甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎的臨床病理分析

蔣洪棉 朱曉菲 朱世龍 韋芳 羅麗鳳

[摘要] 目的 探究甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎臨床病理分析。 方法 回顧性分析該院2016年1月—2018年12月期間150例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中合并橋本甲狀腺炎患者為27例，單純甲狀腺癌乳頭狀癌患者為123例，分析患者年齡、性別、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、包膜侵犯、甲狀腺腫大、頸部壓迫等臨床病理特征。 結(jié)果 單純PCT為：年齡：（44.56±6.45）歲、性別中男13.08%、女93.50%、腫瘤直徑：（1.38±0.45）cm、包膜侵犯中有為31.71%、無(wú)為68.29%、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為57.72%、甲狀腺腫大為73.98%、頸部壓迫為63.41%、TSH水平為（2.71±1.13）IU/mL。PTC合并HT為：年齡：（40.12±10.65）歲、性別中男22.22%、女48.15%、腫瘤直徑：（1.02±0.31）cm、包膜侵犯中有為11.11%、無(wú)為88.89%、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為40.74%、甲狀腺腫大為25.93%、頸部壓迫為40.74%、TSH水平為（3.31±1.12）IU/mL。單純PTC與PTC合并HT患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.972、3.951、4.659、5.788、46.176、10.296，t=2.837，2.502，P<0.05）。結(jié)論 年齡、性別、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、甲狀腺腫大、頸部壓迫均為PTC合并HT患者發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師需依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)和術(shù)后病理診斷作出合理診斷，進(jìn)一步改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌;橋本甲狀腺炎;臨床病理;特征表現(xiàn);預(yù)后

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological analysis of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto's thyroiditis. Methods A retrospective analysis was performed on 150 patients with papillary thyroid carcinoma from January 2016 to December 2018 in our hospital. Among them， 27 patients had Hashimoto's thyroiditis and 123 patients with papillary carcinoma of thyroid cancer alone. Clinicopathological features such as gender， central area metastasis， tumor diameter， capsule invasion， goiter， and neck compression. Results The simple PCT were： age：（44.56±6.45）years， male 13.08%， female 93.50%， tumor diameter：（1.38±0.45）cm， 31.71% of the capsule invasion， 68.29% of none， 57.72% of lymph node metastases in the central area， and thyroid? swelling was 73.98%， the neck compression was 63.41%， and the TSH level was （2.71±1.13）IU/mL. PTC combined with HT were： age： （40.12±10.65）years， male 22.22%， female 48.15%， tumor diameter： （1.02±0.31）cm， 11.11% of capsule invasion， 88.89% of none， central node lymph node metastasis 40.74%， thyroid swelling was 25.93%， neck compression was 40.74%， and TSH level was （3.31±1.12）IU/mL. There were differences between patients with PTC alone and patients with PTC and HT，the difference was statistically significant（χ2=4.972， 3.951， 4.659， 5.788， 46.176， 10.296， t=2.837， 2.502， P=0.05）. Conclusion Age， gender， central area metastasis， tumor diameter， goiter， and neck compression are all independent risk factors for PTC patients with HT. Clinicians need to make a reasonable diagnosis based on the patient's clinical symptoms and postoperative pathological diagnosis to further improve the prognosis.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma; Hashimoto's thyroiditis; Clinicopathology; Features; Prognosis

我國(guó)高發(fā)一類(lèi)惡性腫瘤為甲狀腺癌，隨著近些年來(lái)該病發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，占據(jù)美國(guó)新發(fā)癌癥1.0～1.5%。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer， PTC）作為臨床常見(jiàn)一類(lèi)病理類(lèi)型，占據(jù)成人甲狀腺癌60%，及兒童甲狀腺癌全部[1]。而橋本甲狀腺炎（Hashimoto′s? thyroiditis，HT）又稱(chēng)之為甲狀腺腫或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，該病為一類(lèi)典型自身免疫性疾病，累及至甲狀腺疾病類(lèi)型[2]。對(duì)其病理特點(diǎn)上，以大量炎癥細(xì)胞，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)甲狀腺組織，此時(shí)甲狀腺組織被破壞及腫大，引起纖維組織增生和替代，從而對(duì)正常甲狀腺功能造成影響。臨床越來(lái)越多流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，往往HT與PTC兩類(lèi)疾病合并發(fā)生，且兩類(lèi)疾病在發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起著相互促進(jìn)及協(xié)同作用。文章對(duì)2016年1月—2018年12月期間150例PTC患者作為該次研究對(duì)象，對(duì)PTC及PTC聯(lián)合HT疾病形態(tài)表現(xiàn)及臨床病理學(xué)特征關(guān)系如下分析，可明確后續(xù)臨床治療方案選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院150例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中合并橋本甲狀腺炎患者為27例，單純甲狀腺癌乳頭狀癌患者為123例，其中男22例，女128例，年齡19～65歲，平均（45.6±3.4）歲。

1.2? 方法

收集的150例甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者病歷資料完整，包括性別、年齡、TNM分期等基礎(chǔ)性資料，且患者術(shù)前相關(guān)體格檢查及相關(guān)輔助檢查完善，包括甲狀腺B超檢查、X線胸片檢查結(jié)果等。對(duì)合并頸部可觸及淋巴結(jié)腫大患者，進(jìn)一步采取淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，可進(jìn)一步確診術(shù)前相關(guān)診斷。依據(jù)患者腫瘤情況，可開(kāi)展單側(cè)腺葉切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。術(shù)式操作中，精細(xì)進(jìn)行解剖處理，將喉返神經(jīng)暴露出來(lái)，對(duì)患者開(kāi)展全甲狀腺切除過(guò)程中，并盡量將甲狀旁腺加以保留。術(shù)式結(jié)束后，予以患者常規(guī)補(bǔ)鈣，術(shù)后24 h開(kāi)展PTH檢查，后門(mén)診隨訪6個(gè)月，隨訪期間予以患者碳酸鈣、骨化三醇治療。隨訪6個(gè)月期間，若患者PTH>15pg/mL可診斷為暫時(shí)性PTH減退。<15 pg/mL可診斷為暫時(shí)性PTH減退，超過(guò)6個(gè)月，PTH<15 pg/mL診斷為永久性減退。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采?。?）表示、行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采?。▁±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

單純PTC中年齡、性別、腫瘤直徑、包膜侵犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺腫大、頸部壓迫、TSH水平與PTC合并HT患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3? 討論

臨床對(duì)HT尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)HT診斷主要是依據(jù)甲狀腺彩超、抗甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物檢測(cè)，準(zhǔn)確對(duì)臨床疾病及術(shù)后病理學(xué)檢查加以診斷[4]。隨著近些年來(lái)臨床相關(guān)研究不斷深入，部分學(xué)者提出[5]，HT與PTC之間具有緊密聯(lián)系，HT炎癥反應(yīng)發(fā)生往往與PTC之間存在相關(guān)性，但目前對(duì)兩者之間發(fā)病機(jī)制尚不明確，仍然存在一定爭(zhēng)議。對(duì)HT及PTC之間關(guān)聯(lián)觀點(diǎn)較多，但多數(shù)研究認(rèn)為[6]，PTC與HT之間發(fā)病存在相同致病因素，常見(jiàn)為自身免疫因素、內(nèi)分泌因素及高碘環(huán)境因素。臨床部分證據(jù)提出[7]，HT產(chǎn)生往往為PTC發(fā)病高危因素，但兩者并存整體預(yù)后改善優(yōu)于單純存在。一項(xiàng)研究報(bào)道提示[8]，PTC合并HT總計(jì)發(fā)病率為0.5%～22.3%，而PTC患者中，約有10～58%患者合并HT，對(duì)其發(fā)病病因分析得出，患者自身體質(zhì)有差異、手術(shù)方式不同等多種因素相關(guān)。該次研究中得出，PTC合并HT患者約有18%，與上述結(jié)果相一致。

該次對(duì)PTC合并HT及單純PTC患者資料上分析得出，合并HT患者中TSH水平顯著升高，主要與年齡、性別、腫瘤直徑、包膜侵犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺腫大、頸部壓迫、TSH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與臨床文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)因素相一致。性別及年齡上存在一定差異，對(duì)其因素分析得出，①性別：PTC和HT好發(fā)人群為女性，與內(nèi)分泌因素及患者自身免疫因素相關(guān)。同時(shí)，PTC合并HT與單純PTC年齡比較上，PTC合并HT偏小，上述結(jié)果往往與流行病學(xué)結(jié)果一致。②中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：影響患者預(yù)后重要因素為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前對(duì)TC合并HT是否作為術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素仍然存在一定爭(zhēng)議，但預(yù)防性開(kāi)展頸部淋巴結(jié)清掃可作為降低復(fù)發(fā)率重要措施。對(duì)合并局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，此時(shí)需開(kāi)展淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性。特別為臨床多發(fā)、肉眼可見(jiàn)以及合并轉(zhuǎn)移時(shí)。早期臨床報(bào)道提示[9]，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非為無(wú)病生存期不利因素，但近些年來(lái)一些大規(guī)模研究提示，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可增加患者死亡率。因此，對(duì)臨床醫(yī)師要求需嚴(yán)格掌握頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，嚴(yán)格把控各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)式開(kāi)展期間，需保護(hù)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌以及舌下神經(jīng)、副神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。③年齡：對(duì)臨床PTC合并HT患者，患者年齡更輕，以女性為主，且腫瘤較小，因此發(fā)生包膜侵犯比例偏低，上述特征表現(xiàn)往往與臨床腫瘤分期及預(yù)后相關(guān)。④包膜侵犯：當(dāng)癌結(jié)節(jié)周?chē)谞钕侔で址缸C實(shí)結(jié)節(jié)突破甲狀腺向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與淋巴管之間接觸機(jī)會(huì)增大，相對(duì)增加沿著淋巴管轉(zhuǎn)移可能性。⑤直徑大小：目前部分研究提示[10]，對(duì)直徑≤1 cm腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)度顯著低于直徑大于1 cmPTC患者。部分研究顯示[11]，當(dāng)甲狀腺癌原發(fā)腫瘤直徑為1～2 cm，此時(shí)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)性大于≤1 cm患者。上述研究結(jié)果與該文研究一致。因此，對(duì)臨床PTC合并HT及單純PTC患者，中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于直徑大于1 cm患者，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，原發(fā)病灶直徑大小作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且相比較單純PTC患者，甲狀腺腫大患者甲狀腺腫大及頸部壓迫通人數(shù)偏多，主要是由于疾病因素，長(zhǎng)期對(duì)甲狀腺組織造成損害，此時(shí)甲狀腺出現(xiàn)代償性腫大，進(jìn)而表現(xiàn)為頸部壓迫癥狀。⑥甲狀腺腫大及頸部壓迫：腫瘤大小程度往往所造成壓迫程度不同，可反映出腫瘤直徑大小范圍。⑦TSH水平：往往機(jī)體TSH水平高低與疾病自身嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，其水平越高，則表明機(jī)體腫塊體積顯著增大。

目前臨床對(duì)上述疾病治療上，對(duì)HT多采取內(nèi)科治療，某些特定情況下才考慮開(kāi)展外科術(shù)式干預(yù)。因HT發(fā)病主要因素為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起濾泡細(xì)胞破壞，此時(shí)合并甲狀腺功能減退，臨床對(duì)應(yīng)治療多采取甲狀腺素片口服治療。服用藥物后可維持機(jī)體甲狀腺素水平在正常范圍，可醫(yī)師TSH分泌，進(jìn)一步縮小甲狀腺體積。對(duì)合并壓迫癥狀患者，可考慮一下幾類(lèi)情況開(kāi)展術(shù)式治療，影響生活質(zhì)量，甲狀腺體積較大出現(xiàn)壓迫癥狀，疼痛癥狀嚴(yán)重采取藥物治療效果不佳者，對(duì)藥物不能耐受者，并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)且反復(fù)發(fā)作，予以?xún)?nèi)科治療效果不佳者。同時(shí)，對(duì)PTC合并HT患者，需要開(kāi)展術(shù)式治療時(shí)，可參考甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)方式及范圍。而對(duì)PTC合并HT患者最佳治療策略上，一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示[12]，約有98.6%PTC合并HT患者接受術(shù)式，73.4%患者接受全甲狀腺切除術(shù)。而目前對(duì)PTC合并HT患者早期治療首選手術(shù)干預(yù)，且以全甲狀腺切除術(shù)為主，目的為減少疾病復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。而后續(xù)研究中，仍需加強(qiáng)對(duì)PTC合并HT病因分析，為臨床后續(xù)治療措施選擇提供合理依據(jù)。

綜上所述，年齡、性別、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、甲狀腺腫大、頸部壓迫均為PTC合并HT患者發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師需依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)和病理診斷作出合理診斷，進(jìn)一步改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 吳佳奇，王虹，杜琳瑤，等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，52（4）：387-390.

[2]? 劉晶華，陳路增，陳蕾，等.甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎的超聲造影與BRAFV600E突變分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（3）：222-224.

[3]? 孫文文，李秧秧，鐘申，等.甲狀腺乳頭狀癌中橋本甲狀腺炎與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（11）：906-909.

[4]? 郝戰(zhàn)宇，李波.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的臨床及病理學(xué)特征[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，54（6）：73-77.

[5]? 全昌銀，張志強(qiáng)，胡鵬，等.甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者術(shù)后PTH的影響[J].癌癥進(jìn)展，2018， 16（6）：705-707，736.

[6]? 王煒，丁金旺，徐如君，等.多發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎中腫瘤克隆起源的分析[J].中華普通外科雜志，2019， 34（2）：143-146.

[7]? 朱玉秋，方先勇，張彤，等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的針吸細(xì)胞學(xué)形態(tài)[J].臨床與病理雜志，2018，38（6）：1159-1163.

[8]? 章冪，章佳新，馮倩倩，等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌組織中survivin 和 Ki-67的表達(dá)變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2015，55（24）：64-66.

[9]? 吾甫爾·依馬爾，王護(hù)國(guó)，哈力木拉提，等.TSH、TPOAb水平對(duì)橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷價(jià)值[J].疑難病雜志，2018，17（4）：387-390.

[10]? 唐雯，尚恒，李彥國(guó)，等.甲狀腺乳頭狀癌伴和不伴橋本甲狀腺炎患者的BRAF V600E突變及侵襲性研究的meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（36）：4614-4618.

[11]? Girardi FM，Barra MB，Zettler CG.Papil-lary thyroid carcino ma： does the association w ith Hash-imotos thyroiditis affect the clinical-pathological char-acteristics of the disease[J].Braz J Otorhinolaryn-gol，2015，81（3）：283-287.

[12]? Liang J，Zeng W，F(xiàn)ang F，et al.Clinical analysis of Hashimoto thy-roiditis coexistent with papillary thyroid cancer in 1392 patients[J].Acta Otorhinolaryngologica Ital，2017，37（5）： 393-400.

（收稿日期：2019-12-19）