聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板治療掌骨骨折的臨床觀察

龔冰南 曹杰 呂輝照 趙楓 王江波

掌骨骨折約占手部骨折的 50%，臨床上金屬鋼板常用于骨折治療，但金屬內(nèi)植物存在應力遮擋、骨溶解、骨不愈合或延遲愈合、金屬過敏、肌腱激惹或斷裂、鋼板疲勞斷裂等并發(fā)癥，而且大部分需要取出內(nèi)植物，增加二次創(chuàng)傷和費用。如何減少二次創(chuàng)傷，減少鋼板相關(guān)并發(fā)癥成為內(nèi)植物研究的熱點，而可吸收內(nèi)植物無疑成為其中的研究方向之一。但由于第一代聚乙醇酸和第二代聚左旋乳酸為材料的可吸收鋼板，存在鋼板吸收過快導致生物強度不足、再骨折機率大和異物反應明顯等不足，限制了其臨床應用[1]。而第三代可吸收鋼板，以聚三亞甲基碳酸酯為材料，明顯改進了上兩代可吸收鋼板的不足，可能成為鋼板的替代物，但相關(guān)臨床應用和并發(fā)癥研究文獻較少[2]。聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板治療掌骨骨折具有強度合適、應力遮擋小、無需二次取出的優(yōu)勢，基于此優(yōu)勢，筆者連續(xù)對27 例掌骨骨折患者采用此法，旨在分析聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板在掌骨骨折應用中的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27 例，男17 例，女10 例; 年齡20 ～51 歲，平均（26.40±5.02）歲。均為單側(cè)單部位損傷，左側(cè)19 例，右側(cè)8 例。致傷原因: 摔傷20 例，車禍傷4 例，高處墜落傷1 例，重物砸傷2 例。均為閉合性新鮮骨折，骨折部位:第Ⅰ掌骨5 例，第Ⅱ掌骨8 例，第Ⅲ掌骨8 例，第Ⅳ掌骨6例。骨折類型均為掌骨干骨折，AO 分型: A 型8 例，B1 型6 例，B2 型 7 例，C 型 6 例。納入標準:符合掌骨干骨折診斷標準;X 線片顯示掌骨為單側(cè)單部位骨折;年齡大于 18 歲;局部皮膚條件良好。排除標準:掌骨骨折累及干骺端;掌骨多發(fā)或粉碎性骨折;局部軟組織挫傷或感染;過敏體質(zhì);精神、神經(jīng)系統(tǒng)異常，無法配合治療。所有患者均行切開復位可吸收鋼板內(nèi)固定術(shù)。本研究已通過本院倫理管理委員會批準（批號: PLAL20141021），所有患者及家屬均簽署知情同意書和授權(quán)委托書。

1.2 治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下，患者取仰臥位，止血帶下手術(shù)。平行掌骨作背側(cè)縱行切口，逐層切開皮下組織、筋膜，牽開伸肌腱，顯示掌骨骨折端，清理鋼板床后，復位骨折端。取合適長度的微型可吸收鋼板（型號:OTPSTM，INION公司，芬蘭），將鋼板放置于合適的位置后，根據(jù)需要常規(guī)鉆孔、攻絲，擰入4 ～6 枚可吸收螺釘（直徑2.0 mm）（見圖1B）。透視下檢查骨折復位滿意后（見圖1C），關(guān)閉切口。

圖1 A.術(shù)前X 線片顯示左手第5 掌骨A 型骨折;B.術(shù)中放置可吸收鋼板;C.術(shù)后2 d 的X 線片顯示骨折對位滿意

術(shù)后常規(guī)預防感染。術(shù)后功能位支具固定2 周，2 周后開始進行指間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)功能鍛煉，8 周后開始負重功能鍛煉。術(shù)后2、6、12 個月定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括X 線攝片和觀察切口情況。

1.3 評價指標

手關(guān)節(jié)功能評定，依據(jù)美國手外科協(xié)會評分（total active flexion scale，TAFS）標準[3]: 優(yōu)，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度>220°; 良，180° ～ 220°; 差，<180°。骨折愈合標準:X 線片顯示骨痂愈合形成，并且局部癥狀改善或癥狀消失。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS 20.0 軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差形式表示。計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用Fisher 檢驗<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)切口感染。本組均獲得12 ～ 33 個月隨訪，平均（17.32±3.33）個月。隨訪期間X線攝片未出現(xiàn)骨折再移位、應力遮擋、骨溶解等并發(fā)癥，所有患者骨折均愈合，骨愈合時間3 ～5 個月，平均（3.44±3.08）個月。其中，第Ⅰ掌骨骨折愈合時間（3.37±0.21）個月，第Ⅱ掌骨為（3.42±0.19）個月，第Ⅲ掌骨為（3.27±0.15）個月，第Ⅳ掌骨為（3.51±0.33）個月，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義（=1.220，=0.776）。A 型骨折愈合時間（3.20±0.11）個月，B1 型骨折為（3.29±0.21）個月，B2 型骨折為（3.33±0.24）個月，C 型骨折為（3.63±0.42）個月，各組間

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.2 骨折對功能的影響

第Ⅰ掌骨的TAFS 活動度（230.00±7.07）°，第Ⅱ掌骨的TAFS 活動度（219.00±20.39）°，第Ⅲ掌骨的 TAFS 活動度（227.35±5.34）°，第Ⅳ掌骨的 TAFS 活動度（227.60±4.78）°，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.886，=0.463）。

掌骨A 型骨折的 TAFS 活動度（229.00±7.68）°，B1 型骨折的 TAFS 活動度（221.00±10.37）°，B2 型骨折的 TAFS 活動度（226.35±6.12）°，C 型的 TAFS 活動度（218.90±6.18）°，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.780，=0.502）。

2.3 并發(fā)癥

27 例中有23 例出現(xiàn)切口局部并發(fā)癥，并發(fā)癥均在術(shù)后7 個月后出現(xiàn)，其中16 例出現(xiàn)切口無痛性腫脹，皮溫、皮色正常，無波動感（見圖2A）; 4 例出現(xiàn)切口無痛性積液，多次穿刺抽出淡黃色黏稠液體，但積液反復發(fā)作; 2 例出現(xiàn)切口皮膚破潰，周圍皮膚紅腫熱痛，分泌物細菌培養(yǎng)陰性;1 例出現(xiàn)切口紅腫熱痛，無皮膚破潰。所有23 例患者均通過口服抗生素（頭孢克肟片 0.1 g，2 次/d）或抗炎止痛藥（雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，1 次/d）對癥處理，癥狀無明顯改善。經(jīng)保守治療2 周無效的，均行清創(chuàng)術(shù)后痊愈，術(shù)中見可吸收鋼板呈碎裂狀，周圍組織淡黃色積液，未見明顯膿性積液，徹底清理可吸收鋼板材料（見圖2B-D），傷口內(nèi)分泌物再次細菌培養(yǎng)均為陰性。各骨折部位間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（=0.857，=1.000，>0.05），見表 1。

圖2 A. 第3 掌骨可吸收鋼板固定術(shù)后8 個月，出現(xiàn)無痛性腫脹;B.二次切開顯露內(nèi)植物;C.切口內(nèi)可見異物炎性反應;D.取出的鋼板呈未完全降解的碎片

表1 不同骨折部位的并發(fā)癥情況

3 討論

聚三亞甲基碳酸酯為材料的第三代可吸收鋼板，國外已有部分應用，但臨床應用的報道不一，對于臨床療效尚存在爭議。Siddiqui 等[4]回顧聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板治療成人掌骨骨折的療效，未出現(xiàn)骨折再移位或骨不愈合，切口炎性反應發(fā)生率也僅為11.2%，但該研究針對的是歐洲人群，在中國人群中的炎性反應率是否一致尚不明確。Ni 等[5]對62 例尺橈骨骨折采用聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板治療的患者長期隨訪，發(fā)現(xiàn)再骨折和骨不連發(fā)生率高于鋼板固定，生物強度不如鋼板，但炎性反應發(fā)生率僅為3%，可能與局部組織較豐厚有關(guān)。

雖然相比第一代和第二代可吸收鋼板，聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板同樣有降解過程中的異物炎性反應，但具有以下優(yōu)點:生物力學強度增加，初始強度可以達到相同規(guī)格鈦合金鋼板的86.2%，優(yōu)于第一代鋼板的48.2%和第二代鋼板的65.7%，可以為骨折提供更穩(wěn)定的固定能力[6]。彈性模量較前兩代可吸收鋼板有所降低，對于骨折的應力遮擋效應更小，有利于骨折的愈合[7]。生物降解時間延長，降解至強度 50%的時間為（121.7±5.5）d，高于前兩代鋼板的（82.3±7.2）d 和（94.8±6.0）d，增加骨折固定的穩(wěn)定性和持久性，減少骨折再移位或骨不連的機率[8]。生物降解炎性反應有所控制，但個體差異較大[9]。為了進一步研究第三代可吸收鋼板的生物強度與炎性反應是否適用于國人，本研究采用聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板治療掌骨骨折。筆者發(fā)現(xiàn)所有掌骨的平均骨愈合時間為（3.44±0.38）個月，低于Givissis 等報道的4.3 個月的愈合時間[10]，而且未出現(xiàn)骨折再移位、應力遮擋、骨溶解等并發(fā)癥。這證明可吸收鋼板具備支持掌骨骨折愈合的生物強度，而且由于可吸收鋼板的材料優(yōu)點，其彈性模量低于金屬，可以減少對骨折的應力遮擋和骨吸收，有利于骨痂的生長。Choi 等[11]認為，降解過程中異物炎性反應是可吸收鋼板的最常見并發(fā)癥，炎性反應容易導致肌腱粘連，影響骨折術(shù)后功能，粘連率可達54.2%。但筆者在該研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后功能優(yōu)良率達到96.3%，而且功能并未因為掌骨骨折部位和分型而有所差異，僅有1 例因肌腱粘連出現(xiàn)功能障礙，這可能與該例患者因炎性疼痛而采用制動動作有關(guān)，可以通過有效的康復治療改善，與可吸收鋼板的降解關(guān)聯(lián)性可能不大，這與Choi 的觀點不同。雖然針對歐美人群的可吸收鋼板研究，報道的炎性反應發(fā)生率較低，但針對國人的研究尚未見報道。筆者發(fā)現(xiàn)掌骨可吸收鋼板固定后的炎性反應發(fā)生率高達85.2%，遠高于Hazan 等報道的2.4%[12]，這可能與國人的人種體質(zhì)差異有關(guān)。這些炎性反應，87.0%的患者癥狀較輕，多為無痛性腫脹或無痛性積液，耐受性好，只有13%的患者炎性反應強烈，所有癥狀經(jīng)抗炎治療后無法自行消失，需要經(jīng)過清創(chuàng)治療，這不但增加了患者的痛苦，也導致需二次手術(shù)取出降解材料，增加二次手術(shù)的費用。所以聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板用于國人，降解過程中的炎性反應發(fā)生率較高，需要值得重視。

正由于聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板在降解過程中極易發(fā)生異物炎性反應，所以臨床上應謹慎使用，使用過程中應掌握好適應證和禁忌證。適應證:掌骨干骨折;局部皮膚軟組織覆蓋充分。禁忌證:嚴重粉碎性骨折;伴有骨缺損;局部皮膚軟組織覆蓋差;過敏體質(zhì);骨質(zhì)疏松癥。

聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板有其自身的特點，所以進行掌骨骨折固定時，有自身的特點。首先，可吸收鋼板目前還無法達到鈦合金鋼板的強度，不能用于強度要求較大的部位，如股骨、脛骨等，否則容易出現(xiàn)鋼板斷裂等并發(fā)癥，用于掌骨骨折時可以輔以外固定。其次，可吸收鋼板材料較軟，擰入螺釘時應注意進行攻絲，防止螺釘滑絲導致固定困難。最后，可吸收鋼板在降解過程中可能產(chǎn)生明顯的炎性反應，導致軟組織激惹，嚴重時產(chǎn)生軟組織破潰甚至感染，選擇骨折部位應為軟組織覆蓋充分的地方，可以盡量減少諸如腫脹、炎性疼痛或破潰感染等軟組織并發(fā)癥。

本研究的不足之處在于樣本量太小，研究結(jié)果可能存在偏倚。而且未與普通鈦合金鋼板比較，無法明確可吸收鋼板治療掌骨骨折是否優(yōu)勢，尚需后期進一步對照研究。

綜上所述，聚三亞甲基碳酸酯可吸收鋼板治療掌骨骨折，雖然生物力學強度可滿足骨折的愈合，但降解過程中的炎性反應發(fā)生率較高，臨床上應用需謹慎。