雙柱固定原則在骨質(zhì)疏松性AO 13C 型骨折的臨床應(yīng)用和療效分析

劉敬鋒 王蕾* 莊澄宇 虞佩 王亞梓

骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，即AO 分型的13C 型骨折，臨床上有較多的治療方法，但由于治療難度較大，不同研究報(bào)道的療效差異也較大。由于骨質(zhì)疏松骨折處的骨量下降，再加上肱骨遠(yuǎn)端骨折塊也往往較小，因此內(nèi)固定對(duì)骨折塊的把持力有限，這對(duì)醫(yī)生而言是一項(xiàng)不小的挑戰(zhàn)。為了評(píng)價(jià)本院骨科治療這類(lèi)患者的療效及肘關(guān)節(jié)功能，筆者回顧性分析了2008 年1 月至2017 年12 月期間手術(shù)治療的54 例骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的資料，手術(shù)使用肘后入路，采用雙柱固定原則復(fù)位骨折，用解剖型鎖定加壓接骨板進(jìn)行固定，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能訓(xùn)練，評(píng)價(jià)術(shù)后肘關(guān)節(jié)的疼痛、穩(wěn)定性及活動(dòng)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年1 月至2017 年12 月期間，在本院手術(shù)的54 例骨質(zhì)疏松性AO13C 型骨折。其中C1 型21 例，C2 型27 例，C3型 6 例;男 21 例，女 33 例; 年齡 52～75 歲，平均（65.4±5.8）歲。隨訪(fǎng)時(shí)間17 ～24 個(gè)月，平均（20.8±2.1）個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

13C 型骨折往往導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估軟組織損傷情況，有助于更好地認(rèn)識(shí)肘關(guān)節(jié)損傷。54 例患者入院后采取局部制動(dòng)，用藥改善軟組織腫脹，待腫脹好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。在術(shù)前消腫的等待期間，可以進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括CT 和MRI 檢查。本組患者術(shù)前等待時(shí)間5 ～10 d，平均（7.9±1.6）d。

1.3 手術(shù)方法

采用肘后正中切口，保護(hù)尺神經(jīng)，行鷹嘴截骨后，翻開(kāi)肱三頭肌腱至肱骨內(nèi)外緣。先進(jìn)行三角形底邊的重建，即復(fù)位和固定髁間骨塊; 再完成三角形兩邊的重建，即復(fù)位固定內(nèi)外側(cè)柱; 最后固定鷹嘴截骨。依據(jù)術(shù)中情況前置或原位安置尺神經(jīng)。傷口常規(guī)留置引流，患肢屈肘90°位加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素、止痛、改善神經(jīng)激惹和消腫治療。拔除引流后，即可在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌和前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后3 d 行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后5 d根據(jù)肘關(guān)節(jié)情況可以開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

1.5 隨訪(fǎng)及功能評(píng)價(jià)

患者定期門(mén)診隨訪(fǎng)，通過(guò)X 光片監(jiān)測(cè)骨折的愈合時(shí)間，每次隨訪(fǎng)時(shí)記錄肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使用Mayo Clinic 肘關(guān)節(jié)評(píng)分[2-3]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

所有患者切口一期愈合。術(shù)后有5 例患者（9.3%）出現(xiàn)前臂尺側(cè)和小指皮膚感覺(jué)減退的尺神經(jīng)癥狀。沒(méi)有患者出現(xiàn)骨化性肌炎。骨折平均愈合時(shí)間（13.5±1.0）周。術(shù)后肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度: 平均伸直為 9.4°±5.6°，平均屈曲為108.1°±7.4°，平均活動(dòng)范圍 99.2°±10.3°。54 例患者的 Mayo Clinic 肘關(guān)節(jié)評(píng)分平均（84.7±8.1）分; 優(yōu)20 例，良29 例，中5 例，差0 例。

典型病例: 患者，女，77 歲。跌倒外傷致左肘腫痛，活動(dòng)受限。急診攝片示左側(cè)AO 13C3 型骨折（見(jiàn)圖1A、B）。急診入院后加壓包扎，消腫治療，術(shù)前完善肘關(guān)節(jié)CT（見(jiàn)圖1C-F）等檢查和充分術(shù)前準(zhǔn)備。入院第8 天腫脹改善進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)105 min。采用肘后鷹嘴截骨入路，尺神經(jīng)游離并前置。暴露骨折后，重建三角形底邊即遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，再重建三角形兩邊即內(nèi)外側(cè)柱。術(shù)后2 d 攝片（見(jiàn)圖1G、H）。術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能外觀，主動(dòng)屈曲110°，主動(dòng)伸直20°，活動(dòng)范圍90°（見(jiàn)圖1I、J）。

圖1 A.術(shù)前肘關(guān)節(jié)正位片;B.術(shù)前肘關(guān)節(jié)側(cè)位片;C、D.術(shù)前CT 平掃;E.術(shù)前CT 三維重建前面觀;F.術(shù)前CT 三維重建后面觀;G.術(shù)后2 d 肘關(guān)節(jié)正位片;H.術(shù)后2 d 肘關(guān)節(jié)側(cè)位片;I.術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)左肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲110°;J.術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)左肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直20°

3 討論

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)[4]，骨質(zhì)疏松性骨折在臨床上越來(lái)越多見(jiàn)。跌倒造成的骨質(zhì)疏松性骨折主要包括胸腰椎骨折、髖部骨折、肱骨近端骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折及相對(duì)少見(jiàn)的肱骨遠(yuǎn)端骨折[5]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折和髖部骨折的治療一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。雖然AO 13C 型骨折只占成人骨折的2%[6]，但在臨床工作中，骨質(zhì)疏松性13C 型骨折的患者并不少[7]。骨質(zhì)疏松性13C 型骨折的特點(diǎn)如下:導(dǎo)致骨折的暴力往往是跌倒時(shí)上肢撐地造成的;骨折處骨量低下，因此骨折塊往往粉碎，復(fù)位困難;內(nèi)固定對(duì)骨塊的把持力不足，骨塊易吸收;擔(dān)心術(shù)后高強(qiáng)度的功能鍛煉可能造成再次骨折，因此易出現(xiàn)功能鍛煉不足而導(dǎo)致一定程度的功能障礙;圍手術(shù)期的制動(dòng)容易造成進(jìn)一步骨量丟失，早期功能操練又擔(dān)心內(nèi)固定松動(dòng);骨質(zhì)疏松性骨折的骨重建和骨愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合;術(shù)后若跌倒易發(fā)生再次骨折。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同的治療方法都會(huì)對(duì)13C 型骨折產(chǎn)生不良的治療效果[8-9]。非手術(shù)治療可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、假關(guān)節(jié)形成[10]。Jupiter 等[11]回顧了相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)20%的患者對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)情況表示失望。筆者認(rèn)為，“雙柱固定原則”是“三角形穩(wěn)定原則”的一部分。三角形的底邊即肱骨小頭和滑車(chē)關(guān)節(jié)面，三角形的兩邊即內(nèi)外側(cè)柱結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖2）[12]。如果在這一區(qū)域發(fā)生骨量低下，而且又伴有骨塊粉碎，那么治療的難度可想而知。

13C 型骨折的切口暴露包括后側(cè)入路、側(cè)方入路（外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路）和前側(cè)入路，而合適的手術(shù)入路選擇和良好暴露是治療成功的第一步[13]。切口暴露后首先要解剖重建三角形的底邊。因此，術(shù)前CT 對(duì)術(shù)者了解骨折形態(tài)和骨折移位方向具有重要意義，往往可以指導(dǎo)手術(shù)方案。術(shù)者可以通過(guò)術(shù)前CT 來(lái)幫助辨認(rèn)移位的骨塊，將其復(fù)位[14-15]。術(shù)者可先用空心釘導(dǎo)針或克氏針將解剖復(fù)位的骨折塊臨時(shí)固定，確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后用空心釘將骨折塊固定。如果發(fā)現(xiàn)髁間粉碎、骨質(zhì)疏松或缺損的話(huà)，推薦使用位置螺釘技術(shù)，不推薦使用加壓技術(shù)。Korner 等[16]認(rèn)為，使用不同類(lèi)型的接骨板都可以重建內(nèi)外側(cè)柱，然而該文獻(xiàn)也指出使用LCP 在垂直平面固定能獲得更出色的初始穩(wěn)定性。Patel 等[17]的研究報(bào)道，選擇解剖鎖定接骨鋼治療骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種有效的方法，術(shù)后功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥較少。本組的研究結(jié)果也證實(shí)了Patel 的觀點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)于13C 型骨折的治療效果意義非凡[18-19]。根據(jù)筆者的研究，術(shù)后早期在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，患者沒(méi)有出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和骨化性肌炎。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，那么術(shù)后需要支具保護(hù)2 周，再進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度鍛煉。對(duì)手術(shù)傷口的圍手術(shù)期處理也非常關(guān)鍵，如果出現(xiàn)切口并發(fā)癥，也將會(huì)推遲患者活動(dòng)度鍛煉的時(shí)間，可能造成患者滿(mǎn)意度下降。

尺神經(jīng)是否前置也是需考慮的問(wèn)題，可根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定和尺神經(jīng)的相對(duì)位置來(lái)判斷是否需要將尺神經(jīng)前置。對(duì)于是否將尺神經(jīng)前置，目前臨床上也沒(méi)有統(tǒng)一。Shearin 等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示，根據(jù)肌電圖評(píng)估，362 例患者術(shù)后共有19.3%的患者出現(xiàn)尺神經(jīng)傳導(dǎo)異常。其中，有15.3%的尺神經(jīng)原位安置患者出現(xiàn)尺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，而尺神經(jīng)前置的患者中尺神經(jīng)傳導(dǎo)異常的發(fā)生率是 23.5%。本組患者術(shù)后有 5 例（9.3%）出現(xiàn)前臂尺側(cè)和小指皮膚感覺(jué)減退的尺神經(jīng)癥狀，但最后都得到恢復(fù)。本組患者尺神經(jīng)癥狀的發(fā)生率并沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道的那么高，筆者認(rèn)為可能的原因有以下3 個(gè)方面:筆者術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)的游離保護(hù)比較重視;術(shù)后常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療;術(shù)后沒(méi)有對(duì)本組的每位患者進(jìn)行常規(guī)肌電圖檢查。這5 例患者的尺神經(jīng)癥狀在術(shù)后半年內(nèi)都明顯好轉(zhuǎn)。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為運(yùn)用雙柱固定原則，使用肱骨遠(yuǎn)端解剖型LCP 治療骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)固定牢靠，可以術(shù)后早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本研究是單中心的非隨機(jī)對(duì)照回顧性研究，因此有其自身的局限性。筆者希望今后能進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探討骨質(zhì)疏松性肱骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案，使我們的觀點(diǎn)更具有說(shuō)服力。