病率逐年升高，有關(guān)調(diào)查顯示，成人耳鳴的發(fā)生率約為10%-15%，耳鳴患者常常伴有心煩、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀[2,3]。耳鳴是耳鼻咽喉科常見(jiàn)癥狀之一，隨著我國(guó)對(duì)耳鳴的重視程度不斷增強(qiáng)，相關(guān)研究日益增多。本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)國(guó)內(nèi)2007年以來(lái)有關(guān)耳鳴文獻(xiàn)進(jìn)行整理和分析，總結(jié)發(fā)展歷程，從文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、數(shù)量、期刊、研究機(jī)構(gòu)、地域、學(xué)科、類型、文獻(xiàn)引用情況、主題、基金支持情況等10個(gè)方面了解我國(guó)此階段耳鳴研究現(xiàn)狀，以期為創(chuàng)立具有我國(guó)特色的診療理念及方案提供導(dǎo)向性思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與方法

以“耳鳴”為主題詞、篇名或關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）等中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間范圍為2007年1月1日至2020年12月31日，文獻(xiàn)語(yǔ)言設(shè)定為中文。將獲取信息錄入Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用CiteSpace軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國(guó)內(nèi)正式期刊發(fā)表的有關(guān)耳鳴研究文獻(xiàn)；（2）包括臨床研究、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、綜述、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、科普等多種類型文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）使用相同數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)內(nèi)容明顯有失準(zhǔn)確；（4）文獻(xiàn)內(nèi)容為資訊、聲明、專利等；（5）文獻(xiàn)為學(xué)位論文，會(huì)議摘要等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間及數(shù)量分布

最終納入4116篇符合要求文獻(xiàn)，年均發(fā)表文獻(xiàn)294篇，其中核心期刊文獻(xiàn)832篇（20.21%）。文獻(xiàn)數(shù)量上基本呈逐年平穩(wěn)遞增趨勢(shì)，2018年發(fā)表的文獻(xiàn)最多，為374篇（9.09%），前5年文獻(xiàn)較少，共1112篇（27.02%），近 5年共發(fā)表文獻(xiàn) 1773篇（43.07%）。見(jiàn)圖1。

圖1 2017年-2020年我國(guó)耳鳴相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量統(tǒng)計(jì)Fig.1 Statistics of tinnitus-related literature published in China from 2017 to 2020

2.2 研究單位及地域、基金支持文獻(xiàn)情況

研究單位方面，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量前3位的是上海中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)藥大學(xué)，分別發(fā)表文獻(xiàn) 121、98、96篇，共計(jì) 315篇，約占7.65%。研究地域方面，發(fā)文數(shù)量前三的是北京、上海和廣州，分別為384篇（9.33%）、319篇（7.75%）和218篇（5.30%），其他區(qū)域多呈零星散發(fā)狀態(tài)，尤其是西部偏遠(yuǎn)地區(qū)少有高質(zhì)量耳鳴文獻(xiàn)發(fā)表?；鹬С治墨I(xiàn)方面，從國(guó)家級(jí)項(xiàng)目資助文獻(xiàn)上看，共106篇文獻(xiàn)受到支持，約占2.58%，其中近5年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)為62篇，約占58.49%，受資助文獻(xiàn)數(shù)量呈整體上升趨勢(shì)，詳見(jiàn)圖2。此外，受到省部廳級(jí)基金支持的文獻(xiàn)共計(jì)1036篇，約占22.17%；受到市局級(jí)基金支持的文獻(xiàn)共計(jì)557篇，約占13.53%；受到院校級(jí)基金支持的論文共計(jì)192篇，約占4.66%。剩余2225篇文獻(xiàn)沒(méi)有得到基金支持，約占54.06%。

圖2 國(guó)家級(jí)基金支持文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量統(tǒng)計(jì)Fig.2 Statistics on the number of publications supported by national funds

2.3 研究主題、文獻(xiàn)學(xué)科及類型分布情況

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)主題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，能較好的了解耳鳴研究重點(diǎn)。排在前3位的主題分別為“神經(jīng)性耳鳴”、“耳鳴耳聾”、“臨床觀察”。從治療方面看，排在前3位的主題分別為“針灸治療”、“聲治療”、“習(xí)服療法”；從對(duì)耳鳴的評(píng)估方面看，“耳鳴殘疾評(píng)估量表（THI）”研究最為深入；從耳鳴伴隨的不良心理反應(yīng)上看，“睡眠障礙”研究最為廣泛；從耳鳴的發(fā)病機(jī)制上看，“聽(tīng)覺(jué)皮層”研究最為集中。從學(xué)科類別看，耳鳴研究包括了臨床醫(yī)學(xué)下屬的耳鼻咽喉學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)等以及中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)下屬的中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)等多個(gè)二級(jí)學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)科和中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)科分別發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量為2105、1521篇，共計(jì)3626篇，約占整體88.07%。從文獻(xiàn)類型看，臨床研究類文獻(xiàn)1924篇（46.7%），基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)560篇（13.6%），綜述類文獻(xiàn)342篇（8.3%），名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)案分析類文獻(xiàn)704篇（17.1%），科普類文獻(xiàn)185篇（4.5%），其他類文獻(xiàn)401篇（9.8%）。見(jiàn)圖3。

圖3 文獻(xiàn)類型分布情況統(tǒng)計(jì)圖Fig.3 Statistical chart of document type distribution

2.4 期刊及文獻(xiàn)被引用情況

所納入的4116篇文獻(xiàn)共涉及185種期刊，其中醫(yī)學(xué)類期刊126種，發(fā)表文獻(xiàn)3677篇；科普類期刊43種，發(fā)表文獻(xiàn)185篇；其余16種期刊共發(fā)表文獻(xiàn)254篇。發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量前3的期刊是《聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志》、《中華耳科學(xué)雜志》和《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》，分別發(fā)表文獻(xiàn)120、103和97篇。發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量排名前10的期刊共計(jì)發(fā)表文獻(xiàn)650篇，約占總體發(fā)文量的15.79%，由此可見(jiàn)在發(fā)文期刊方面呈現(xiàn)出相對(duì)集中但又總體分散的狀態(tài)。見(jiàn)表1。文獻(xiàn)被引用數(shù)量前5位的分別是《2012耳鳴專家共識(shí)及解讀》[4]、《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[5]、《耳鳴的診斷和治療指南（建議案）》[6]、《耳鳴致殘量表中文版的研譯與臨床指南》[7]、《對(duì)耳鳴療效評(píng)價(jià)的思考》[8]，被引用次數(shù)分別為156、155、150、149和131次。

表1 發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量前10的期刊名稱Table 1 The titles of the top 10 journals in terms of number of publications

3 討論

雖然我國(guó)對(duì)耳鳴的研究起步較晚，但近年來(lái)總體發(fā)展趨勢(shì)良好。已有作者對(duì)1984-2004年間中醫(yī)藥治療耳鳴的RCT文獻(xiàn)和2000年-2006年間國(guó)內(nèi)發(fā)表的西藥及中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，分別為16篇[9]、49篇[10]，難以展現(xiàn)對(duì)耳鳴研究的全方位評(píng)價(jià)。本文在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，重視文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的連貫性與全面性，對(duì)2007年以后的耳鳴相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理與分析，涉及臨床研究、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)案分析、綜述、科普等多個(gè)類型，現(xiàn)從耳鳴研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)、存在問(wèn)題及思考4個(gè)方面展開(kāi)論述。

3.1 耳鳴研究現(xiàn)狀

2007年以來(lái)我國(guó)耳鳴相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量總體呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是近5年來(lái)殷善開(kāi)教授團(tuán)隊(duì)、王秋菊教授團(tuán)隊(duì)[11]、余力生教授團(tuán)隊(duì)[12]等知名團(tuán)隊(duì)的積極參與和高水平論文的發(fā)表對(duì)耳鳴診療研究在國(guó)內(nèi)發(fā)展起到了促進(jìn)作用。質(zhì)量方面，從核心期刊發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量上看，約占納入文獻(xiàn)總量的20.21%。從臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)來(lái)看，雖然此類文獻(xiàn)數(shù)量最多（1942篇），但發(fā)表于核心期刊僅有206篇，約占10.61%，多數(shù)文獻(xiàn)臨床研究設(shè)計(jì)方案有待進(jìn)一步完善，其研究結(jié)論的可靠性有待考究。從名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)案分析類文獻(xiàn)來(lái)看，絕大多數(shù)為中醫(yī)類文獻(xiàn)，發(fā)表于核心期刊有189篇，約占此類文獻(xiàn)的26.85%，治療方案眾多，醫(yī)案多元，涉及到數(shù)十種治療理念，開(kāi)闊了耳鳴診療視野，但尚未形成公認(rèn)的方案。從耳鳴發(fā)病機(jī)制研究文獻(xiàn)上看，涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類TNF-α、IL-1βd等炎癥因子激活[13]，NMDAR、GABAAR等受體表達(dá)[14]，CREB蛋白改變[15]等方面。此外，以耳鳴患者為對(duì)象，運(yùn)用功能性核磁共振（fMRI）[16]、腦電（EEG）[17]等技術(shù)探究耳鳴發(fā)生機(jī)制的研究逐漸增多。雖然以上研究從不同層面取得了一定成果，形成了眾多相關(guān)假說(shuō)，但各研究結(jié)果存在一定的差異，尚未形成突破性進(jìn)展。

3.2 耳鳴研究熱點(diǎn)

1）從治療上看，由于耳鳴發(fā)病機(jī)理目前不完全清楚，因此，多數(shù)研究對(duì)耳鳴患者的治療不是以消除耳鳴為重點(diǎn)進(jìn)行病因治療，而是以消除或減輕耳鳴對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量的影響為重點(diǎn)和熱點(diǎn)。出現(xiàn)了眾多療法，涉及聲治療、生物反饋、磁電刺激、中醫(yī)藥治療、手術(shù)、耳鳴治療軟件或設(shè)備等不同方法，雖然各研究療效差距較大，結(jié)果可比性不強(qiáng)[18-20]，但注重耳鳴患者個(gè)體化治療，耳鳴綜合療法逐步成為專家們共識(shí)[21]。2）從耳鳴評(píng)價(jià)指標(biāo)上看，研發(fā)符合我國(guó)國(guó)情且可靠的耳鳴評(píng)估量表已然成為國(guó)內(nèi)專家們爭(zhēng)相研究的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者已對(duì)國(guó)外使用較為廣泛的耳鳴殘疾評(píng)估量表（THI）進(jìn)行了漢化和信度、效度檢驗(yàn)等研究[7]，并進(jìn)行了改進(jìn)，研發(fā)出耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）[22]，探究了不同量表之間的臨床應(yīng)用性[23]，希望全面準(zhǔn)確的反映出耳鳴患者的實(shí)際情況，建立內(nèi)涵全面的“中國(guó)耳鳴量表”，為統(tǒng)一耳鳴嚴(yán)重程度及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。3）如何建立更符合臨床需求的耳鳴動(dòng)物模型一直是研究熱點(diǎn)。目前動(dòng)物模型以水楊酸鈉或高強(qiáng)度噪聲暴露誘導(dǎo)耳鳴為主，很少使用奎寧藥物造模，但水楊酸鈉誘導(dǎo)總劑量尚未統(tǒng)一，且水楊酸鈉誘導(dǎo)的耳鳴為短期、雙側(cè)耳鳴，與臨床慢性、單側(cè)耳鳴患者更為多見(jiàn)的情況不符合。噪聲暴露誘導(dǎo)的耳鳴模型建立在不可逆聽(tīng)力損失上，也有許多局限性。因此現(xiàn)階段耳鳴動(dòng)物模型建立上存在一定缺陷，建立更加符合臨床情況的動(dòng)物模型需要進(jìn)一步探索。4）對(duì)耳鳴發(fā)病機(jī)制的研究是本領(lǐng)域研究重點(diǎn)，目前主要從神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)、炎癥因子、神經(jīng)影像學(xué)等方面進(jìn)行探討。神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)方面，在某些經(jīng)典的信號(hào)通路，如NMDA受體通路、BDNF受體通路、GABA受體通路中找到了解釋耳鳴癥狀的可能原因，但神經(jīng)活動(dòng)中涉及到眾多的神經(jīng)因子和受體參與，尚未能從這些信號(hào)通路的變化上找到耳鳴的確切發(fā)病機(jī)制[24]。此外，炎癥因子在耳鳴中的研究日趨深入，逐漸成為一大熱點(diǎn)，炎癥因子及其相關(guān)信號(hào)通路的作用機(jī)制也在不斷探索，已有報(bào)道TNF-α，IL-1、IL-6可能是耳鳴發(fā)病的新機(jī)制，未來(lái)還需更加深入的研究[25,26]。近年來(lái)隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從耳鳴的中樞特征探討發(fā)病機(jī)制逐漸成為研究熱點(diǎn)。fMRI已經(jīng)證實(shí)耳鳴患者存在腦功能活動(dòng)改變，耳鳴與聽(tīng)覺(jué)皮層、邊緣系統(tǒng)、額葉相關(guān)皮質(zhì)等的關(guān)系進(jìn)一步明確，但由于耳鳴患者異質(zhì)性較大以及樣本量較小、分析方法不規(guī)范等原因，報(bào)道的研究結(jié)果存在較大差異。

3.3 存在問(wèn)題及思考

1）近年來(lái)，雖然耳鳴相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈上升之勢(shì)，但整體仍顯不足，研究機(jī)構(gòu)以上海、北京、廣州為主，其他省份，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)耳鳴研究相對(duì)薄弱，各地區(qū)間不均衡性特征明顯，且超過(guò)一半的文獻(xiàn)還沒(méi)有得到任何基金支持。應(yīng)進(jìn)一步加大耳鳴研究的科研投入，加快建立國(guó)家和地區(qū)性臨床科研協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)地域間均衡發(fā)展，重視青年人才培養(yǎng)，積極鼓勵(lì)更多的教授團(tuán)隊(duì)參與耳鳴研究中來(lái)，構(gòu)建更多具有核心競(jìng)爭(zhēng)力的研究團(tuán)隊(duì)滿足學(xué)科發(fā)展需求。2）文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，絕大多數(shù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)未能嚴(yán)格遵守隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的具體要求，如沒(méi)有進(jìn)行樣本量估算、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、未使用隨機(jī)分組、未使用盲法等，同時(shí)還存在療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一、缺乏隨訪、樣本量小、統(tǒng)計(jì)方法不正確等問(wèn)題，使得各研究間結(jié)果差別較大，可比性較低。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)臨床試驗(yàn)規(guī)范化研究，樹(shù)立正確的耳鳴治療理念，積極開(kāi)展多中心大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，充分利用我國(guó)治療耳鳴以有處方權(quán)的醫(yī)生為主體的優(yōu)勢(shì)，逐步向精準(zhǔn)、系統(tǒng)化發(fā)展，推動(dòng)我國(guó)在耳鳴領(lǐng)域的規(guī)范系統(tǒng)研究與發(fā)展。3）我國(guó)擁有中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)兩套醫(yī)學(xué)體系，兩者皆在耳鳴研究領(lǐng)域有著舉足輕重的作用，各有優(yōu)勢(shì)，但目前相互整合略顯不足。耳鳴機(jī)制研究上，西醫(yī)學(xué)仍未明確耳鳴的確切機(jī)理，可從中醫(yī)理念中獲得借鑒，采用現(xiàn)代細(xì)胞、分子、基因?qū)用婕夹g(shù)對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理念進(jìn)行分析；治療上，充分發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念與辨證論治優(yōu)勢(shì)，探索西醫(yī)治療手段如聲治療、生物反饋、經(jīng)顱磁刺激等與針灸、穴位注射、中藥等相結(jié)合，提倡耳鳴個(gè)性化治療方案。此外，嚴(yán)格運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求，科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)類治療方法，對(duì)療效確切的治療方案予以大力推廣。4）從長(zhǎng)遠(yuǎn)上看，耳鳴機(jī)制研究始終是重點(diǎn)之一，但我國(guó)目前多為重復(fù)驗(yàn)證性研究，缺乏創(chuàng)新性，研究深度不夠，對(duì)于耳鳴的認(rèn)識(shí)停留在表面，遠(yuǎn)沒(méi)接觸到問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)新性研究，注重多學(xué)科交叉融合。如加強(qiáng)SPECT、fMRI、EEG等技術(shù)與電生理學(xué)、分子生物學(xué)、基因組學(xué)、分子影像學(xué)等學(xué)科相融合，建立大樣本耳鳴患者fMRI數(shù)據(jù)庫(kù)及共享平臺(tái)對(duì)更深層次探索耳鳴的生理病理學(xué)機(jī)制至關(guān)重要。

4 小結(jié)

綜上分析，我國(guó)學(xué)者對(duì)耳鳴的研究日益重視，在耳鳴的臨床和基礎(chǔ)研究方面均取得了一定成績(jī)。臨床上形成了以消除或減輕耳鳴對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量的影響為重點(diǎn)的綜合治療理念。但也存在發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量參差不齊、耳鳴研究科研投入和中西醫(yī)整合不足等問(wèn)題。今后，在耳鳴的發(fā)病機(jī)制、治療理念、治療方案和中西醫(yī)聯(lián)合治療等研究中，建議整合中西醫(yī)特長(zhǎng)，規(guī)范科研設(shè)計(jì)，加大基金支持，建立科學(xué)系統(tǒng)的具有中國(guó)特色的耳鳴研究和治療體系。