改良尺骨鷹嘴截骨治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

梅海龍 王志烈 王軍海 陳登 周珂 郝欣

肱骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中較常見(jiàn)，約占整個(gè)肱骨骨折的1/3，AO 分型中的C2 型和 C3 型是公認(rèn)的復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折，原因在于手術(shù)治療效果不滿意，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙常見(jiàn)。而功能康復(fù)的前提是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期功能訓(xùn)練，目前AO 推行的經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨被越來(lái)越多的骨科醫(yī)生接受，但也存在骨折不愈合和早期功能訓(xùn)練中張力帶鋼絲斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。2013 年1 月～2016 年3月，本院對(duì)25 例C2 和C3 型復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折患者采用改良尺骨鷹嘴截骨法和雙鋼板固定技術(shù)治療，增大了截骨面的接觸面積，截骨塊利用鋼板固定更牢固，從而避免了截骨術(shù)后不愈合以及張力帶鋼絲斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

本組患者入院后均采用患肢石膏外固定臨時(shí)制動(dòng)及消腫等治療，術(shù)前常規(guī) X 線片和 CT 重建檢查，評(píng)價(jià)骨折的類型、骨折塊的移位情況。手術(shù)采用全麻或臂叢麻醉，患肢軀干側(cè)墊高，傷肢常規(guī)消毒鋪巾，上臂近端上消毒止血帶，置患肢于患者胸前，屈肘位前臂下方墊高即可。手術(shù)采用肘后正中入路，尺骨鷹嘴尖端向上10 cm、向下6 cm 切開(kāi)，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，將深筋膜下向兩側(cè)游離形成的筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開(kāi)，肘管內(nèi)顯露并游離尺神經(jīng)，利用橡皮條標(biāo)記并保護(hù)，部分剝離尺側(cè)腕屈肌和肘肌在尺骨嵴兩側(cè)的止點(diǎn)，顯露肱尺關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)，保護(hù)尺神經(jīng)和尺側(cè)副韌帶，屈肘并向橈側(cè)稍外翻肘關(guān)節(jié)即可暴露尺骨鷹嘴的整個(gè)關(guān)節(jié)面和裸區(qū)，直視下可觀察到尺骨鷹嘴冠突，從尺骨鷹嘴冠突向尺骨嵴做垂線并與尺骨嵴相交，確定垂線的中點(diǎn)，從尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面裸區(qū)的尺側(cè)緣向該中點(diǎn)連線并向遠(yuǎn)端延伸直到與尺骨嵴相交，此為改良的截骨平面，電刀標(biāo)記截骨線，利用1.5 mm 的克氏針從尺骨的尺側(cè)向橈側(cè)打穿，避免牽拉和克氏針損傷尺神經(jīng)，針距間隔0.5 ～1.0 cm，接近關(guān)節(jié)軟骨裸區(qū)處避免穿透損傷軟骨，用薄的骨刀沿截骨線完成截骨，將截骨塊連同肱三頭肌向近端掀起，可充分暴露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和肘關(guān)節(jié)的前方結(jié)構(gòu)，術(shù)中先復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端髁間和內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面骨折塊，利用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，并恢復(fù)滑車的寬度，將臨時(shí)固定的克氏針作為導(dǎo)針，利用空心螺釘橫穿固定肱骨遠(yuǎn)端骨折塊，必要時(shí)利用無(wú)頭加壓螺釘固定髁間骨折塊，將肱骨遠(yuǎn)端骨折C 型轉(zhuǎn)變?yōu)?B 型，再?gòu)?fù)位肱骨遠(yuǎn)端和近端骨折斷端，在不影響內(nèi)外側(cè)鋼板放置的前提下利用克氏針固定內(nèi)外側(cè)柱，在肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)和后外側(cè)利用解剖型鎖定鋼板90°雙平面固定肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，必要時(shí)將先前臨時(shí)固定內(nèi)外側(cè)柱的克氏針拔出后加用空心螺釘，固定更牢固，最后復(fù)位截骨塊并利用鎖定鋼板螺釘固定，其中保證有2 枚螺釘從鷹嘴骨折塊背側(cè)向冠突下固定，尺骨嵴背側(cè)保證有2 枚螺釘在截骨平面內(nèi)，遠(yuǎn)端鎖定可以利用皮下打孔植入，不必廣泛切開(kāi)。完成固定后松止血帶，徹底沖洗傷口并止血，行尺神經(jīng)前置，逐層閉合傷口，創(chuàng)面留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

若術(shù)中固定牢固、骨折塊穩(wěn)定，術(shù)后一般無(wú)需外固定，麻醉消失后即可活動(dòng)關(guān)節(jié)。每天做一次極限全程的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)以及肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。下地活動(dòng)時(shí)可采用三角巾懸吊患肢，術(shù)后6 周根據(jù)復(fù)查結(jié)果開(kāi)始行部分抗阻功能訓(xùn)練。術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)放置引流，引流管術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)拔出，并給予靜脈抗生素、口服鎮(zhèn)痛藥治療，可口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。

2 結(jié)果

本組25 例患者術(shù)后均獲得隨訪，術(shù)后復(fù)查X 線片示骨折對(duì)位對(duì)線均良好，內(nèi)固定物位置滿意。經(jīng)10 ～18 個(gè)月，平均12.5 個(gè)月隨訪，隨訪期末內(nèi)固定取出之前25 例患者骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合以及畸形愈合、異位骨化、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、感染等并發(fā)癥。內(nèi)固定取出術(shù)后未發(fā)生再次骨折。按Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8 例，良13例，中4 例。

典型病例：患者，男，44 歲。高處墜落致左肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，手術(shù)行改良尺骨鷹嘴截骨肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定（見(jiàn)圖1-2）。

圖1 左肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折術(shù)前CT 片

圖2 A、B.術(shù)中截骨圖片和截骨示意圖:截骨示意圖中虛線為尺骨冠突向背側(cè)的垂線，實(shí)線為術(shù)中實(shí)際截骨線;C、D.術(shù)后3 d 復(fù)查X 線片示骨折對(duì)位對(duì)線好;E、F.術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 線片示骨折已愈合

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇和改良尺骨鷹嘴截骨的優(yōu)點(diǎn)

肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路方式較多，需根據(jù)不同的骨折類型選擇不同的手術(shù)入路。傳統(tǒng)的后方入路有肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌舌形瓣入路、肱三頭肌劈開(kāi)入路、肱三頭肌尺骨鷹嘴骨膜下剝離及經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜形截骨[1]等。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，但對(duì)于C2 和 C3 型復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療，目前AO 推薦的尺骨鷹嘴“V”型截骨法已被普遍接受，解決了傳統(tǒng)入路暴露不充分、瘢痕愈合而非骨性愈合、影響伸肘裝置等缺點(diǎn)，術(shù)中將尺骨鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向近端掀起后可以充分暴露肱骨遠(yuǎn)端滑車關(guān)節(jié)面，并且“V”型截骨面位于尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面裸區(qū)，最大限度地避免了對(duì)鷹嘴關(guān)節(jié)面軟骨的損傷。但該方法在臨床應(yīng)用中也存在一些缺點(diǎn):鷹嘴截骨塊相對(duì)較小，接觸面積小，術(shù)后有不愈合的可能;術(shù)中截骨塊利用克氏針張力帶固定，張力帶的強(qiáng)度有限，術(shù)后早期功能訓(xùn)練可導(dǎo)致張力帶的斷裂，影響骨折愈合和早期功能訓(xùn)練;因克氏針沒(méi)有防旋作用，術(shù)后功能訓(xùn)練過(guò)程中可出現(xiàn)克氏針后退，激惹肱三頭肌肌腱止點(diǎn)，從而產(chǎn)生疼痛不適等。筆者對(duì)尺骨鷹嘴截骨法進(jìn)行了改良，利用電鉆克氏針和窄的骨刀即可迅速完成截骨，不需要擺鋸等特殊截骨工具，同時(shí)也避免了高速擺鋸截骨對(duì)骨細(xì)胞的熱損傷及截骨過(guò)程中的骨量丟失，縮短了骨愈合時(shí)間，操作簡(jiǎn)便；關(guān)節(jié)面的截骨部位位于裸區(qū)內(nèi)，保留了“V”型截骨對(duì)軟骨損傷小的優(yōu)點(diǎn)；保存了尺骨鷹嘴解剖復(fù)位標(biāo)志，有利于后續(xù)截骨部位的解剖復(fù)位及內(nèi)固定;同時(shí)截骨塊的接觸面積較“V”型截骨大，有利于截骨面的愈合; 利用鎖定鋼板螺釘固定截骨塊，固定更牢固，不用擔(dān)心術(shù)后早期功能訓(xùn)練導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)斷裂以及肱三頭肌肌腱激惹等并發(fā)癥。本研究對(duì)25 例上述C2 和C3 型復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端均采用這種截骨方法，未出現(xiàn)1 例骨折不愈合，較文獻(xiàn)報(bào)道的肱骨遠(yuǎn)端骨折33%的不愈合率[2]優(yōu)勢(shì)明顯。因?yàn)楣潭ɡ喂蹋g(shù)后早期即可行肘關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，故肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，優(yōu)良率達(dá)84%。

3.2 內(nèi)固定的選擇和固定方法

肘關(guān)節(jié)骨折最易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，因此要求術(shù)中在達(dá)到骨折解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上必須滿足堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，這樣術(shù)后才能早期功能訓(xùn)練，C2 和 C3 型復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折均累及肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，AO 組織[3]推薦雙鋼板90°雙平面固定治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折。目前，雙鋼板固定包括垂直鋼板雙平面固定和平行鋼板雙平面固定，采用哪種方式目前仍存在爭(zhēng)議[4]。本組25 例患者選擇肱骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定板置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，呈90°垂直固定，較平行放置鋼板相比，肱骨外側(cè)嵴剝離少，不會(huì)對(duì)側(cè)副韌帶和伸肌總腱產(chǎn)生影響，所以不用擔(dān)心術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)[5]。對(duì)于髁間滑車關(guān)節(jié)面的骨折塊，如果復(fù)位后固定困難，有時(shí)需利用無(wú)頭空心釘固定，注意空心釘?shù)拈L(zhǎng)度，以剛好穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)又不影響肘關(guān)節(jié)屈伸為準(zhǔn)，另外內(nèi)外側(cè)柱有時(shí)單靠解剖鎖定鋼板固定不牢，可加用內(nèi)外側(cè)柱螺釘交叉固定，類似小兒肱骨髁上骨折的交叉克氏針固定，這樣可以增加固定的牢固程度，術(shù)后早期功能訓(xùn)練，有利于骨折的愈合。

3.3 操作注意事項(xiàng)及應(yīng)用體會(huì)

通過(guò)改良尺骨鷹嘴截骨法和解剖型鎖定鋼板90°雙平面固定治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折，筆者認(rèn)為在實(shí)際操作過(guò)程中還需注意以下要點(diǎn):術(shù)中確定截骨平面時(shí)應(yīng)保護(hù)好尺神經(jīng)，盡量少剝離尺骨嵴兩側(cè)的骨膜，這樣有利于術(shù)后截骨面的愈合。雖然截骨平面經(jīng)過(guò)尺骨鷹嘴裸區(qū)可以將對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨的影響降到最小，但截骨時(shí)應(yīng)先完成尺骨嵴兩側(cè)皮質(zhì)的截骨，由遠(yuǎn)到近最后截裸區(qū)關(guān)節(jié)面部分。肱骨遠(yuǎn)端骨折先復(fù)位肱骨小頭和滑車關(guān)節(jié)面，盡量使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，在手術(shù)過(guò)程中筆者體會(huì)到，只要不是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，一般關(guān)節(jié)面均可以達(dá)到良好的復(fù)位，對(duì)于無(wú)法通過(guò)螺釘橫穿固定的骨折塊可采用無(wú)頭釘固定，螺釘尾埋于關(guān)節(jié)面軟骨下，對(duì)側(cè)以穿透皮質(zhì)為佳。石永新等[6]報(bào)道采用結(jié)構(gòu)植骨治療髁間缺損的肱骨遠(yuǎn)端骨折，筆者認(rèn)為是不得已而為之的辦法，因關(guān)節(jié)面軟骨的缺損，對(duì)后期肘關(guān)節(jié)功能影響大。盡量恢復(fù)滑車的寬度，利用臨時(shí)固定的克氏針為導(dǎo)針，采用1枚或2 枚空心釘橫行固定滑車，這樣空心螺釘起到“門軸”的作用，固定牢固。術(shù)中放置內(nèi)外側(cè)鋼板時(shí)保護(hù)好側(cè)副韌帶止點(diǎn)以及伸肌總腱，避免術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，掌握螺釘長(zhǎng)度，避免螺釘進(jìn)入尺骨鷹嘴窩影響術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)中可根據(jù)骨折的穩(wěn)定情況必要時(shí)加用內(nèi)外側(cè)柱螺釘固定，這樣固定更牢固，提倡術(shù)后早期每天極限全程的屈伸功能訓(xùn)練是獲得肘關(guān)節(jié)良好功能的重中之重。

總之，采用改良尺骨鷹嘴截骨法和解剖型鎖定鋼板90°雙平面固定治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折，操作簡(jiǎn)單，暴露充分，固定牢固，有利于術(shù)后早期功能訓(xùn)練和后期肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但因?yàn)樾g(shù)中需利用鋼板固定尺骨鷹嘴截骨塊，手術(shù)切口相對(duì)較大，并且多一塊內(nèi)固定鋼板的費(fèi)用，后續(xù)有待更多的病例隨訪與傳統(tǒng)“V”型截骨形成對(duì)比研究。